带线锚钉重建喙锁韧带在解剖锁定钢板内固定治疗锁骨远端NeerⅡB型骨折中的应用

张传开，郝亮，陈强，蒋守海，邱东新

(徐州仁慈医院，江苏 徐州 221000)

锁骨远端骨折临床较为常见，其中锁骨远端NeerⅡB型骨折因合并喙锁韧带断裂，骨折端极不稳定，非手术治疗后骨折不愈合的发生率较高[1-3]。锁骨远端NeerⅡB型骨折的内固定方法较多，主要包括喙锁螺钉固定、克氏针张力带固定、锁定钢板固定及锁骨钩钢板固定等，目前临床较为常用的方法是锁定钢板固定及锁骨钩钢板固定[4]。由于锁骨远端NeerⅡB型骨折合并喙锁韧带断裂，单纯采用锁定钢板内固定无法解决韧带断裂带来的问题。目前临床对于锁骨远端NeerⅡB型骨折解剖锁定钢板内固定术中是否需要重建喙锁韧带尚无定论，且相关研究较少。为了探讨带线锚钉重建喙锁韧带在解剖锁定钢板内固定治疗锁骨远端NeerⅡB型骨折中的应用价值，我们开展了本项研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年1月在徐州仁慈医院住院治疗的闭合性锁骨远端NeerⅡB型骨折患者146例。男89例，女57例。年龄30～76岁，中位数54岁。致伤原因：车祸伤83例，摔伤43例，其他伤20例。合并肺损伤21例，颅脑损伤17例，脾损伤4例。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①符合锁骨远端NeerⅡB型骨折的诊断标准[5]；②年龄18～80岁；③采用解剖锁定钢板内固定或解剖锁定钢板内固定联合带线锚钉重建喙锁韧带治疗；④治疗及随访资料完整。

1.3 排除标准①病理性骨折者；②合并血管、神经损伤者；③陈旧性骨折的骨折端已完全愈合者；④合并其他影响肩关节功能的疾病者。

2 方 法

2.1 分组方法按照骨折类型和手术方式分组。新鲜骨折单纯采用解剖锁定钢板内固定治疗者纳入新鲜单纯组，采用解剖锁定钢板内固定联合带线锚钉重建喙锁韧带治疗者纳入新鲜联合组；陈旧性骨折单纯采用解剖锁定钢板内固定治疗者纳入陈旧单纯组，采用解剖锁定钢板内固定联合带线锚钉重建喙锁韧带治疗者纳入陈旧联合组。

2.2 手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧肩部垫高约30°。于锁骨远端横行切开，逐层切开皮肤及皮下组织，分离部分三角肌，显露骨折端及喙突，清理嵌入骨折端的软组织，观察喙锁韧带断裂情况。复位骨折端，并用克氏针临时固定。对于联合带线锚钉重建喙锁韧带治疗者，用克氏针在喙突基底部钻孔，植入带可吸收线的锚钉；于锁骨骨折近端钻一骨道，将锚钉上的1根可吸收线由骨道中穿出，与另1根未穿过骨道的可吸收线打结后固定。根据患者锁骨长度及骨折情况选择合适型号的锁定钢板固定，C形臂X线机透视确定骨折复位及固定情况良好后，常规冲洗术区，逐层缝合切口。

2.3 术后处理方法术后常规进行抗炎镇痛治疗，切口定期换药，患肢悬吊固定4周。术后1 周内避免进行患侧肩关节屈伸运动，1周后适度进行肩关节被动运动；术后1个月开始进行肩关节主动和被动运动，并循序渐进增加活动量。

2.4 疗效评价方法分别在新鲜骨折患者和陈旧性骨折患者中比较单纯组和联合组的骨折愈合时间、Constant-Murley肩关节功能评分[6]，以及末次随访时的喙锁间隙增加率[(患侧喙锁间隙-健侧喙锁间隙)/健侧喙锁间隙×100%]、肩部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分。喙锁间隙即X线片上喙突顶点至锁骨下表面的垂直距离。

2.5 数据统计方法采用SPSS25.0软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、合并伤的组间比较均采用χ2检验，致伤原因的组间比较采用确切概率法，年龄、受伤至手术时间、体质量指数、骨折愈合时间、喙锁间隙增加率、肩部疼痛VAS评分的组间比较及Constant-Murley肩关节功能评分的组间和组内比较均采用t检验，检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果新鲜骨折100例，其中新鲜单纯组54例、新鲜联合组46例；2组患者基线资料比较，组间差异无统计学意义，有可比性(表1)。陈旧性骨折46例，其中陈旧单纯组26例、陈旧联合组20例；2组患者基线资料比较，组间差异无统计学意义，有可比性(表2)。

