李彦民治疗膝骨关节炎经验撷萃

2023-01-25赵文勇雷雨欣孙智平袁普卫李智斌仇永锋李彦民

陕西中医 2022年12期

赵文勇，雷雨欣，孙智平，袁普卫，2，李智斌，杨锋,2,仇永锋，赵静，李彦民

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712021；2.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046;3.西安市中医医院，陕西西安 710021)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是以膝关节软骨弥漫性退化，纤维样变以及骨质增生为主要特征的一种慢性骨关节疾病[1-2]。临床主要表现为膝关节的疼痛、肿胀、关节僵硬、功能障碍等，可导致关节畸形，甚至残疾[3-4]。KOA发病机制复杂，可能与体质、性别、遗传、关节过度活动、损伤等因素相关[5]。李彦民是全国第四、五批中医药专家，学术经验继承工作指导老师。在运用中医药辨证施治KOA方面，临床经验丰富，形成了独特的学术思想。

1 KOA病因病机

《素问·逆调论篇》：“肾者水也，而生于骨，肾气不生，则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹。”强调了骨是痹之病位所在，病机特点为本虚标实，肾之精气亏虚，致筋脉失其濡养而不固，或因为劳倦太过，损耗机体正气，从而感受外邪发病。李彦民结合长期临床实践，认为KOA病因病机复杂，多因年老体衰，肝脾肾不足，外感寒湿邪气或跌扑损伤，痹久痰湿内生，以致痰湿血瘀痹阻筋络，其病机以肝脾肾亏虚为本，痰壅血瘀为标，本虚标实，虚实夹杂。肾者藏精，主骨生髓，肾精足则骨髓充，骨骼得以滋养，筋骨坚强；反之，骨骼失养，不能束骨利关节，发为膝痹。肝主筋，膝为筋之府，肝血不能濡养筋脉，则筋不能动。肝肾同源，精血互生。脾者气血生化之源，主肌肉四肢。肾为先天之本，肝为罢极之本，脾为后天之本，本病与肝、脾、肾关系密切。肝血旺则疏泄正常，筋得血润则强劲有力；脾气盛则生化有源，疏布有序，肌得血养则肢体强健。随着人体脏腑机能衰老，肝、肾、脾功能减退，导致精、气、血亏虚，髓空精少，筋肉失养，不荣则痛，废痿不用则骨无依附不能动，发为本病[6-8]。正如《证治准绳》所云：“(膝痛)有风，有寒，有闪挫，有瘀血，有痰积，皆实也，肾虚其本也。”外感风寒湿邪，津瘀结痰，血行壅滞，痰瘀互结，痹阻络脉，气血不通，络脉郁滞，不通而痛，故见关节疼痛、畸形、活动不利。肝脾肾亏虚，使气血津液生成运输异常，产生瘀血、痰湿，痹阻筋络关节[9]。《医林改错》所云：“元气既虚，必不能布于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾为生痰之根，脾为生痰之源，肝失疏泄则水液输布不畅，聚湿生痰。关节不通则痛，发为本病。肝脾肾亏虚为始动病因，痰湿血瘀是肝脾肾不足的病理产物，即所谓“痰壅血瘀为标”[10-11]。

