祁宝玉中医眼科方药经验集萃

闫晓玲，周剑，苏艳，高妙然，史随随，杨昌璐，文艳娇

祁宝玉教授（以下简称“祁老师”）是北京中医药大学首届毕业生，也是北京中医药大学首位中医眼科学硕士研究生导师，他筹建了北京中医药大学东直门医院及东方医院眼科门诊及教研室，并担任首届全国中医眼科学会秘书长。祁老师行医60载，为中医眼科培养了大批人才，对诊治诸多疑难眼病取得良好疗效，并形成了重在整体、照顾脾胃、辨证辨病互参的医疗风格。

1 眼科用药经验

祁老师认为，中药书籍浩如烟海，早则《神农本草经》，中则《新修本草》即《唐本草》《开宝·本草重定本草（开宝·本草）》《洁古珍珠囊》，晚至明清《本草纲目》《本草备要》等，皆可研读，但从事临床工作更重实用性。祁老师案头阅读中药书籍是以颜正华教授所著《临床实用中药学》为主。因本书编写特点是用中医、中药的理论来阐明中药的效能功用和用途用法，尤其是对功效相似的药物进行归纳、比较，以便在临证用药中有所遵循。祁老师还辅以《中华本草·精选本》，该书所谓精选者，即它从《中华本草》选集了临床常用药物的大部分种类，且源流并重，收罗宏富，在深度与广度上均超过了以往的本草文献，其中包括化学成分、药理作用、应用与配伍，现代临床研究在药论方面也颇具创意，切合实用。祁老师在行医经历中总结中医眼科用药需重视引经药，治疗内障及久病者用药主张平和，且应遵循“辨证与辨病相参”[1-2]。

1.1 重视引经药在眼病治疗中的重要作用

祁老师认为眼是人体整体的一部分，与脏腑经络有着密切的关系，内治法与内科无异，通过方药以达到调整脏腑经络，阴阳气血，而使眼病达到治疗目的。但由于眼位至高,组织精细，脉络深邃，如不加入引经佐使之药,很难将所用方药上达病所。应用引经理论，在方剂中配伍用引经药物可使所用药物上达病所，引入目窍而增加疗效。例如，补益肝肾药物多味厚甘润、质地重沉、粘腻难散，便于沉降下焦，而达病所。如果治疗目疾时选用以上诸品，而不在方剂中选用相应的引经药，恐难上达目窍而取效，所以在治疗目疾中无论外障或内障祁老师均有意识地伍用引经药[3]。

1.2 治疗内障及久病者用药主张平和

内障眼病患者治疗除辨证合理还要耐心服以时日，取速效则不达。祁老师受中医眼科名医唐亮臣的影响，除用药平和，慎用峻补苦寒、兴阳助火之品外，于补益药中酌加枳壳、陈皮、白蔻仁，助以宣畅气机；滋腻方中加砂仁、木香以助其运化；补阳药中选加黄芩、地骨皮、防其火气上炎；寒凉剂中酌加少量肉桂、干姜，缓其凉遏之弊；服药日久者可加神曲、麦芽以消导和中。不知者以为用药杂乱没有章法，其中含义深远，不可不知。

1.3 用药应遵循“辨证与辨病相参”

所谓“辨证”与临床各科无异，而“辨病”者，即在辨证用药的基础上，伍用与眼病症状相应药物。例如黑睛生翳，新翳选蝉衣、白蒺藜；旧翳用木贼、乌贼骨；虚翳用密蒙花、谷精草；因血瘀而水肿者，可选用益母草、泽兰，因其具有活血祛瘀、利水退肿之功；有新生血管者可选用密蒙花、姜黄、郁金，因其有退赤翳、血翳之功；眼底水肿明显者，可酌加薏苡仁、车前子、茵陈，以助渗湿利尿；如形成机化条索、房水混浊及角膜后沉着物者可酌加浙贝母、瓜蒌皮、海藻、海浮石以取软坚化结之效。祁老师在治疗眼病方剂中常借鉴韦氏眼科[4]经验，伍以“子”类药物，以其“子”能明月，乃缘之取类比象。如外障多取蔓荆子、决明子、茺蔚子（瞳子散大忌用）、地肤子、牛蒡子、葶苈子，内障多加入枸杞子、覆盆子、女贞子、菟丝子等。