表1 2组新鲜锁骨远端NeerⅡB型骨折患者的基线资料

表2 2组陈旧性锁骨远端NeerⅡB型骨折患者的基线资料

3.2 疗效评价结果所有患者均获随访，随访时间 6～13个月，中位数9.5个月。2组新鲜骨折患者的骨折愈合时间及末次随访时的肩部疼痛VAS评分、喙锁间隙增加率比较，组间差异均无统计学意义(表3)。2组陈旧性骨折患者末次随访时的肩部疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；陈旧单纯组的骨折愈合时间长于陈旧联合组，末次随访时的喙锁间隙增加率高于陈旧联合组(表4)。新鲜骨折患者中，术前2组患者的Constant-Murley肩关节功能评分比较，差异无统计学意义；末次随访时，2组患者的Constant-Murley肩关节功能评分均较术前增加；但组间差异无统计学意义(表5)。陈旧性骨折患者中：术前2组患者的Constant-Murley肩关节功能评分比较，差异无统计学意义；末次随访时，2组患者的Constant-Murley肩关节功能评分均较术前增加，陈旧单纯组的Constant-Murley肩关节功能评分低于陈旧联合组(表6)。

表3 2组新鲜锁骨远端NeerⅡB型骨折患者的骨折愈合时间和末次随访时的肩部疼痛VAS评分及喙锁间隙增加率

1)视觉模拟量表。

表4 2组陈旧性锁骨远端NeerⅡB型骨折患者的骨折愈合时间和末次随访时的肩部疼痛VAS评分及喙锁间隙增加率

表5 2组新鲜锁骨远端NeerⅡB型骨折患者的Constant-Murley肩关节功能评分

表6 2组陈旧性锁骨远端NeerⅡB型骨折患者的Constant-Murley肩关节功能评分

3.3 典型病例典型病例图片见图1至图4。

图1 新鲜锁骨远端骨折病例1 X线片

图2 新鲜锁骨远端骨折病例2图片

图3 陈旧性锁骨远端骨折病例1 X线片

图4 陈旧性锁骨远端骨折病例2图片

4 讨 论

喙锁韧带断裂是锁骨远端NeerⅡB型骨折的特点之一，喙锁韧带主要由斜方韧带和锥状韧带构成，其中锥状韧带位置相对靠内，主要对抗锁骨向前和向上移位的力量[7-9]。钢板内固定是锁骨远端NeerⅡB型骨折的常用手术方法，但术中操作不当或固定骨折端的锚钉数量不合适，术后容易出现骨折再移位或内固定物松动等并发症[10-13]。

锁骨远端NeerⅡB型骨折是否需要重建喙锁韧带，目前临床尚无统一结论[14-16]。有研究[17-18]发现，可将喙肩韧带进行转移而达到重建喙锁韧带的目的；但是也有研究[19]发现，喙肩韧带的质地较薄，最大抵抗强度较低，将其转移后并不能完全符合正常韧带的应力要求。Laprade等[20-21]研究发现，采用自体半腱肌肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，术后肩关节功能恢复良好；但是术中切取自体肌腱会造成新的创伤，同时会改变取腱部位的生物力学稳定性，而且不适用于合并肩袖损伤的患者，可能造成术后肩关节功能障碍。本研究发现，对于新鲜锁骨远端NeerⅡB型骨折患者，无论术中是否重建喙锁韧带，术后骨折愈合时间和肩关节功能恢复等情况无明显差异，这可能与斜方韧带的短期代偿作用有关。Rieser等[22-24]研究发现，锁骨远端骨折钢板内固定术中采用带线锚钉重建喙锁韧带，可以提高韧带强度，有助于维持骨折端的稳定性。本研究还发现，对于陈旧性锁骨远端NeerⅡB型骨折患者，术中重建喙锁韧带，术后骨折愈合时间短、肩关节功能恢复程度更高；这可能是因为斜方韧带的长期代偿作用有限，而重建的喙锁韧带有助于提高肩关节的稳定性。

有研究[25-26]发现，喙锁间隙与肩关节的稳定性密切相关。本研究发现，术中重建喙锁韧带的陈旧性锁骨远端NeerⅡB型骨折患者，其喙锁间隙增加率低于未重建喙锁韧带者，而其肩关节功能则优于后者，这提示喙锁间隙增加可能会对肩关节功能造成不良影响；但是未重建喙锁韧带者的喙锁间隙增加率增高的原因有待进一步研究。

本研究结果提示，对于新鲜锁骨远端NeerⅡB型骨折，采用解剖锁定钢板内固定治疗时不需要采用带线锚钉重建喙锁韧带；但对于陈旧性锁骨远端NeerⅡB型骨折，采用解剖锁定钢板内固定治疗时采用带线锚钉重建喙锁韧带，可促进骨折愈合、减小喙锁间隙、促进肩关节功能恢复。但本研究的样本量较少，且手术不是由同一组医生完成，研究结果可能存在偏倚，未来还需开展更高质量的临床研究。