商业护理险“长期护理状态”的司法认定探析——顾某诉甲保险公司保险合同纠纷案

叶聪颖 上海市浦东新区人民法院

一、裁判要旨

被保险人长期护理状态的认定是商业护理保险金给付的前提。保险条款对于“长期护理状态”的约定与专业意义不尽相符，当缺乏具体明确的专业认定标准时，应立足于保险条款本身的约定；若被保险人提供的证据基本符合条款的约定，应认定其已尽到初步举证义务，举证责任转移至保险人；保险人未提出反证的，应予赔付。

二、案情概述

2015年8月14日，原告顾某向被告甲保险公司购买“某某财富计划（至尊版）”保险产品，成为该产品的投保人、被保险人。该产品由主险护理保险和附加护理保险（万能型）等组成，生效日期为2015 年8 月15 日。主险护理保险条款（以下简称“条款”）2.3 约定：在本合同有效期内，被保险人因意外伤害导致进入符合本合同约定的长期护理状态，并在观察期结束后仍处于长期护理状态的，保险人将在观察期结束后，给付意外护理保险金。条款7.4对“长期护理状态”的定义作出规定：经相关专科医师（“医师”加粗加黑）明确诊断或其他依法具有鉴定资格的机构明确鉴定被保险人丧失独立完成以下六项日常生活活动中的三项或三项以上活动的能力。（1）步行，是指在室内从房间到房间之间的平地行走；（2）进食，是指在食物已经准备好的情况下，自己进食；（3）更衣，是指穿衣、脱衣、扣紧或解开所穿衣物的能力，包括脱穿吊带、脱戴假肢及其他医疗辅助器具；（4）洗澡，是指沐浴或淋浴（包括自行出入浴缸或冲淋房）或以任何其他方式清洗身体；（5）如厕，是指自行使用厕所和控制大小便，需要时可以通过使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作；（6）移动，是指自床上移动至座椅或轮椅或替代器械上。条款7.5对“观察期”作出规定：被保险人被明确诊断或被明确鉴定符合“长期护理状态”后连续的180天。条款7.20对“医师”的定义作出规定：在医院内行医并拥有处方权及诊断权的、国家认可的具有主任级专业技术资格的医师。

2019 年8 月8 日，原告摔倒后右髋关节肿胀疼痛伴活动受限3.5 小时，遂前往医院住院治疗，主治医生为冯某（副主任医师）。同年8月20日，原告出院，院方提供的《出院小结》指出，病人“右股骨粗隆下骨折”“患处可活动”，并要求其出院后用药及遵医嘱“需要长期护理并康复训练”。2020年3月，原告多次前往医院复查，主治医生均为冯某。2020年11月12日，冯某出具病历：从骨折发生至骨折愈合期间，符合保险合同条款7.4中（1）（3）（4）（5）项。审理中，冯某就前述诊断出庭作证。

原告顾某诉称，其摔倒导致大腿骨折后无法正常行走，亦无法完成更衣、洗澡、如厕等生活活动；在提供的医生诊断、报告等材料中，已明确指出其需要长期护理，被告拒赔无理，要求被告赔付长期护理保险金。

被告甲保险公司辩称，原告不符合合同约定的长期护理状态，其伤情在恢复期内并不影响其完成更衣、洗澡、如厕等日常生活活动；原告的骨折在身体机能上不是永久性损伤，长期护理状态对应的应是持续性和永久性损伤；《出院小结》中的“需要长期护理并康复训练”等文字是医嘱，而非对疾病和身体状态的诊断；冯某并非“主任级”医师，其诊断不属于合同约定的有效诊断，而且医生出庭作证的观点属于主观臆测，法院应委托鉴定机构进行鉴定。

（一）争议焦点

本案的争议焦点为：原告是否符合主险约定的“长期护理状态”。原告认为，其经主治医生诊断，符合主险条款约定的“长期护理状态”；被告则认为，主治医生系“副主任医师”，不属于合同约定的主任医师，其诊断属于主观臆测，不能作为保险事故的认定依据，应委托鉴定机构进行鉴定。

涉案主险条款约定，相应诊断应由“主任级专业技术资格的医师”作出。就该表述的理解，被告认为，仅指“主任医师”；原告认为，“主任级”应指“主任级别”，主任医师和副主任医师都是主任级别医师。冯某也认为，其已系高级专业技术职务，在医院里，主任、副主任医师应该都属于“主任级别”。