2 肝脾肾三脏同补为本，痹痿痰瘀共治为标

辨证论治是中医临床诊疗特色，治病求本是辨证论治的基本原则[12]。李彦民认为本病以肝脾肾亏虚为本，外感邪气、痰壅血瘀为标，本虚标实，或虚实夹杂，治疗应依主症病性、病势，辨清虚实，基本治则为补虚祛邪，标本兼顾。虚证乃肝脾肾亏虚，临床多表现关节隐痛，动作迟缓，腰膝痿软无力，舌淡红苔薄，脉细无力等症。治宜补益肝脾肾，调养气血，使脏腑气血调和，强筋壮骨，常以膝乌汤加鹿角胶、熟地、淫羊藿、肉苁蓉、当归、白术、薏苡仁、黄芪等。王好古认为“以除虚痿废而言，补阴和阳，诚不可少”，因此辅以熟地、淫羊藿、肉苁蓉等与原方合用，恰有补肝肾，强腰膝，健筋骨之效；白术、薏苡仁健脾祛湿；补气要药黄芪助当归生血补血，使气血充盈，筋骨得养，痹痛自除。实证为风寒湿邪侵袭，跌扑损伤，导致气血津液运行输布障碍，产生痰湿瘀血等病理产物，痹阻络脉，肢体关节刺痛，痛处固定不移，或关节重痛，活动不利。伴见面色晦暗，舌紫黯苔滑腻，脉弦，治宜化痰祛瘀通络，通络蠲痹，兼除寒湿[13]，常配伍桃仁、红花、当归、薏苡仁、茯苓、威灵仙、独活、秦艽、川芎、半夏等。桃仁、红花、威灵仙、独活为李彦民善用对药，桃仁、红花活血功强，行瘀散结；威灵仙行十二经，善除游走性疼痛，独活有祛风胜湿，散寒止痛，二者合用，祛风湿，通络止痛之效齐佳。

3 临床诊疗特色

3.1 取象比类，以藤入络中医认为“枝药走枝，络药入络，节药通节”，正如《本草便读》所云：“凡藤蔓之属，皆可通络宣风”[14]。邪气壅盛，脉络阻滞，不通则痛，此时调理应以草木类药物，藤药形似络而蔓延交错，质坚韧，其性攀延，舒展，故取象比类，巧用其形，祛风湿，舒筋络，引药直达病所，李彦民常用鸡血藤、海风藤、雷公藤、青风藤等[15-16]，对关节麻木、疼痛、僵硬不利等，疗效较佳。鸡血藤行血通络，且能补血，能使气血经络和畅，濡养筋骨，缓解腰膝酸软、关节疼痛、痿软无力症状。海风藤善祛湿除痹，通络止痛，主要用于风寒湿痹，肢节疼痛，筋脉拘挛，屈伸不利。

3.2 虫性走窜，攻坚除顽虫类药性走窜，善搜风剔邪，通络止痛，涤痰化瘀，正如叶天士所言：“邪留经络，须以搜剔动药”“籍虫蚁血中搜剔以攻通邪结”。又此类药多归肝肾经，朱良春教授曾提出：“顽痹从肾论治”，可见其治疗风湿痹痛顽疾，归经而直达病所[17]。李彦民多选用乌梢蛇、蜈蚣、地龙、全蝎、僵蚕、水蛭等，这些药物通络，善走窜，涤荡久病之痰瘀，搜剔筋骨之虚邪贼风，主要用治关节顽固性疼痛，缓解僵硬等症状。乌梢蛇能祛风通络，定惊止痉，用于风湿痹痛，本品性走窜，能搜风邪，透关节，通经络，疗寒湿偏胜之痹痛。蜈蚣、全蝎搜风通络，内走筋骨，外达经络，亦能有效祛除膝关节之邪气顽痹。

3.3 辛香通络，温经除痹《临证指南医案》：“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨。”辛味药走窜，通达诸络，能散能行，又可引药入络，能通能化，透邪温络。对于寒凝经络引起的关节疼痛，筋脉挛急，李彦民善用制川乌、附子、细辛等辛散之品，温经通络，散寒祛湿，消除肿痛。此类药物均有一定毒性，需合理应用，川乌温经散寒，除湿止痛，且有抗炎作用，但非寒湿之证忌用，一般多制用，并需开水久煎。然酒浸、酒煎易致中毒，应慎用，并根据病情逐渐增量，不宜超过9～12 g[18]。

3.4 内外合治，功能锻炼 KOA俗称“老寒腿”，清代吴师机云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”外治法是中医学的特色与精华，对疾病采用外治法或内治外治合用治疗，能由外至内地调整局部病灶，作用直接，操作快捷，药力专一，不良反应较少[19-20]。李彦民在临证治疗中善于联合自拟外敷方“舒筋活络洗剂”，蒸后局部热敷，舒筋活络化瘀，祛风散寒止痛。再加上适当的推拿按摩，以促进局部血运，通利关节，提高临床疗效，并嘱患者根据自身情况，适当功能锻炼，改善拘急挛缩状态，缓解临床症状，提高生活质量。

