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李彦民治疗膝骨关节炎经验撷萃

2023-01-25赵文勇雷雨欣孙智平袁普卫李智斌仇永锋李彦民

陕西中医 2022年12期
关键词:乌梢蛇筋骨经络

赵文勇,雷雨欣,孙智平,袁普卫,2,李智斌,杨 锋,2,仇永锋,赵 静,李彦民

(1.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712021;2.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;3.西安市中医医院,陕西 西安 710021)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是以膝关节软骨弥漫性退化,纤维样变以及骨质增生为主要特征的一种慢性骨关节疾病[1-2]。临床主要表现为膝关节的疼痛、肿胀、关节僵硬、功能障碍等,可导致关节畸形,甚至残疾[3-4]。KOA发病机制复杂,可能与体质、性别、遗传、关节过度活动、损伤等因素相关[5]。李彦民是全国第四、五批中医药专家,学术经验继承工作指导老师。在运用中医药辨证施治KOA方面,临床经验丰富,形成了独特的学术思想。

1 KOA病因病机

《素问·逆调论篇》:“肾者水也,而生于骨,肾气不生,则髓不能满,故寒甚至骨也……病名曰骨痹。”强调了骨是痹之病位所在,病机特点为本虚标实,肾之精气亏虚,致筋脉失其濡养而不固,或因为劳倦太过,损耗机体正气,从而感受外邪发病。李彦民结合长期临床实践,认为KOA病因病机复杂,多因年老体衰,肝脾肾不足,外感寒湿邪气或跌扑损伤,痹久痰湿内生,以致痰湿血瘀痹阻筋络,其病机以肝脾肾亏虚为本,痰壅血瘀为标,本虚标实,虚实夹杂。肾者藏精,主骨生髓,肾精足则骨髓充,骨骼得以滋养,筋骨坚强;反之,骨骼失养,不能束骨利关节,发为膝痹。肝主筋,膝为筋之府,肝血不能濡养筋脉,则筋不能动。肝肾同源,精血互生。脾者气血生化之源,主肌肉四肢。肾为先天之本,肝为罢极之本,脾为后天之本,本病与肝、脾、肾关系密切。肝血旺则疏泄正常,筋得血润则强劲有力;脾气盛则生化有源,疏布有序,肌得血养则肢体强健。随着人体脏腑机能衰老,肝、肾、脾功能减退,导致精、气、血亏虚,髓空精少,筋肉失养,不荣则痛,废痿不用则骨无依附不能动,发为本病[6-8]。正如《证治准绳》所云:“(膝痛)有风,有寒,有闪挫,有瘀血,有痰积,皆实也,肾虚其本也。”外感风寒湿邪,津瘀结痰,血行壅滞,痰瘀互结,痹阻络脉,气血不通,络脉郁滞,不通而痛,故见关节疼痛、畸形、活动不利。肝脾肾亏虚,使气血津液生成运输异常,产生瘀血、痰湿,痹阻筋络关节[9]。《医林改错》所云:“元气既虚,必不能布于血管,血管无气,必停留而瘀。”肾为生痰之根,脾为生痰之源,肝失疏泄则水液输布不畅,聚湿生痰。关节不通则痛,发为本病。肝脾肾亏虚为始动病因,痰湿血瘀是肝脾肾不足的病理产物,即所谓“痰壅血瘀为标”[10-11]。

