腓骨头上入路联合后内侧入路切开复位锁定钢板内固定治疗合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折

曾昭峰，许少刚，张威

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折为内侧平台的劈裂和塌陷骨折，常合并膝关节脱位[1-2]。合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，膝关节稳定性被严重破坏，且常伴有血管、神经损伤[3-5]。由于软组织损伤严重、膝关节稳定性丢失，合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折存在骨折复位困难或膝关节脱位纠正不足等问题，术后发生膝关节不稳的风险较高。临床上早期主要采用单纯内侧入路治疗此类骨折，但存在后外侧塌陷暴露有限、外侧平台难以完全复位、后外侧塌陷固定不牢靠等问题[6]。近年来，临床上开始采用外侧入路联合内侧入路的方法治疗合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，取得了较好的治疗效果，但仍存在后外侧塌陷固定不足的问题[7]。为了探索更佳的治疗方法，2018年11月至2021年3月，我们采用腓骨头上入路联合后内侧入路切开复位锁定钢板内固定治疗合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者30例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组30例，均为在郑州市骨科医院住院治疗的合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者。男21例，女9例。年龄23～65岁，中位数48岁。左侧6例，右侧24例。均为闭合性骨折。后内侧劈裂骨折20例，前内侧及后内侧劈裂骨折10例；合并前髁间棘撕脱骨折16例；均合并后外侧压缩骨折。致伤原因：高处坠落伤8例，摔伤22例。受伤至手术时间7～10 d，中位数8 d。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1术前准备 入院后所有患者均行下肢动静脉彩超、膝关节X线和CT检查，并行膝关节CT三维重建。1例腘动脉损伤，行大隐静脉移植术，待切口稳定后二期行骨折内固定手术；其余患者均给予常规跟骨牵引、消肿抗凝治疗，待肿胀消退后行骨折内固定手术。

2.1.2手术方法 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位，于膝关节下方垫布垫使膝关节屈曲约30°。患肢上1/3处上止血带，压力约50 kPa。取前外侧腓骨头上入路，远端起自胫骨结节外侧 1 cm，向近端弧形延伸至腓骨头前方1 cm处，并继续向近端延伸至膝关节上方，切口长约15 cm。依次切开皮肤、皮下组织后暴露髂胫束，弧形锐性切开筋膜层，切口经Gerdy结节后方，然后贴骨面向两侧锐性分离；注意保护筋膜和髂胫束的完整性。暴露外侧髁后，打开关节囊，探查半月板是否嵌顿。对于半月板嵌顿者，用缝线向近端牵拉半月板解除嵌顿。暴露胫骨平台外侧关节面，在解除半月板嵌顿后推挤外侧髁复位关节脱位。极度内旋、内翻膝关节，暴露后外侧压缩关节面。取合适长度的外侧胫骨近端解剖锁定钢板置于平台外侧，首先于锁定钢板的远端和近端钻孔并拧入螺钉，锁定钢板后方暂不钻孔。用窄骨刀于胫骨近端解剖锁定钢板腋部开窗，撬起后外侧关节面，极度内旋、内翻膝关节后，直视下复位后外侧关节面。复位后克氏针临时固定，并于近端后方钉孔处钻孔后置入螺钉；注意选用短螺钉以避免影响内侧复位。

将布垫放置于脚踝处使膝关节伸直，外旋下肢，沿胫骨后内侧脊做长度约15 cm的纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露并锐性切开内侧副韧带、鹅足等结构后，沿骨面向两侧剥离，注意确保切口两侧结构的完整性。暴露内侧骨折块，清理骨折端嵌顿的碎骨块。牵引下肢的同时外翻膝关节，于近端骨折块钻入1枚克氏针作为摇杆，在助手于外侧推挤外侧髁的同时，以克氏针辅助复位内侧骨折块；注意确保外侧髁不脱位。内侧髁复位后，选择合适的钢板固定骨折区域。X线透视确认骨折复位良好后，将外侧的螺钉更换为全长螺钉。冲洗切口后，用可吸收缝线将外侧半月板边缘缝合至外侧钢板的定位孔上。于内外两侧放置引流条，逐层缝合切口；注意外侧需严密缝合髂胫束，内侧需严密缝合内侧副韧带和鹅足结构。缝合完成后，弹力绷带加压包扎。

