从“玄府、络脉”角度对糖尿病视网膜病变病机的再认识

罗向霞，吴成亮，曾敏

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常见的血管并发症，也是不可逆盲的主要原因之一，其特征是视网膜血管渗漏、新生血管形成和纤维增生[1]。DR 属中医眼科学“消渴内障”范畴，病位在目，基本病机为脏腑气血阴阳失衡，为本虚标实、虚实夹杂之证。中医辨治DR 具有一定特色，多认为其因消渴日久，伤阴耗气，久病入络，瘀血阻滞，脉络失养而发病。玄府郁闭乃百病之根[2]，若玄府郁闭、开阖失司，则周身气血运行失常，络脉瘀滞不通。本文试从“玄府、络脉”角度对DR 的病机展开探讨，以期为从中医学微观结构层面深入认识DR提供理论依据。

1 “玄府、络脉”理论

1.1 玄府理论概述

“玄府”一词首见于《黄帝内经·素问》[3]，其曰：“所谓玄府者，汗空也”，指皮肤、腠理之汗孔。金代医家刘河间认为，玄府为遍布全身脏腑、经络的一种微观结构，其在《素问玄机原病式》[4]中提到：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门……，然玄府者，无物不有……，乃气出入升降之道路门户也”，玄府在调节人体气机升降出入方面发挥了重要作用。玄府的生理功能可概括为宣通气液、渗灌气血、转输神机[5]。在气液流通的过程中，玄府发挥着“控制阀”“开阖枢”的作用[6]，调节全身脏腑、经络内气血津液的循行输布。玄府贵在开阖，忌郁闭壅塞，开阖有秩才能发挥其正常生理功能，若玄府开通过度，正气易趋外散，则气固摄无力而至精微外泄，若玄府闭郁不通，则生诸病。

1.2 络脉理论概述

“络脉”首载于《黄帝内经·灵枢经》[7]云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，按部位分，络脉网布机体内外，在内入于脏腑筋骨百骸，在外出于官窍肌肉皮毛[8]。按功能划分，行气之络脉则为气络，行血之络脉为脉络[9]，阐释了络脉“通路”的特性。《黄帝内经·灵枢经》[7]曰：“节之交，三百六十五会者，脉络之渗灌诸节者也”，因此，络脉还可以渗灌气血津液，平调营卫气血[10]，从而输布和调节全身气血津液，保证五脏六腑、五官九窍等得以充分濡养。

1.3 玄府与络脉的关系

中医学认为，玄府、络脉皆为维持全身气血津液有序运行的微观结构，无器不有，二者相伴而行且关系密切。但是二者在结构上又有所不同，玄府体现出“门户”的特性，络脉则表现出“通道”的特性[11]，二者在结构上相互补充，玄府实质上是络脉“通道”系统开阖的“门户”，“玄府与络脉”体系共同参与人体微观结构的构成。对于二者的功能而言，玄府的正常开阖功能保证了络脉中气、血、津液的有序运行，同时络脉渗灌气血的作用又能够滋养玄府，保障玄府的正常开阖功能的运作，二者相辅相成，共同维系着周身气血的有序循行。在病理方面二者虽有所不同，但存在相互关联之处。若玄府过度开放，则易耗伤络脉气血，日久造成络脉气血亏虚；反之，若玄府开阖不及，络脉气血流通不畅，致络脉绌急代偿玄府之开阖失司，进一步发展为玄府闭塞、络脉瘀阻，最终可致络风内动[12]。络脉气血亏虚则不能濡养玄府，而络脉气血瘀滞，玄府则郁闭不用，且郁闭日久，气血运行不畅，导致瘀血、痰湿、浊毒内生，必定导致玄府开阖功能异常。因此，无论是络脉病及玄府，抑或是玄府病及络脉，终将导致二者俱病，进而影响人体的正常生理功能。

