基于“络病-微循环相关性”探讨针刺治疗膝骨关节炎

盛泽伟，王树东，董宝强

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳110847)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一类由关节软骨退行性变化所导致的膝慢性炎症，表现为滑膜炎，软骨磨损和破坏，膝关节周围有骨赘形成，导致膝关节肿胀、麻木、疼痛、屈伸受限，并逐渐导致膝关节出现畸形，甚至有致残风险[1]。虽然，KOA关节变形程度和致残率均小于风湿、类风湿性关节炎，但是KOA发病率却远高于上述两种疾病。同时，随着我国老龄人口数的不断增加，KOA已经成为影响老年人生活最大的骨关节疾病。我国KOA发病率已达8%，老年人则高达30%，且年龄与发病率呈正相关性[2]。有研究显示，KOA的发病与年龄增长、肥胖、饮食、外伤、慢性劳损等因素有关[3]。西医多采用非甾体类抗炎药、软骨保护剂为主的药物治疗，针对症状严重者可使用关节腔内注射法，而对于关节畸形严重，活动受限，影响正常生活，且适合手术者，则多采用关节置换术等进行治疗。针灸疗法治疗骨关节疾病具有独特优势，其调经通络、镇痛、活血行气等作用在临床实践中均发挥积极效应。针灸与常规西医疗法相比，在短期疗效方面相近，而从减缓病程进展、不良反应等长期效应来看针灸治疗更好[4]。针灸与络病均以经络学说为理论基础，“络病学说”是中医学体系中的重要理论，《黄帝内经》中首次记载了“络脉”和“络病”的概念及关系，为后世“络病理论”奠定了基石。《金匮要略》中张仲景首创虫类药治疗络病方法，清代名医叶天士提出“久病入络”“久痛入络”的观念，推动了中医络病学发展[5]。现代中医研究显示，微循环与络脉无论是在走行结构还是生理功能、病理改变上均有密切联系。因此，本文从“络病”角度，将络病理论、微循环、针灸治疗KOA机制相结合，为KOA治疗提供思路。

1 膝骨关节炎与痹症

KOA属中医“骨痹”范畴。《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《张氏医通》《类证治裁》均提到“骨痹，即寒痹、痛痹也。”KOA外因，骨痹皆因寒湿之邪痹阻经脉，气血凝滞不通，经脉痹阻不利，关节疼痛麻木，屈伸受阻。《中藏经》:“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”提出骨痹是由于先天禀赋不足，后天内伤虚耗，或年老肾气亏虚，导致肾精亏损；肝肾同源，肾精不足则不能濡养肝血，肝主筋，而筋主束骨利机关，肾精亏少，肝血肝阴不足导致筋骨失养，肢节疼痛，是为内因。总体来说，“骨痹”病机属本虚标实，内因在于肝肾不足，筋骨痿软不用，外因在于外感风寒湿邪，筋脉痹阻不通。患者因年老体弱，肝肾亏虚，又复感风寒湿邪，致使邪气痹阻于膝关节内，引起膝关节疼痛和屈伸不利，正如孙思邈在《备急千金药方》中所述：“以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”

2 络病与痹症

络病是指因某种病理因素或病理产物造成络脉中气血运行不畅，津液输布失常，络脉痰瘀阻滞,所致的一系列病症。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”说明络脉是经脉中支横别出，逐层细分，纵横交错，广泛分布于脏腑组织间的网络系统，是维持人体生命活动与机体内环境平衡的重要网络结构。吴以岭教授提出“三维立体网络系统”，明确了络脉是经脉的分支，如植物根须样逐层分化，依其形状、大小、分布深浅又分成了别络、孙络、浮络等[6]。同时，《灵枢·脉度》论述了气的运行与络脉有关，“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”说明气推动血液运行于络脉之中，为四肢百骸提供营养，保证局部肢体运动功能，并防止外邪入侵。《灵枢·百病始生》亦云：“津液涩于络中，渗于络外，著而不去，而成癥积。”《灵枢·阴阳二十五人》：“其结络者，脉结血不和。”指出了络病的发生与络脉内津液气血运行不畅有关，当络脉内气血津液运行受阻，四肢百骸失于濡养，不但功能失用，且更易遭受外邪入侵，导致络脉内气血运行受到影响，加重络病的严重程度，形成恶性循环。《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络，在络之时，痛于肌肉”明确提出，络病的发生与正虚邪侵有关，正气亏虚，无力御邪，更无力驱邪外出，邪留滞于肢体经络之中，导致络脉内气血运行受阻，引发络病。依据上文中所述络病的双重病机，二者是相互统一、相互影响的关系，正气虚弱，邪气易侵又无力推动津血流动，气血津液受阻导致络病。气血津液运行阻滞，四肢百骸、五脏六腑得不到濡养，进一步消耗正气，使得邪气更易侵袭。