法院经审理认为，双方对条款表述的理解各有道理，因条款系保险人提供的格式条款，对条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释，故采信原告的解释。原告提供专业医生的诊断，符合合同约定的形式，被告对该诊断未能提供反证，对其鉴定申请不予准许，最终认定原告符合主险约定的“长期护理状态”，被告应依约赔付主险及附加险项下的长期护理保险金。

一审后，被告提起上诉。二审法院经审理后判决驳回上诉，维持判决。

（二）案例评析

本案系当事人对商业护理保险中“长期护理状态”的认定产生分歧而引发的纠纷。为积极应对人口老龄化，国家提出“稳步建立长期护理保险制度”，鼓励商业保险进入长期护理保险领域，于是商业护理保险应运而生。但我国商业护理保险发展较慢，总体规模至今仍然较小，而且护理状态的评价制度尚未与保险机制有效衔接，导致与长期护理状态相关的关键条款设置不够完善、缺乏可操作性。本案在审理过程中，立足于保险条款约定本身，合理分配举证责任，在维护被保险人之利益的同时，明确指出相关条款的缺陷，以期促进商业长期护理保险的完善，助力应对人口老龄化。

三、长期护理状态的评价标准

长期护理状态是指个体由于意外、疾病或衰弱导致身体或精神受损，并且在一个相对较长的时期里，处于需要他人在医疗、日常生活或社会活动中给予广泛帮助的状态（荆涛、阎波、万里虹，2005）。该状态的长期性要求被保险人至少满足通常在60 天以上需要他人照顾的情形，但不要求被保险人的状态或造成的损伤是永久性的。长期护理保险，即为被保险人进入长期护理状态时，可以获得生活照料和医疗护理方面的服务或经济补偿的健康保险。长期护理状态的认定，是给付保险金或提供服务的前提条件。

我国长期护理保险分为政府主导的基本社会保险和商业护理保险，目前这两类保险均未形成统一权威的长期护理状态的评价标准。

作为基本社会保险的长期护理保险，目前在我国尚处于试点阶段，大部分试点城市选用《日常生活活动能力评定量表》作为长期失能的评估工具。该表将日常生活活动能力细化为若干项，每一项进一步细分具体情形，并对应不同得分，最终计算出分值所对应的不同等级。上海出台的《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》则单独制定上海市老年照护统一需求评估标准，评估等级由自理能力和疾病轻重两个维度的得分值决定，两个维度进一步细化若干分项，每一分项再设定相应权重，最终亦可计算出分值，划分等级。另外，公安部制定的《人身损害护理依赖程度评定》（以下简称《评定》）亦采取与上述《日常生活活动能力评定量表》基本类似的评定标准。

我国目前在售的商业护理保险大部分仅选用基本日常生活活动能力评定的六项能力（步行、进食、更衣、洗澡、如厕、移动）作为评定标准。本案保险产品即参照该标准，但保险条款仅对六项日常生活活动能力作了释义，未进一步细化评价细则，更无量化标准。如“如厕”，《评定》将其细分为三项：其一，条款4.1.1.8，“小便始末，到规定地方，解系裤带，完成排尿”；其二，条款4.1.1.9，“大便始末，到规定地方，解系裤带，完成排便”；其三，条款4.1.1.10，“用厕，包括蹲（坐）起，拭净，冲洗（倒掉），整理衣裤”。《评定》进而又将“小便始末、大便始末”再分别区分“自主完成、长期需他人看护或扶助、长期在床上大便或长期依靠他人接触身体的帮助才能完成”三类情况；关于“用厕”的四小项目中，又区分“全部完成、仅完成3 项以下、完全依靠他人完成”等三类情况；各类情况又分别对应10、5、0 分。而本案中所涉及之保险条款仅将生活自理能力表述为“是指自行使用厕所和控制大小便，需要时可以通过使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作”，如此“简单粗暴”的约定导致在认定“长期护理状态”时缺乏相对客观明确的标准，只能按照对条款的通常理解进行“简单粗暴”的判断，此亦成为双方当事人的争议焦点。

四、商业护理险“长期护理状态”的认定方式

涉案保险合同约定，保险人被明确诊断或明确鉴定符合“长期护理状态”后连续90天或180 天仍处于长期护理状态的，为给付护理保险金的条件；并明确，申请护理保险金，需提供医院或保险人认可的其他医疗机构的专科医师出具的护理状态的诊断证明，或司法鉴定机构出具的护理状态的鉴定结果。据此，保险合同认可的方式包括专科医师诊断和司法鉴定。

