基于中医眼科六经辨证探讨前葡萄膜炎的治疗思路

王锐，龚文心，王志强，尚姗姗，郭黎霞，吴鲁华

前葡萄膜炎（anterior uveitis）为眼科临床常见疾病，主要表现为眼痛、流泪、畏光、视物模糊，裂隙灯显微镜下可见睫状充血或混合充血、角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）、房水闪辉、房水细胞、虹膜后粘连及瞳孔缩小等改变。前葡萄膜炎从病程上可分成急性与慢性，病程小于3个月属急性期，病程大于3 个月即属慢性期[1]。前葡萄膜炎的发病因素十分复杂，目前并未完全阐明，可大致概括为感染性和非感染性2 类，临床90%以上患者由非感染性病因致病。目前已有研究[2]表明，本病的发生与遗传因素和免疫紊乱密切相关。因本病病因较为复杂，常合并全身性自身免疫性疾病，病情易反复，故具有一定的治疗难度，若治疗不当或未及时就医还可引发多种并发症。

中医眼科六经辨证是由著名中医眼科专家陈达夫（以下简称“陈老”）提出的，他集数十年临床诊治经验，通过长期积累探索和潜心钻研，在中医眼科传统理论的基础上，创新地将眼部疾病的具体特点与伤寒六经辨证方法融会贯通，提出以六经辨眼病，强调机体的整体性，执简驭繁，注重揭示眼病其本质。故针对具有复杂难治特点的前葡萄膜炎，临床可运用眼科六经辨证考虑其治法。

1 中医对前葡萄膜炎的认识

急性前葡萄膜炎属中医“瞳神紧小”范畴，《证治准绳·杂病·七窍门》[3]首载该病名。失治、误治或病情迁延难愈，可导致黄仁与其后晶珠相黏着，瞳神失去正圆，边缘参差，黄仁枯槁不荣，如虫蚀样，此类症状属“瞳神干缺”范畴，与西医学慢性前葡萄膜炎相对应[4]。虽然瞳神紧小与瞳神干缺两病见症有所不同，但均为黄仁病变，其病因病机大致相似，故一并阐述。本病的病因病机在古代医学文献中早有记述，元末明初江苏名医倪维德言“强阳抟实阴”是本病病因，记载于其撰《原机启微》[5]一书中，《证治准绳》[3]言病因病机在于“肝肾亏虚，胆精损耗”，《银海精微》[6]言其病在“肝之实也”。本病的病因病机临证较为复杂，可因外感风、湿、热等邪气，内伤饮食、体虚劳倦致病，亦有其他眼病毒邪侵袭或跌打损伤波及黄仁引起本病[4]。

2 眼科六经辨证的特点

眼科六经辨证以六经作为纲领，按照六经分证命名，以六经统率五轮、八廓，并结合八纲、脏腑等辨证方法，辨证求因，审因论治，构成一个完整的辨证体系[7]。相比较于《伤寒论》以六经为经，杂病为纬的特点，《中医眼科六经法要》[7]则是以经方为经，时方为纬，既继承了伤寒之精髓，又独具创新性。陈老结合中西医理论，提出了内眼结构与六经相属学说[8-10]，丰富了六经辨证法。他认为脉络膜在解剖学概念上是由血管组织组成的，血流丰富，中医学理论认为心主血脉，脉中运行之血液皆属于心，故脉络膜属手少阴心经。视网膜、视神经对视觉形成起重要作用，据《灵枢·脉度》[11]记载：“肝气通于目，目和则能辨五色矣”，视觉功能的形成有赖于肝中精气的充盛，故将其归为肝经；虹膜、睫状体、晶状体悬韧带均属于五轮学说中风轮的范畴，风轮内应于肝，也归于足厥阴肝经。在无赤光眼底镜下及离体的眼球上观察视网膜后极部黄斑区，其颜色呈淡黄色，《素问·金匮真言论》[12]中言：“中央黄色，入通于脾”，黄色为脾之主色，故将黄斑归属于足太阴脾经。玻璃体占据眼球容积的4/5，能够起到支撑视网膜和眼球壁的作用，是重要的屈光介质，中医称之为“神膏”，眼为五脏六腑之精气所化生，历代有医者认为肺藏魄所得即为真精，陈老认为眼球内面的精膏即为真精，故玻璃体属手太阴肺经。眼内色素具有遮盖外来光线，使其仅能从瞳孔区进入眼内的作用，经解剖后，其本色可视为黑色，当属足少阴肾经。《中医眼科六经法要》[7]提到：“肝开窍于目，胆司其明”，胆汁由肝脏化生，胆中精汁向上输注至眼中，视物方明，这种胆汁精华应视为眼中神水，即前后房中供给眼内组织营养物质和氧气的房水，肝胆相表里，神水存在于风轮内面，起到濡养风轮的作用，故房水属足少阳胆经。眼科辨证以五轮八廓为传统，然轮廓无显著病形或无法准确定位之患者，以六经准绳判断治疗为佳。在临证治疗上应圆机活法，何时以轮廓为法，何时又该以六经为法，当有所权衡，偏重取舍。