2 肝脾肾三脏同补为本,痹痿痰瘀共治为标

辨证论治是中医临床诊疗特色,治病求本是辨证论治的基本原则[12]。李彦民认为本病以肝脾肾亏虚为本,外感邪气、痰壅血瘀为标,本虚标实,或虚实夹杂,治疗应依主症病性、病势,辨清虚实,基本治则为补虚祛邪,标本兼顾。虚证乃肝脾肾亏虚,临床多表现关节隐痛,动作迟缓,腰膝痿软无力,舌淡红苔薄,脉细无力等症。治宜补益肝脾肾,调养气血,使脏腑气血调和,强筋壮骨,常以膝乌汤加鹿角胶、熟地、淫羊藿、肉苁蓉、当归、白术、薏苡仁、黄芪等。王好古认为“以除虚痿废而言,补阴和阳,诚不可少”,因此辅以熟地、淫羊藿、肉苁蓉等与原方合用,恰有补肝肾,强腰膝,健筋骨之效;白术、薏苡仁健脾祛湿;补气要药黄芪助当归生血补血,使气血充盈,筋骨得养,痹痛自除。实证为风寒湿邪侵袭,跌扑损伤,导致气血津液运行输布障碍,产生痰湿瘀血等病理产物,痹阻络脉,肢体关节刺痛,痛处固定不移,或关节重痛,活动不利。伴见面色晦暗,舌紫黯苔滑腻,脉弦,治宜化痰祛瘀通络,通络蠲痹,兼除寒湿[13],常配伍桃仁、红花、当归、薏苡仁、茯苓、威灵仙、独活、秦艽、川芎、半夏等。桃仁、红花、威灵仙、独活为李彦民善用对药,桃仁、红花活血功强,行瘀散结;威灵仙行十二经,善除游走性疼痛,独活有祛风胜湿,散寒止痛,二者合用,祛风湿,通络止痛之效齐佳。

3 临床诊疗特色

3.1 取象比类,以藤入络 中医认为“枝药走枝,络药入络,节药通节”,正如《本草便读》所云:“凡藤蔓之属,皆可通络宣风”[14]。邪气壅盛,脉络阻滞,不通则痛,此时调理应以草木类药物,藤药形似络而蔓延交错,质坚韧,其性攀延,舒展,故取象比类,巧用其形,祛风湿,舒筋络,引药直达病所,李彦民常用鸡血藤、海风藤、雷公藤、青风藤等[15-16],对关节麻木、疼痛、僵硬不利等,疗效较佳。鸡血藤行血通络,且能补血,能使气血经络和畅,濡养筋骨,缓解腰膝酸软、关节疼痛、痿软无力症状。海风藤善祛湿除痹,通络止痛,主要用于风寒湿痹,肢节疼痛,筋脉拘挛,屈伸不利。

3.2 虫性走窜,攻坚除顽 虫类药性走窜,善搜风剔邪,通络止痛,涤痰化瘀,正如叶天士所言:“邪留经络,须以搜剔动药”“籍虫蚁血中搜剔以攻通邪结”。又此类药多归肝肾经,朱良春教授曾提出:“顽痹从肾论治”,可见其治疗风湿痹痛顽疾,归经而直达病所[17]。李彦民多选用乌梢蛇、蜈蚣、地龙、全蝎、僵蚕、水蛭等,这些药物通络,善走窜,涤荡久病之痰瘀,搜剔筋骨之虚邪贼风,主要用治关节顽固性疼痛,缓解僵硬等症状。乌梢蛇能祛风通络,定惊止痉,用于风湿痹痛,本品性走窜,能搜风邪,透关节,通经络,疗寒湿偏胜之痹痛。蜈蚣、全蝎搜风通络,内走筋骨,外达经络,亦能有效祛除膝关节之邪气顽痹。

3.3 辛香通络,温经除痹 《临证指南医案》:“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨。”辛味药走窜,通达诸络,能散能行,又可引药入络,能通能化,透邪温络。对于寒凝经络引起的关节疼痛,筋脉挛急,李彦民善用制川乌、附子、细辛等辛散之品,温经通络,散寒祛湿,消除肿痛。此类药物均有一定毒性,需合理应用,川乌温经散寒,除湿止痛,且有抗炎作用,但非寒湿之证忌用,一般多制用,并需开水久煎。然酒浸、酒煎易致中毒,应慎用,并根据病情逐渐增量,不宜超过9~12 g[18]。

3.4 内外合治,功能锻炼 KOA俗称“老寒腿”,清代吴师机云:“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳。”外治法是中医学的特色与精华,对疾病采用外治法或内治外治合用治疗,能由外至内地调整局部病灶,作用直接,操作快捷,药力专一,不良反应较少[19-20]。李彦民在临证治疗中善于联合自拟外敷方“舒筋活络洗剂”,蒸后局部热敷,舒筋活络化瘀,祛风散寒止痛。再加上适当的推拿按摩,以促进局部血运,通利关节,提高临床疗效,并嘱患者根据自身情况,适当功能锻炼,改善拘急挛缩状态,缓解临床症状,提高生活质量。