2 从“玄府、络脉”角度认识目病的理论基础

笔者认为“玄府、络脉”微观结构，无器不有，而眼首当备之，玄府“门户”与络脉“通道”，在眼的生理与病理中发挥着重要作用。

2.1 目中玄府论

明代医家楼英在刘完素玄府理论的基础上论述目病，他在《医学纲目》[13]中指出：“目盲，耳聋……，皆由其玄府闭塞，盖目主气血盛，则玄府得利，出入升降而明，虚则玄府无以出入升降而昏”，表明气血郁结或是气血亏虚皆可致玄府闭塞，目昏不明。近代眼科专家陈达夫[14]将六经与玄府理论相结合，提出“肝经玄府、少阴经络玄府”等理论，揭示了六经与玄府之间的密切关系。此外，庞赞襄[15]提出“目病多郁论”，认为“开玄府、散郁结”是治疗眼部疾病的重要法则。庄曾渊[16]对玄府学说进一步发挥，形成了“论目首重玄府”的学术思想，并运用开通玄府的方法治疗内障、外障眼病。《中国医学百科全书·中医眼科学》[17]首次对玄府作了解释：“眼科玄府为精、气、血等升降出入之道路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明；若玄府闭塞，目无滋养而三光绝”。经过历代医家的探索及发挥，眼科玄府学说得到了不断的发展和完善，使其成为了指导眼科临床工作的重要基础理论之一。玄府作为人体无处不在的一种基本结构，具有分布广泛、结构微细及贵开忌阖的特性[18]，为气液血脉、精神营卫升降出入之通路门户，通利则精、气、血、津液能上承于目，使眼目发挥正常视物功能，一旦玄府开阖失司、郁闭不通，则体内精微物质运行失常，无法维持正常的升降出入，精、气、血、津液不能上注于目，精明之枢得不到充分濡养，神光不能发越而成目病，由此可见，玄府郁闭、开阖失司是诸多目病的基础病机。

2.2 目络理论

《黄帝内经·素问》[3]曰：“诸脉者皆属于目”，说明眼与经络密切相关。络脉是经脉的分支，《灵枢经》[7]云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。目络即为目中之络，为络脉在眼部的延伸，具有渗灌气血、联系脏腑的作用[19]。气、血、水（津液）同行于目络之中，气推动血与津液在目络中运行，血渗于络外而为津液，津液进入络内则为血，故目络为气、血、津液相互联系的枢纽。《证治准绳·七窍门》[20]言：“内有大络六……，中络八……，外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑下，连藏腑，通畅血气往来，以滋于目”，说明络脉是沟通五脏六腑与眼的通路，眼病与络病的关系重要且密切[21]。庞赞襄[15]认为，只有目络气血通畅，脏腑之精气才能上灌注于目，而为精明奠定物质基础。张铭连[19]基于络脉理论并结合多年的眼科临床实践提出了目络学说，认为目络郁滞、气血瘀阻是目病发作的重要机制，其中以热、毒、痰、湿、郁、瘀、虚为主要病因。

3 “玄府开阖失司、目络失养”是DR的基本病机

“五脏六腑皆有玄府”[22]，玄府、络脉遍及目系，目中玄府的开阖功能保证了目络中精微物质的有序运输，而目络渗灌精血又可滋养玄府并确保玄府的正常开阖，二者在功能上相互为用，病理上相互影响。若长期嗜食肥甘厚味、过度情志刺激、房室不节，劳欲过度或是先天禀赋不足，皆可致脏腑功能失调，玄府开阖失司，机体水谷精微不能正常输布与濡养脏腑，继而全身气液运行逆乱，精微敷散不利，聚而成毒发为消渴[23]。

DR 作为糖尿病主要微血管并发症之一，严重者可导致失明。消渴内障之本在于消渴日久所致脏腑虚损，气血阴阳失调[24]。消渴内障是在消渴进展的基础上出现的眼部疾病，其病机与消渴的病机演变紧密相连。当脾玄府不利，糖毒内聚，水谷精微无以正常散布全身，目中玄府或因缺少精微物质而失养，或因阴虚燥热灼伤津液，无以维持其正常的“门户”作用，开阖失司。而目中玄府的开阖异常，又进一步造成气、血、津液无法正常地通过玄府进入目络，走行于目络中的气血亏虚，进而造成气阴两虚，血行滞涩，日久则致目络失养，继而致使神光不能发越。随着消渴的进展，波及肝肾，水不济火，阴液不足，目络中虚火旺盛，灼伤目络；或水不涵木，精血不足，加重了玄府的开阖不利，目络无以濡养视衣，出现视物昏朦不清，甚至另生血络。阴虚日久必阴损及阳，阴阳两虚，气、血、津液生化乏源、运行受阻，玄府开阖功能严重受损，目络气血亏空，乏于滋养视衣，终致视物不明，神光衰微。纵观消渴内障的病因病机，气血阴阳亏虚是其发生发展的内在因素，而目中玄府开阖失司、目络失养是其基本病机，贯穿疾病始终。