4 经验方——膝乌汤

李彦民根据长期运用中医药治疗KOA临床经验，自拟经验方膝乌汤，补肝肾，强健筋骨，利关节，止痹痛。膝乌汤药物组成：牛膝12 g，骨碎补、狗脊、制川乌(先煎)、穿山龙、乌梢蛇各9 g。临床运用于治疗肝肾亏虚所致膝关节隐痛，遇劳加重，酸软无力等。牛膝，性平，味甘苦酸，归肝、肾经，强腰膝，利关节，止痹痛，为君药，《本草正义》：“其治湿流关节之痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，固疏通壅滞之专职，要非气血枯竭之拘急不遂，可以并论。”方中用以补肝肾，强腰膝，利关节。骨碎补，性平，味苦温，归肝、肾经，温补肾阳，活血止痛，补肾强骨，《本草正》：谓其“疗骨中邪毒，风热疼痛，或外感风湿，以致两足痿弱疼痛。”狗脊，性温，味苦甘，归肝、肾经，强腰膝，祛风湿，固肾气，《本经》曰：“主腰背强，机关缓急，周痹寒湿，膝痛，颇利老人。”二者共同增强牛膝补肝肾，强筋骨之力，共为臣药。制川乌，性热，味辛苦，归心、肝、肾经，祛风除湿，温经止痛。穿山龙，性温，味甘苦，入肝经，舒筋活络，祛风止痛，常用于风湿痹痛，腰腿疼痛，肢体麻木。二药共同佐助君药温通经络，止痹痛，共为佐药。乌梢蛇，性平，味甘，归肝经，祛风通络止痉，《本草逢源》言：“蛇性主风，而黑色属水，乌梢蛇主肾脏之风……性善无毒也。”乌梢蛇性走窜，可引诸药通达病所，为使药。诸药合用，共奏补益肝肾，强筋健骨，通络止痛之效。

5 典型病案

张某，女，56岁，2020年4月24日初诊。主诉：右膝关节疼痛，伴弹响活动不利1年余，加重1个月。病史：患者1年前劳累后出现双膝关节疼痛，久行后加重，休息后减轻，未予重视。1个月前因劳累受凉后再次出现膝关节疼痛，呈持续性，伴关节弹响，绞索活动不利，上下楼梯时疼痛加重，平素腿膝无力，耳鸣，乏力，纳寐一般，二便调。查体：右膝肿胀变形，右膝内侧压痛(+)，活动时可触及关节摩擦感，麦氏征(+)，舌淡苔白腻，脉弦滑。MRI显示：右膝关节间隙变窄，半月板损伤。西医诊断：右膝骨关节炎；中医诊断：膝痹，肾虚湿阻证。处方：牛膝、川断、骨碎补、独活、鹿衔草、狗脊、白术各15 g，苍术、防风各12 g，黄柏10 g，当归20 g，黄芪30 g，共6剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。舒筋活络洗剂3剂，右膝局部热敷外用。2020年5月15日复诊，患者诉药后膝关节疼痛明显缓解，乏力、耳鸣症状好转，自觉精神爽朗，不耐久行久立，稍调原方14剂服后好转。后患者未再就诊，3个月后随访，膝关节疼痛、弹响、膝关节交锁均好转。

按：本例患者系劳累损伤为因，病程较久，久病则邪气入里，壅滞经络，气血瘀滞不通，中医辨证为肾虚湿阻证。肝主筋，肾主骨，患者年高，肝肾亏虚，筋骨失养，故见腰膝酸软，关节不利诸症，结合患者舌脉，四诊合参，当属肾虚湿阻证，选用膝乌汤加减，共奏补益肝肾，强筋骨，利关节之效。李彦民认为，KOA多发生于老年人，正气亏虚，肝脾肾俱虚，宜健脾疏肝益肾，正气充足，筋骨得养，气机通畅。本病缠绵，久而不愈，在治法上要化痰祛湿疏肝为先，后再滋阴。