4 经验方——膝乌汤

李彦民根据长期运用中医药治疗KOA临床经验,自拟经验方膝乌汤,补肝肾,强健筋骨,利关节,止痹痛。膝乌汤药物组成:牛膝12 g,骨碎补、狗脊、制川乌(先煎)、穿山龙、乌梢蛇各9 g。临床运用于治疗肝肾亏虚所致膝关节隐痛,遇劳加重,酸软无力等。牛膝,性平,味甘苦酸,归肝、肾经,强腰膝,利关节,止痹痛,为君药,《本草正义》:“其治湿流关节之痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸,固疏通壅滞之专职,要非气血枯竭之拘急不遂,可以并论。”方中用以补肝肾,强腰膝,利关节。骨碎补,性平,味苦温,归肝、肾经,温补肾阳,活血止痛,补肾强骨,《本草正》:谓其“疗骨中邪毒,风热疼痛,或外感风湿,以致两足痿弱疼痛。”狗脊,性温,味苦甘,归肝、肾经,强腰膝,祛风湿,固肾气,《本经》曰:“主腰背强,机关缓急,周痹寒湿,膝痛,颇利老人。”二者共同增强牛膝补肝肾,强筋骨之力,共为臣药。制川乌,性热,味辛苦,归心、肝、肾经,祛风除湿,温经止痛。穿山龙,性温,味甘苦,入肝经,舒筋活络,祛风止痛,常用于风湿痹痛,腰腿疼痛,肢体麻木。二药共同佐助君药温通经络,止痹痛,共为佐药。乌梢蛇,性平,味甘,归肝经,祛风通络止痉,《本草逢源》言:“蛇性主风,而黑色属水,乌梢蛇主肾脏之风……性善无毒也。”乌梢蛇性走窜,可引诸药通达病所,为使药。诸药合用,共奏补益肝肾,强筋健骨,通络止痛之效。

5 典型病案

张某,女,56岁,2020年4月24日初诊。主诉:右膝关节疼痛,伴弹响活动不利1年余,加重1个月。病史:患者1年前劳累后出现双膝关节疼痛,久行后加重,休息后减轻,未予重视。1个月前因劳累受凉后再次出现膝关节疼痛,呈持续性,伴关节弹响,绞索活动不利,上下楼梯时疼痛加重,平素腿膝无力,耳鸣,乏力,纳寐一般,二便调。查体:右膝肿胀变形,右膝内侧压痛(+),活动时可触及关节摩擦感,麦氏征(+),舌淡苔白腻,脉弦滑。MRI显示:右膝关节间隙变窄,半月板损伤。西医诊断:右膝骨关节炎;中医诊断:膝痹,肾虚湿阻证。处方:牛膝、川断、骨碎补、独活、鹿衔草、狗脊、白术各15 g,苍术、防风各12 g,黄柏10 g,当归20 g,黄芪30 g,共6剂,水煎服,每日1剂,分早晚温服。舒筋活络洗剂3剂,右膝局部热敷外用。2020年5月15日复诊,患者诉药后膝关节疼痛明显缓解,乏力、耳鸣症状好转,自觉精神爽朗,不耐久行久立,稍调原方14剂服后好转。后患者未再就诊,3个月后随访,膝关节疼痛、弹响、膝关节交锁均好转。

按:本例患者系劳累损伤为因,病程较久,久病则邪气入里,壅滞经络,气血瘀滞不通,中医辨证为肾虚湿阻证。肝主筋,肾主骨,患者年高,肝肾亏虚,筋骨失养,故见腰膝酸软,关节不利诸症,结合患者舌脉,四诊合参,当属肾虚湿阻证,选用膝乌汤加减,共奏补益肝肾,强筋骨,利关节之效。李彦民认为,KOA多发生于老年人,正气亏虚,肝脾肾俱虚,宜健脾疏肝益肾,正气充足,筋骨得养,气机通畅。本病缠绵,久而不愈,在治法上要化痰祛湿疏肝为先,后再滋阴。

6 小 结

李彦民辨析KOA的病因病机主要是肝脾肾亏虚,加之外感邪气,痰瘀闭阻经络,临床治疗以补益肝脾肾为本,兼以化痰除湿,祛瘀通络。同时,配合局部热敷治疗,起到内外兼治之效。

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