《医级·杂病》曾云：“痹非三气，患在痰瘀。”《素问·痹论》亦云: “痹在于脉则血凝而不流。”王清任也提出了“瘀血致痹”。以上观点论述的痹症病机，无论是“痰”还是“瘀”，揭示的病理本质均是气血津液运行不利，不通则痛，而造成气血津液运行不畅的重要原因即是正虚邪侵。如果从邪气性质分析，导致痹症的主要邪气是“风”“寒”“湿”。“风”为阳邪，其性轻扬开泄，为百病之所长，风邪侵袭，致使肌肤腠理大开，并易夹杂其他邪气，但如若正气充沛，腠理致密，则风邪不易侵袭；“寒”为六淫之阴邪，其性收引凝滞，随风邪侵入人体后，引起气滞血瘀，筋脉挛急，络脉阻闭；“湿”性黏滞重浊，阻碍气机，导致津液输布失常，气滞痰凝滞于络脉，并且湿邪重浊之性，又会导致痹病缠绵难愈，延长病程。“正虚”即是诱发痹症的基础，“邪侵”即是痹症发生发展的条件，正气亏虚，腠理不密，风邪促使汗孔大开，夹杂寒湿乘虚而入，经络气血津液运行不畅。由此可见，痹症与络病之间的病机病理因素极其相似，若正气充足，络脉气血充盈，运行通畅，邪气难侵，筋强骨壮，难以为痹；若正虚络空，气血津液滞涩，邪气易侵，筋痿骨弱，发为骨痹。二者的区别在于引发络病的病理因素是六淫，痹症的病理因素主要是风、寒、湿三淫，其热邪也是由于寒湿之邪入里化热所致，但二者正虚邪侵的病变基础是相同的，邪气侵犯导致络脉气血津液运行不畅的病理变化是相同的，所以络病与痹症的发生密切相关。

络脉不通是痹症发生的病理关键。正气亏虚是络病致痹的内在原因，外邪入络是络病致痹的外在条件[7]。正如叶天士所述“初为气结在经，久则血伤入络”“病久、痛久则入血络”的“久病入络”和“久痛入络”的久病、久瘀、久痛入络则为顽痹的学术思想。“久病”正气亏虚，是络病致痹的内在原因；“久瘀”不仅代表血瘀，更是描述络脉内气血津液运行失常的状态，即络脉不通，这是络病致痹的病理关键；“久痛”是风寒湿侵袭日久，络脉气血津液凝滞，不通则痛。

综上所述，络病导致痹病是有其内在必然性，素体正气亏虚,肝肾不足，络脉空虚，又因外感风寒湿邪侵袭肌肤腠理，邪气流注络脉，致使络脉内气血津液运行失常，气滞血停则为瘀，气滞津聚则为痰，痰瘀痹阻，不通则痛，发为痹症。

3 微循环与络病理论

随着现代医学的进一步发展，中医络病研究进一步深入，多项研究指出络病理论与微循环有着极为密切的关系。微循环是指微动脉与微静脉之间微血管中的血液循环，是血液与组织细胞进行物质交换的场所，直接参与组织与细胞的物质交换、能量供给、信息传递,是循环系统最微小的部分，也是组织器官完成物质交换的最基本单位[8]。微循环是由微静脉、微动脉、毛细血管组成的网状构造，对于其走行，并无明显规律，或浅或深的分布于肌肤腠理、组织器官之中，为组织提供营养，运输其代谢产物。张介宾曾云：“经脉直行深状，故裹而难见，经脉支横而浅，故在表而易见，络之别者为孙，孙者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍体细脉，即皆肤腠之孙络也。”现代医学将血管分为大血管、中血管、小血管、微血管，可见络脉与血管在结构上存在一定关联。