2 眼科用方经验

人之所病，疾病多，医之所病，病方少。故为医者，不可不知方也。但自《黄帝内经》以来，中医方书已逾2，000 余种，可谓汗牛充栋。例如，宋代《太平圣惠方》所载方剂已逾2 万余首，发展至明代之《普济方》，收方已多达6万余首，业医者尤其诊务繁杂的临床医师，欲穷其尽，基本不可能，故必需借助某些工具书和有代表性的方剂读本，以及有关中医眼科的权威书籍。杨维周所著，1980 年出版的《中医眼科历代方剂汇编》收集了70多种眼科专著及综合性医书，其中，有关中医眼科的方剂有4,924 首，全部方剂按笔画编有目录，以便于查阅，书后附有“方剂主治索引”。张民庆主编，1993 年出版的《五官科病实用方》，该书的主体思想是以辨病论治与辨证论治相结合，以病为纲，以方为目，除有古代传统用方外，还收集了现代中医眼科专著，如《眼科临证录》《中医眼科临床实践》《中医眼科临证备要》以及杂志学报等等。另外，冷方南、吴大真等主编，1993 年出版的《中国中成药优选》等亦可参考。缘“由博返约”来看，由刘景源整理，2007 年出版的《中医临床丛书·太平惠民和剂局方》是中国历史上第一部由政府颁布的成药药典，书中载有方剂788首，许多方剂至今仍广泛用于眼科临床。从中医眼科专业书籍的角度出发，下列书籍可列为必读之物，即元代倪维德著《原机启微》和曹建辉等人1993 年编的《证治准绳·眼目集》（明代王肯堂著），书后附方剂名称索引，可便于查阅。此外陆南山2012年所著《眼科临证录》和唐由之、肖国士2011 年主编的《中医眼科全书》中的方剂和药物也是很重要的必读之籍。

祁老师在60 载临床行医过程中形成了从传统方、眼科专著方、自拟经验方中选方用药的学术特点。所选方药追求平和，忌蛮用峻补，也慎用苦寒攻下，总以照顾脾胃为先，因为服药全靠脾胃摄取吸收发挥药效。

2.1 勤求古训博采众方选用传统方剂

纵观眼科发展历史，始终是在中医基础理论指导下前进，而且与其他各科的发展也密不可分。历史上许多有成就的医家不但精于内难、大小方脉，而且对眼科也多有发挥，从而促进了眼科的发展。不仅如此，倪维德的《原机启微》、黄庭镜的《目经大成》、顾锡的《银海指南》，其学术渊源即充分体现了上述观点（眼科发展在中医基础理论指导下，与其他各科的发展密不可分），现代眼科名家唐亮臣、陆南山、陈达夫、庞赞襄，如不精通内难，伤寒、温病之理论，或无其他各科的功底，恐难有如此高超医术[5]。祁老师也是如此，如将“桂枝茯苓丸”（《金匮要略》）伍用针刺，治愈1例因眶内血管瘤术后复发，而免于眼球摘除的女性患者；用“黄芪建中汤”（《金匮要略》）治愈因测眼压后所致角膜上皮剥脱和剔除异物后久久不能愈合等；用“五苓散”（《伤寒论》）治疗“中心性浆液性视网膜炎”；用“补中益气汤”（《脾胃论》）治疗低眼压；用“归脾汤”（《校注妇人良方》）治疗高度近视黄斑出血和特发性脉络膜新生血管；用“逍遥散”（《太平惠民合剂局方》）治疗单纯性青光眼等，不胜枚举。

2.2 古今中医眼科专著方剂

《原机启微》中的“抑阳酒连散”“除风益损汤”“石斛夜光丸”“益阴肾气丸”等，《证治准绳·七窍门》中的“菊睛丸”“加减驻景丸”“驱风一字散”“四物五子丸”等，《审视瑶函》中的“正容汤”“泻肺汤”“驱风散热饮子”“滋阴降火汤”等。现代的《眼科临证录》中的“消化汤”“菊花退翳散”“退翳散”“青风阴虚血少方”“减味阿胶汤”；韦文贵、韦玉英的“眼珠灌脓汤”“退红良方”“明目逍遥冲剂”“桑麻丸”；黄叔仁《眼病的辨证论治》“加减化斑汤”“清热化湿解毒汤”“猪苓散”等，以上古今中医眼科专著方剂均被中医眼科临床医师广泛应用。任何科学都是在继承前人基础上不断发展的，祁老师认为，上述各家之所以成为名家，最根本的是疗效，而以上所举方剂，均是经过多年使用验证有效而非泛泛空谈，临证时只要认证准确，有上述方药的适应症，均可在原方基础上加减化裁，或参考其组成理念，拿来我用，且大多行之有效。

2.3 “发皇古义，融会新知”自拟经验方剂

随着时代的推移，科学的进步，疾病谱的变异，特别是中医眼科引进了现代检测仪器，扩大了望诊的内容，为临床研究提供了新的基础和方向。由于过去的不知或知之不详的病种，到目前已经有了较新的认识。所以不能仅仅依靠前人和自己积累的学习，而必须随着时代的进步和科学的发展而改进、提高与升华。在方剂使用上有所进步和创新，具体表现在祁老师对过去的古方有了新的认识，并赋予新的内容，或对某些传统方剂结合具体眼病进行加减化裁，或依据辨证与辨病相结合，自拟相应的方剂，如将“逍遥散”依据医理结合新知进行加减为“青光眼方”，将“除风益损汤”进行加减用于眼部外伤为“眼部挫伤通用方”。有的是在“发皇古义，融会新知”基础上，依据辨证与辨病相结合原则而自拟处方，如：散霰通用方、软坚散结方；有的是经过观察、治疗有些棘手的眼病，经过总结成为自拟方，如：糖尿病视网膜病变出血阻断方、清肺退赤丸、止劄饮等。除内服方剂外，祁老师还拟定了中药熏洗方，在治疗某些浅表眼病方面也取得了一定的效果，这也弥补了当前使用西药滴眼液而效果不佳，又没有相应的外用中药滴眼剂的空白[6]。