3 应用六经辨证治疗前葡萄膜炎

虹膜、睫状体在六经学说中对应为厥阴肝经，本病还可见房水闪辉、房水细胞等体征，房水是风轮内神水，属足少阳胆经，故本病辨证重点在于肝胆，多属厥阴少阳目病。

《中医眼科六经法要·少阳目病举要》[7]中记载：“风轮内不明洁，色泽与寻常有异，白睛血丝多在风轮边缘，眼珠疼痛，因而昏盲者，龙胆泻肝汤主之”，此条与前葡萄膜炎角膜后沉着物、房水闪辉、睫状充血、眼痛、视力下降等症状基本相符。胆腑邪热上冲，风轮后神水不胜热蒸，导致风轮内混浊不明，色泽发生变化，故此节病形属少阳胆腑里实证，当直泻肝胆表里之热。对于急性起病，抱轮红赤、神水混浊明显，黑睛内壁附着物多，视力模糊程度较重的患者，以龙胆泻肝汤投之，同时配合西医散瞳治疗防止虹膜后粘连，往往能达到明显的临床疗效。症状不甚之轻症或经治疗后症状明显减轻，当治以平肝清热为主。陈老对于急性前葡萄膜炎经治后症状减轻的患者，常用石决明散加减继续治疗，对于恢复视力，减少复发效果显著。现代实验研究[13-14]也证实，从肝胆二经论治急性前葡萄膜炎疗效显著，且能够减少复发。魏慧霞等[15]以龙胆泻肝汤干预实验性自身免疫性葡萄膜炎(experimental autoimmune uveitis，EAU)大鼠，从细胞水平、蛋白水平及信号通路等多个方面研究发现龙胆泻肝汤能够有效减轻并加快消退EAU 大鼠的眼部炎症，保护眼组织超微结构，调节并维持眼部及全身的免疫平衡，证实了龙胆泻肝汤对本病的治疗作用。临证若见前房积脓，少阳头痛可用小柴胡汤减温燥之味治之，因黄膜上冲是热伤胆汁，风轮夹层化脓，属少阳有余之证，故可酌加疏风清热，消肿排脓之品。若患者出现黄膜上冲，颜色深黄，白睛血丝颜色紫红，眼痛头痛较甚的症状时，则应考虑为热在血分，当予犀角地黄汤加味凉血散瘀，清血分之毒热。《中医眼科六经法要·少阳目病举要篇》[7]提到：“……名曰黄膜上冲，急性病也。黄中带白者，予以小柴胡汤去半夏、姜枣，加薄荷、白芍、夏枯草治之。如膜色深黄，而偏左头痛欲裂者，犀角地黄汤主之。”