《灵枢·小针解》曾曰：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”《素问·气穴》云:“孙络三百六十五穴会……以通荣卫。”说明了微血管进行物质交换的生理功能，这与中医认识的络脉能濡养四肢百骸，营卫与络脉互相转化，互渗津血的功能高度一致。《灵枢·营卫生会》中说:“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会。阴阳相贯,如环无端。”这与现代医学所述的“循环”极其相似，“循环”所描述的不单单是结构，也是功能。“循”是功能，“环”是结构，从功能上看，络脉内的气血津液循行至四肢百骸，五脏六腑为其提供濡养，保证其功能正常，现代医学中血液在微血管内流动，为组织提供营养物质并排出代谢废物；从形态上看，微血管与古籍中所述一致，首尾相连，“阴阳相贯，如环无端”。综上所述，无论是走行和形态结构还是生理功能方面，古代医家对于络脉的认识与现代医学中的微血管概念高度一致。

病理学方面，微循环功能障碍的病理表现多为组织瘀血、水肿、坏死等，这与络病“痰瘀”致病相关。组织的水肿、瘀血、坏死即是微循环功能障碍，微血管内血液流动减少，导致组织失去营养供应，大量细胞凋亡，引起组织功能异常并出现坏死。同时，微循环功能障碍，组织细胞代谢产物无法排出，组织水肿，与络病“痰瘀”气血津液运行不畅，无法濡养脏腑、四肢，导致功能异常相一致。《灵枢·痈疽》所云：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复返，故痈疽。”《素问·痹论》云：“不痛不仁者，痛久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不能通。”微循环障碍与络病在病理变化、病理表现方面具有极高相似性。王宣等[9]发现肺间质纤维化与肺部微循环密切相关，肺络损伤的病症变化与肺间质纤维化的病变过程密切相关。刘一飞等[10]提出络病理论对于股骨头坏死的病理机制与微循环功能障碍高度相关。

综上所述，微循环理论与络病学说在结构分布走行，生理功能、病理变化方面均有着密切关联。人体微循环系统是否确系中医的络脉系统还有待商榷，但二者的相似性为中医相关研究和临床治疗提供了思路和方法。

4 膝骨关节炎的发病机制与微循环障碍

KOA的发病机制、病理因素、病理改变众说纷纭，而微循环功能障碍可能是膝关节软骨退行性变的重要因素，且较大程度地影响KOA发展与转归[11]。微循环功能障碍造成KOA的主要因素在于微血管有效灌注量降低，不能为软骨、滑膜以及周围组织提供营养，引起软骨、滑膜细胞凋亡，出现关节软骨退行性变，导致KOA的发生。有研究者发现KOA患者膝关节局部微血管出现狭窄、斑块，使得膝关节血流有效灌注量减小，膝关节周围组织处于缺氧状态[12]。另有研究者发现，骨关节炎患者的全血黏度、血浆黏度表现为升高状态，出现微血管狭窄、斑块形成等[13]。同时，随着炎性物质的吸收和周围组织粘连，膝关节骨赘生成，滑膜变厚，加重了微循环障碍，刺激局部造血功能，使局部微血管内红细胞代偿性增加，血流速度降低，膝关节局部有效血流灌注量减少。同时，有研究者使用中药对KOA大鼠模型进行治疗，发现大鼠膝关节局部血液流变学指标在治疗后出现下调，微循环系统得到改善，骨内压降低，炎性物质代谢加快，炎症对滑膜、软骨的破坏降低，且关节软骨得到一定程度的修复[14-15]。这些研究证明，微循环功能障碍、血流灌注量的异常改变确实是KOA发病的重要机制之一。改善膝关节周围微循环状态，调整血液流变学异常，可缓解KOA症状，减轻软骨破坏,保护膝关节软骨。

《灵枢·本藏》曾云：“经络者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络是运行气血的通道，能够濡养筋骨，滑利关节，这与微循环的生理功能极为相似，同时络病致痹的病机在于络脉虚损，外感风寒湿邪，因气滞血瘀痰凝致使筋骨失于濡养，这与微循环障碍导致膝关节局部缺血缺氧的病理机制极为相似。

综上所述，微循环功能异常与KOA发病机制、病理变化、预后转归均密不可分。络脉与微血管的生理功能有着密切联系，络病致痹的病机与微循环障碍导致KOA的发病机制极为相似，因此改善微循环功能状态对KOA的治疗具有积极意义。