4 “日久毒邪内生、目络受损”是DR进展的关键

消渴的发生，可归因于玄府开阖异常，致使糖毒聚集，全身气、血、津液输布不利。笔者认为，络脉不仅是机体气血津液运行的微观通道，也是机体最重要的运毒、排毒通道[25]。若玄府开阖功能失司后，精微物质所变生的浊毒随新生的水谷精微通过络脉网状系统周流全身，留滞络脉，可致浊毒损络之证，此即叶天士所云“久病入络”。消渴日久，玄府开阖功能失常，气、血、津液不得宣通和布散，滞于玄府“门户”之外，在络脉中积滞后由清变浊，日久毒邪内生，产生瘀血、痰湿、浊毒等病理产物，病理产物与体内糖毒结合，随气血环行至目络，进一步加重目中玄府开阖失司，毒邪阻滞，损伤目络。

瘀的含义包含了血行不畅和离经之血。在玄府开阖不利的状态下，血液不能畅行于目络，血行滞涩甚至壅阻；或络中气不摄血，血离经而溢于络外，皆可致瘀。在消渴内障前期，即非增殖期，出现微动脉瘤、硬性渗出等眼底改变，是血行不畅，目络瘀阻的表现；随着瘀血滞留络脉的时间延长，目络的阻塞加重，可见软性渗出、微血管异常等表现，此时已进入增殖前期；在增殖期，脏腑功能持续衰微，玄府开阖不灵，加重了目络中的气虚和血瘀，气不摄血，血液离经，溢于视衣、神膏，由于长期缺乏濡养，甚至形成新的络脉。痰湿是由于人体水液代谢障碍而形成，它既是病理产物，也是致病因素。痰湿可阻滞气血运行，影响水液代谢，与消渴内障的发生发展密切相关。消渴者，脾胃虚弱，无以运化，易生痰浊，痰浊上蒙，阻遏目中玄府，造成玄府郁闭，气血运行、水液代谢不畅，目络中的血瘀与痰浊相合，发展为痰瘀。此外，《血证论》[26]曰：“血积既久，亦能化为痰水”，血瘀日久可化痰。痰瘀互结，目络瘀阻更盛，故见微动脉瘤、点状出血、渗出、新生血管形成等眼底改变。因此，消渴内障的中医病机与痰湿密切相关，痰湿与瘀血互相作用，形成具有“痰瘀互结”的病机特点。消渴者，中焦运化失常，燥热内炽，形成糖毒，随着消渴的迁延不愈，五脏功能严重受损，瘀血、痰湿等病理产物与糖毒结聚，形成瘀毒、痰毒等浊毒。浊毒猛烈而粘滞，随着新生的气、血、津液在络脉中周流，日久必然损伤全身络脉，循行上攻目络，影响目络通畅和神光发越。此外，浊毒的聚集进一步影响目中玄府开阖，目络中的毒邪难以排出，加剧了目络瘀滞和损伤。

由此可见，消渴内障因消渴日久，玄府开阖不利，壅塞目络，以致目络失养，且本病多为虚实夹杂之证，脏腑气血阴阳亏虚为本，病理产物蓄积化为毒邪，阻滞损伤目络为标。因此，玄府开阖不利，日久毒邪内生，损及目络，是DR 病情进展的关键所在，决定着病情的轻重缓急和预后转归。

5 小结与展望

玄府与络脉均为分布于全身脏腑内外的细微结构，二者在结构上互为补充，在功能上相互为用，病理上相互影响，共同调节精、气、血、津液的运行输布，是对中医整体观念、辨证论治体系的补充。近年来，玄府与络脉理论作为中医基础理论中非常重要的部分，均被广泛应用于中医眼科理论研究和临床诊疗中，日益受到眼科医家的重视。如在DR的相关研究与应用中，张仕忠[27]基于玄府理论提出DR 的基本病机为玄府闭塞和玄府破损，并以玄府理论为指导运用中医辨证论治DR，收到了满意的效果。张铭连[28]基于络脉理论独创目络学说，用于指导DR 的临床辨治，并结合现代医学治疗方法，取得了显著的疗效。

DR 是由于糖尿病引起的内分泌与血液系统紊乱反映在视网膜上的糖尿病微血管并发症之一[29]，其发生发展与糖尿病密切相关，DR 病性属本虚标实，虚实夹杂，并且DR 的发生发展是一个动态演变的过程，单从玄府或络脉理论探究其病机略显单一。因此，本文从“玄府、络脉”二者结合的角度，基于DR 本虚标实的病性，认为“玄府开阖失司、目络失养”为DR 的基本病机，贯穿疾病始终；“日久毒邪内生、目络受损”为其病情进展的关键所在，可以从中医微观结构层面更加深入地认识DR 的发生发展。近年来，中医药对于DR 的防治效果日益得到肯定[30]，在早期防治及改善预后方面均有良好效果。因此，深入探索目中玄府论与目络理论，分析DR 的“目玄府、目络”病机规律，并用于指导DR 的临床辨治，是值得进一步研究的方向。