慢性前葡萄膜炎常反复发作，其病因相对复杂，临床应根据具体症状辨证论治。急性期或是急性发作后小发作期，症见目珠胀痛、口苦、咽干等，属厥阴少阳目病，可参照急性前葡萄膜炎的治疗原则，视症状轻重选用石决明散或龙胆泻肝汤加减，若有虹膜粘连，可加蒲公英；白塞氏病患者常伴有口腔、阴部溃疡及关节疼痛等症状，归因于素体湿热偏盛或脾失健运，湿热积滞，此类患者病情常缠绵，可有反复黄膜上冲，属太阴里实证，初期湿重于热者三仁汤加味，缠绵久病，阴虚夹湿热者予甘露饮加减。临床研究[16-17]表明，三仁汤、甘露饮等方对于前葡萄膜炎太阴证有良好的治疗效果，并且能够减轻糖皮质激素副作用，缩短病程；久病症见白睛红赤较轻或不见红赤，瞳神干缺，自觉眼睛干涩，视物昏花者，因其仍是黄仁及前面胆汁的病变，故归于厥阴少阳里虚证，乙癸同源，久病必伤及肾脏，可用石决明散和驻景丸各半方加味，平肝清热药物与滋补肝肾之品同用，共奏平肝补肾之效。若病情复杂，虚实夹杂，应判断邪实与正虚的关系，斟酌确定治则，以期达到扶正祛邪之效。若是因瞳仁闭锁、膜闭，或者黄仁周边广泛粘连而导致前后房神水引流通路受到阻碍，眼压升高，继发绿风内障，可用清热泻火，息风通窍之陈氏息风丸[7]，或选用龙胆泻肝汤加蝉蜕、麻黄以泻肝经之热，祛风开玄府。

4 小结

前葡萄膜炎的患者，病情缠绵易复发，西医采取的治疗手段首先是及时有效的散瞳，配合以局部抗炎类及糖皮质激素类滴眼剂，大多数患者经此治疗后往往能够控制病情，病情严重者可考虑全身应用糖皮质激素、免疫抑制剂进行治疗。但长期应用上述药物可产生不同程度的副作用，糖皮质激素停用不当又易出现反跳[18]。根据现代药理学研究[19]发现，中药也可达到抗炎的功效，而且具有与糖皮质激素和免疫抑制剂等药物类似的作用。然急性期及时的散瞳治疗和糖皮质激素的适当应用仍是治疗前葡萄膜炎的重要手段，中西医结合治疗对于控制炎症进展，防止黄仁与晶珠黏着，减轻糖皮质激素的副作用效果显著[18-20]。基于中医六经辨证的理论背景下，急性和慢性前葡萄膜炎急性发作期辨证为厥阴少阳里证，临床治疗着眼于肝胆常可见效。反复发作，迁延不愈的患者应根据具体症状辨证施治，不可一味认为本病仅在厥阴、少阳二经。

临证治疗除应用六经辨证外，还应联系脏腑间五行生克关系，风木走窜，顺克脾土，当配伍培土健脾之药物，如陈皮、白术、茯苓等；肝火过旺，还可伤及肺金，且肺为华盖，罩盖脏腑，对应五轮学说中的气轮，各经脉到达眼内，非通过白睛不可，且本病患者常有白睛红赤的临床表现，故临证治疗不应忘记照应肺脏。另外，还应结合八廓辨证，内眼结构与六经相属学说，强调机体整体性，不应见病治病，临证当有所取舍，审证求因，乃属正道。临床治疗本病常配合糖皮质激素局部治疗，注意务必要掌握糖皮质激素的药理作用、剂量、作用时间和禁忌等，更应当了解患者使用糖皮质激素的治疗经过，治疗过程中不能盲目减量、停药。此外，本病的发生及复发还与不良的生活习惯有关[21]，如熬夜劳累、饮食不当、烟酒过量等，治疗期间应嘱咐患者禁止熬夜、吸烟、饮酒、食用辛辣刺激之品。