5 膝关节局部微循环改善与针灸治疗KOA的作用机制

针灸疗法是中医学的重要组成部分，与中医临床密不可分。针灸疗法具有舒筋通络，调和阴阳，扶正祛邪，缓急止痛的功效。正如《灵枢·九针十二原》云：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。”针刺治疗KOA，能够疏通膝关节局部经络，促进气血运行，改善膝关节周围微循环功能障碍，缓解疼痛。目前相关研究已经证实，经针刺治疗后KOA患者膝关节局部微血管内血流量和流速加快，有效血流灌注量增加，可以改善微循环淤滞[16-17]。以上研究证明，针刺疗法可能是通过加快关节内外微血管的血流速度，促进炎性产物排出，减少代谢产物堆积，改变膝关节局部组织微血管中红细胞代偿性增加，降低局部血管内红细胞聚集，促进组织修复，减少炎症反应，使局部组织得到有效供氧。除针刺改善膝关节局部微循环障碍的相关研究外，经络腧穴与微循环状态的研究更加深入。多项研究表明，病理状态下，膝关节局部腧穴的血流灌注量明显增加，说明与膝关节周围非经络走行部位相比，腧穴具有特殊的微循环特征，不但反映了组织局部的病理情况，更决定了针灸治疗的有效性[18-19]。腧穴是人体脏腑气血输注出入的特殊部位，所以针刺腧穴后，经络之气被有效激发，更高效的推动血液津液运行，减少了“痰”“瘀”这两种病理产物所产生的影响，缓解因“不通”带来的疼痛，并使津血能够更好的濡养膝关节。可见，针刺对KOA疗效不仅仅是单纯的物理刺激，而且与腧穴、经络对KOA发生发展具有特异调节作用。针灸疗法对于局部组织微循环调节作用已得到证实，但哪种生物学机制完成这一调节作用尚无完备的研究结果。有学者认为针灸是通过调节NO、ET-1及内皮生长因子释放，改善血管收缩异常等达到治疗目的[20-21]。另有研究者提出，针刺可以使局部组织细胞释放大量优质线粒体，加速局部组织代谢、微血管血流量，促进微循环活动[22]。目前，针灸对微循环调节作用的具体生物学机制仍不明确，有待进一步研究。

综上所述，针刺疗法通过改善膝关节局部微循环障碍，调整血流灌注量，这与“络以通为用”“络病需治血”的观点贴合，而络病与微循环障碍的相似性，也证明了针灸治疗骨痹是通过减少络脉中“痰”“瘀”的病理产物完成。针刺疗法能够补正填虚，改变络脉“正虚”，达到标本兼治的效果。笔者认为，络脉病变与骨痹发生密切相关，治疗KOA时应改变重经轻络思想，加强络病对骨痹发生发展的认识，针刺与刺络放血相结合、局部取穴与络穴相配伍等均是很好的尝试。

6 小 结

针灸是针法和灸法的总称。针法是指在中医理论的指导下把针具(通常指毫针)按照一定的角度刺入患者体内，运用捻转与提插等针刺手法来对人体特定部位进行刺激从而达到治疗疾病的目的[23-26]。《素问·病能论》：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之而皆已。”《医学入门》里说：“药之不及，针之不到，必须灸之。”灸法是以预制的灸炷或灸草在体表一定的穴位上烧灼、熏熨，利用热刺激预防和治疗疾病。通常以艾草最为常用，故而称为艾灸，另有隔药灸、柳条灸、灯芯灸、桑枝灸等。针灸疗法以经络学说为理论指导，与络病理论“同宗同源”。现代医学表明，针刺疗法可以调节膝关节局部微循环系统，促进微血管扩张，增加通透性、血流量，促进炎症介质排出，改善局部组织缺血缺氧状态[27-29]。KOA属于“痹症”范畴，而痹症的发生与络瘀痰阻，气血不通有关。络脉在生理结构、病理表现方面均与微循环系统障碍相关，而针刺疗法能够改善膝关节局部微循环障碍，这是针刺治疗KOA的作用机制。本文的不足之处在于针灸改善膝关节局部微循环功能的具体生物学机制尚未明确，仅是推测，而且络脉是否确系现代医学中的微血管系统有待进一步研究。