3 验案举隅

于某，女，41 岁，主因“左眼突然视力下降”于2009 年3 月9 日就诊于北京中医药大学东方医院。患者素患高度近视，近月来因工作繁忙，加班加点，发现左眼突然视力下降，视物中心有暗点，并伴视物变形，右眼视物尚可。眼科检查：矫正视力，右眼远视力-10.5 DS→1.0，近视力J1/30 cm；左眼远视力-11.5 DS→0.2，近视力J16/30 cm。眼压：右眼15 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），左眼17mm Hg。双眼前节（-）。右眼视盘边界清，色淡红，生理凹陷未见病理性扩大，颞侧可见近视弧形斑，视网膜呈豹纹状，黄斑中心凹隐见。左眼近视眼底改变同右眼，黄斑区中心可见约1/4 视盘直径（papillary diameter，PD）大小的斑片状深层出血，周围见不规则条纹及水肿。荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）及吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA)均提示黄斑中心区有清晰的漆状纹样改变，未见有脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）。中医四诊：左眼视力下降，体乏无力，月经量多，睡梦多，面色晄白，大便溏，小便正常，舌淡，苔薄质淡，脉细弱。西医诊断：（1）双眼高度近视，（2）左眼黄斑出血（漆状纹样改变）；中医诊断：能近怯远（心脾气血两虚证）。治法以健脾养心，益气补血为主，方药予归脾汤加味，具体处方：党参10 g、白术10 g、炙黄芪20 g、茯苓15 g、龙眼肉15 g、炒枣仁20 g、炙甘草6 g、白蔻仁6 g、仙鹤草20 g、阿胶烊化8 g、炒蒲黄12 g，7剂，每日1剂，早晚温服，慎用目力，勿妄作劳。

二诊（2009 年3 月16 日）：患者服药后，自觉左眼视力改善，全身无不适，矫正视力，左眼远视力0.4，近视力J4/30 cm，眼底检查示，左眼黄斑区未见新鲜出血，水肿减轻，效不更方，14剂，服法同前。

三诊（2009 年3 月30 日）：患者自述左眼视力提高，全身无不适，矫正视力，左眼远视力0.6，近视力J3/30 cm，眼底检查示，左眼黄斑出血渐薄，继服前方，15 剂，服法同前。

四诊（2009 年4 月14 日）：患者左眼视力基本同右眼，唯视物仍有轻度变形，矫正视力，左眼远视力0.8,近视力J1/30 cm，左眼黄斑出血基本吸收，水肿消退，舌红，苔薄白，脉濡，守方同前，继服15 剂以巩固疗效，改为1剂，分2 d服，服法同前。

4 祁宝玉自拟经验方剂

（1）散霰通用方

治则：消食导滞

主治：脾胃失调之胞生痰核

组成：山楂、神曲、莱菔子、鸡内金、连翘、防风、清半夏(具体剂量视患者年龄而定)

（2）清肺退赤丸

治则：清肺利气

主治：肺气不利，郁热上扰之白睛疾病

组成：桑皮、黄芩、山栀、连翘、牛蒡子、花粉、桔梗、生甘草、牡丹皮、生地黄、赤芍、当归尾

（3）止劄饮

治则：健脾柔肝

主治：脾失健运，肝血失养之目劄

组成：防风、天麻、僵蚕、焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）、茯苓、木瓜、白芍

（4）软坚散结方

治则：健脾燥湿化痰

主治：痰瘀互结之眼病，如眼部疮疡肿疖、眼底血管性病变等

组成：防风、陈皮、清半夏、茯苓、连翘、杏仁、焦三仙、牡蛎先煎、浙贝母、白术、香附、川芎

（5）眼部挫伤通用方

治则：疏风清热，养血活血

主治：撞击伤目，眼目外伤

组成：当归、赤芍、白芍、川芎、生地黄、前胡、防风、藁本、川黄连、牡丹皮、连翘、生甘草

（6）单纯性青光眼方

治则：调和肝脾，养心安神

主治：肝郁脾虚之青风内障

组成：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄菏后下、牡丹皮、栀子、车前子包煎、远志、炒枣仁、枸杞子、香附、珍珠母

（7）糖尿病视网膜病变出血阻断方

治则：润燥养血柔肝

主治：阴虚血瘀之消渴内障

组成：阿胶烊化、仙鹤草、白芍、玄参、杏仁、白蔻仁

5 小结

祁老师在60余年行医过程中，逐渐形成了自己独特的中医眼科选方用药风格。用药方面，祁老师认为，用药需要重视引经药在眼病治疗中的重要作用；治疗内障及久病者用药主张平和；应遵循“辨证与辨病相参”，在辨证用药的基础上，伍用与眼病相应药物。选方方面，基于传统方剂及眼科专著方剂的深入探究，祁老师结合自身临床经验进而总结成为自拟经验方剂，形成了从以上3 类方剂中选方用药的学术特点。