2.1.3术后处理 术后用长腿支具自足趾至大腿根部固定患肢，维持膝关节于屈曲20°。给予常规预防感染和消肿治疗。待单日引流量<30 mL后，拔除引流管。术后第2天，开始行持续被动膝关节屈伸锻炼，膝关节屈曲活动范围0°～20°，每日2次，每次 30 min。术后1周，开始行主动膝关节屈伸锻炼，膝关节屈曲活动范围0°至完全屈曲。术后6周，开始拄拐部分负重行走，待骨折线模糊后开始完全负重行走。

2.2 疗效及安全性评价方法记录手术时间、术中出血量。术后第2天，拍摄膝关节正侧位X线片，测量胫骨平台内翻角和后倾角。随访观察骨折愈合及并发症发生情况。末次随访时，采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分标准[8]评价临床疗效，≥85分为优、70～84分为良、60～69分为可、≤59分为差。

3 结 果

本组30例均顺利完成手术。手术时间(72±10)min，术中出血量(180.0±40.2)mL。所有患者均获随访，随访时间12～24个月，中位数19个月。术后第2天，胫骨平台内翻角7.2°±1.3°、后倾角 86.5°±2.6°。骨折均愈合，愈合时间3～6个月，中位数4个月。末次随访时，HSS膝关节评分(96.6±1.2)分，优16例、良11例、可3例。1例发生术后外侧切口脂肪液化，给予清创处理后切口愈合；1例发生术后切口感染，给予多次清创及抗感染治疗后切口愈合。典型病例图片见图1。

图1 合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折手术前后图片

4 讨 论

研究发现SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折多合并膝关节向前外侧脱位，而膝关节脱位过程会导致后外侧关节面压缩骨折[9]。此类骨折软组损伤严重、膝关节稳定性差，治疗难度大，术后并发症较多[10]。胫骨平台骨折属关节内骨折，手术治疗的目标是纠正下肢力线、解剖复位关节面和恢复膝关节稳定性[11-13]。临床上采用单纯内侧入路治疗合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，难以完全显露和有效固定后外侧压缩骨折，可能导致术后后外侧下方关节面发生再移位，进而诱发创伤性关节炎[14]。对于伴有外侧半月板嵌顿的患者，采用单纯内侧入路则无法完全复位膝关节脱位，影响手术疗效。目前临床上普遍认为，采用切开复位钢板内固定治疗合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折应先取外侧入路以探查外侧半月板是否嵌顿，在解除半月板嵌顿并复位关节脱位后，再取内侧入路进行内侧骨折的复位和固定[15]。对于合并的后外侧压缩骨折，则采用外侧胫骨近端解剖锁定钢板进行固定，利用其近端的排钉为膝关节提供强大的支撑作用[16]。此外，外侧入路可以选择前外侧入路或腓骨头上入路，但鉴于后外侧压缩骨折靠近外髁后方，选择腓骨头上入路更具合理性[17-18]。

采用腓骨头上入路联合后内侧入路切开复位锁定钢板内固定治疗合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，固定牢靠，术后可早期开展功能锻炼，能够避免膝关节僵硬等并发症的发生，较好地恢复膝关节功能。但采用该术式需注意以下问题：①外侧切口长度以可放下最短的胫骨近端解剖锁定钢板为度，无需过长；②外侧切口位置尽量偏后，以便于钢板排钉固定后外侧骨折；③后内侧切口位置尽量偏后，以便于后内侧钢板置入，增强膝关节后侧的支撑作用；④术中显露过程采用锐性剥离，以避免发生软组织撕裂伤，减少术后切口并发症的发生。

本组患者治疗结果表明，采用腓骨头上入路联合后内侧入路切开复位锁定钢板内固定治疗合并膝关节脱位的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，能有效恢复膝关节正常结构，骨折愈合和膝关节功能恢复好，且安全性较高。但本研究纳入样本量较少，且缺少远期疗效评价，所得结论有待进一步证实。