（一）专科医师诊断

保险条款对医师身份作了限制，其中主险要求医师为“具有主任级专业技术资格的医师”。原告提供其主治医生的诊断病历，并认为“主任级”应指“主任级别”，主任医师和副主任医师都是主任级别医师，其主治医生即副主任医师属于主任级别；被告则认为，“主任级”仅指“主任医师”，副主任医师显然不符合约定。“专科医师”系医学专业术语，因保险条款系保险人拟定，属格式条款，其对非保险术语所作的解释应具有确定性，如有歧义且产生了两种以上的合理解释，则应适用疑义利益解释原则，作出对被保险人有利的解释，本案即采信原告之解释。

（二）司法鉴定

在审判实践中，关于此类专业状态的认定，通常采取司法鉴定方式。一方面，医师诊断通常1 名医生即可决定，司法鉴定则通常要求2 名甚至2 名以上的鉴定人员，鉴定程序规则似乎对结论的准确公正性更有保障。如有的长期护理保险条款约定，“若本合同任何一方对长期护理状态的诊断结果有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”。另一方面，医生等专业人员作为个人，通常仅同意就医疗诊断本身出具病历，而不便作出与保险条款相关的评价。因此，保险人提出鉴定申请，被保险人一般也不具备阻却鉴定的条件，法院通常启动鉴定程序，由专业机构作出结论。

本案中，保险条款关于“长期护理状态”的约定缺乏细化标准，鉴定机构无法依据条款本身开展鉴定。此时，如双方当事人能够协商确定新的标准，则鉴定可继续进行。如在（2017）沪0115 民初35021 号案件中（与本案系同一保单、相同当事人），鉴定机构认为，保险条款未约定鉴定标准，无法仅根据保险条款中“长期护理状态”的定义进行鉴定。后双方协商，因《评定》中“大部分护理依赖”与保险条款较为相近，故以其为标准，继续鉴定。但最终认定原告未达到相应护理依赖程度，对原告不利，故在本案中，原告拒绝再与被告协商选择鉴定标准。

五、长期护理状态的举证责任分配

本案涉及的保险合同关于“长期护理状态”认定，共认可两种方式，即专科医师诊断和司法鉴定。原告已提供专科医师诊断证明，被告则要求启动司法鉴定程序，此时需结合双方的举证责任进行分析。

《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”该条所规定的索赔方的举证责任不是一种绝对的举证责任，必须界定于“所能提供”的范围内；被保险人作为普通民众，仅需承担与其举证能力相适应的证明责任。

本案中，因保险条款关于“长期护理状态”的约定缺乏具体明确的认定标准，与专业术语的认定标准不尽一致，笔者认为，此种情况下，医生仅需依据条款本身进行判断。原告自事故发生后一直由该医生治疗，医生经过多次、连贯的检验检查后作出诊断，并出庭接受询问，确认根据保险条款的释义，原告无法独立完成步行、更衣、洗澡、如厕四项日常活动，同时对每一项活动基本能够作出具体合理的解释，可予认定原告已尽到初步举证责任。

此时，被告保险公司对索赔请求权进行抗辩，则相应的举证责任转移至保险公司。就被告提出的鉴定请求，根据《民事诉讼法》第七十九条规定，一方当事人申请鉴定，另一方当事人不同意鉴定，导致协商不成的，仍然可以由法院指定有资质的鉴定机构对相关专门性问题进行鉴定。本案是否需要启动鉴定程序，需要综合考虑。根据《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第一条规定，通过法庭调查、勘验等方法可以查明的事实，人民法院不予委托鉴定。本案中，委托鉴定并非保险合同约定的认定“长期护理状态”的唯一途径。既然原告已经提供基本符合约定的诊断，初步证明其符合“长期护理状态”，在被告未能提供证据证明医师诊断存在错误的情形下，原告有权拒绝鉴定。因此，被告的司法鉴定请求不符合必要性要求。退一步讲，即使法院委托鉴定，如前所述，双方就鉴定标准无法达成一致，鉴定程序难以启动，且其原因系被告提供的格式条款有所欠缺，不可归责于原告，仍应由被告承担无法鉴定的不利后果。