儿童青少年膳食指数的研究和应用现状

胡 霄,张继国,贾小芳,姜红如,王柳森,王志宏

(中国疾病预防控制中心营养与健康所，北京 100050)

膳食质量是指通过评价膳食模式或食物摄入质量和多样性相对于膳食指南的符合程度[1]。膳食质量差被认为是造成全球非传染性疾病负担的主要因素之一[2]，而儿童时期的膳食习惯和行为可能持续到成年期并预测成年期的膳食相关疾病[3]，因此对儿童时期的膳食质量评估具有重要意义。膳食指数作为检验个体膳食是否满足膳食指南的简易评分方法[4]，被广泛应用于不同国家和地区，逐渐形成健康膳食指数、地中海饮食评分和高血压治疗膳食(DASH)评分等膳食指数体系，来评价群体对膳食指南或优质膳食模式的遵守情况[5]。尽管儿童膳食指数的种类相对成人较少，且大多依据成人膳食指数的框架结合儿童膳食特点进行改良而形成，但近年来针对不同国家和地区儿童建立的膳食指数不断增加，且利用膳食指数评分进一步探索与儿童健康结局关联的研究也不断增加。本文旨在对儿童膳食指数的建立状况进行综述，描述各儿童膳食指数的内容、评价对象及评分方法，为我国儿童膳食指数的建立工作提供参考。

1 以膳食指南为基础的儿童青少年膳食指数

1.1 青少年健康饮食指数(YHEI)[6]

1995年有学者根据美国农业部提出的食物金字塔及膳食指南设计了健康饮食指数(HEI)[7]，该指数共有10个条目组成，每个条目赋值10分，采用等权重连续性评分方式计算得分，总分为100分，可用于评价美国2岁以上人群膳食质量。YHEI是以HEI为基础，根据9～14岁儿童青少年膳食指南构建的膳食质量评价方法，该指数从食物和膳食行为2个方面对儿童青少年膳食质量进行评价，共包含13个评价指标，不同指标的赋分不等，总分为100分。该指数前7项包括全谷物、蔬菜、水果、奶类、红白肉比值、零食小吃、含糖饮料，每项赋值10分，后6项包括补充多种维生素、摄入黄油、吃油炸食物、摄入可视动物脂肪(鸡皮等)、吃早餐、与父母一同吃晚餐，每项赋值5分。Hurley等[8]分别应用HEI和YHEI评估11～16岁的非洲裔美国青少年的膳食质量水平，结果表明HEI和YHEI评分均与微量营养素和总能量摄入量呈正相关，HEI评分与身体/腹部脂肪百分比呈负相关，未发现HEI和YHEI评分与青少年体质指数(BMI)存在关联。

1.2 儿童青少年膳食指南指数(DGI-CA)[9]

DGI-CA是在澳大利亚成年人膳食指南指数的方法学基础上，根据2003年澳大利亚儿童青少年膳食指南为4～18岁儿童青少年设计的膳食指数，是澳大利亚第一个经过验证的指数。该指数共包括11个指标，1个多样性指标即食物多样性；9个足量摄入类食物指标，包括水果、蔬菜、面包和谷物、全谷物、肉类和替代品、奶制品、低脂奶、饮用水、健康脂肪食物；1个适量摄入类食物指标，包含零食和甜品等食物。不同膳食指标的得分不等，满分为100分。DGI-CA得分与儿童青少年的年龄、能量和营养素摄入、社会经济地位和家庭环境状况存在关联，但是仅在4～10岁和12～16岁年龄组儿童青少年中观察到DGI-CA评分与BMI或腰围Z评分之间存在弱正相关。Golley等[10]利用DGI-CA分析4～13岁儿童青少年膳食质量与血浆生物标志物和血清脂质之间的关系，发现DGI-CA评分与儿童青少年血浆中叶黄素、α-胡萝卜素、β-胡萝卜素和n-3脂肪酸的浓度呈正相关，与血浆中番茄红素和硬脂酸的浓度呈负相关，但未发现DGI-CA评分与儿童青少年血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)之间存在关联。

1.3 澳大利亚饮食质量评分(ACARFS)[11]

ACARFS是基于澳大利亚特定文化的膳食质量评价指数，侧重于评价儿童青少年食物多样性的摄入状况，旨在反映儿童和青少年对膳食指南的遵守情况。该指数由8个食物类组成：蔬菜类、水果类、肉类、蛋及坚果种子类、谷类、奶类、饮水、酱料类，根据各食物类别下具体食物摄入状况进行评分，满分为73分。ACARFS得分与多种维生素、矿物质和能量摄入量之间存在正相关，但未发现与BMI的关联。由于ACARFS没有对各类食物的摄入量进行限制，仅依据不同种类食物摄入频率状况进行评分，因此评分具有一定的主观性，尽管能够较好地反映儿童青少年食物多样性摄入状况，但可能会高估儿童青少年的膳食质量。

1.4 欧洲青少年膳食质量指数(DQI-A)[5]

DQI-A是为12.5～17.5岁的青少年设计的膳食质量指数，用来评价青少年对膳食指南的依从性。DQI-A从膳食质量、膳食多样性和膳食平衡3个维度对膳食质量进行评价，推荐摄入类包括水、谷薯类、蔬菜类、水果类、奶制品、奶酪、鱼禽肉类和油脂类，不推荐摄入类包括零食、糖果和含糖饮料等食物。3个维度均采用百分数进行评分，膳食质量评分范围为-100%～100%，而膳食多样性和膳食平衡评分范围为0～100%，3个维度得分相加即得总分，分数越高代表膳食质量越好。研究表明，DQI-A得分与水果、蔬菜、奶制品和奶酪的摄入量呈正相关，与含糖饮料、果汁等能量密集型食物的摄入量呈负相关。与营养素摄入状况的关联表明，DQI-A与水、膳食纤维以及大多数矿物质和维生素的摄入量呈正相关。此外，DQI-A与血清25-(OH)-D和与n-3脂肪酸(β=0.376,P=0.007)含量呈正相关，表明DQI-A在评价青少年膳食质量方面具有有效性。DQI-A采用百分数形式对儿童青少年膳食质量进行评价，评价维度较为全面，计算方法相对复杂。

1.5 巴西青少年膳食质量指数

巴西青少年膳食质量指数包括巴西青少年应用膳食质量指数(DQIA-BR)[12]和巴西青少年膳食质量指数(DQIA-BR-A)[13]，均是以DQI-A[5]为基础根据巴西食物金字塔并结合巴西儿童青少年饮食和社会特征构建的儿童青少年膳食质量指数。DQIA-BR由推荐摄入类和不推荐摄入类食物构成，共包含10个食物组，推荐摄入类包括谷薯类、蔬菜类、水果类、奶制品、奶酪、鱼肉蛋类、油脂类、豆类，不推荐摄入类包括零食和糖果类、含糖饮料和酒精。总分范围从-33%～100%，评分越高代表膳食质量越好。在对12～17岁巴西青少年的研究发现[14]，正常体重女生的DQIA-BR评分与心脏代谢风险呈负相关，超重和肥胖男生DQIA-BR评分与LDL-C的浓度呈负相关，表明DQIA-BR对儿童青少年心脏代谢风险具有一定的预测能力。

DQIA-BR-A[13]由推荐摄入类、适量摄入类和不推荐摄入类食物构成，推荐摄入类食物包括谷薯和根茎类、豆类、水果和鲜榨果汁、蔬菜类、奶制品类和肉蛋类，适量摄入类食物包括油脂和种子类食物以及糖果类，不推荐摄入类包括含糖饮料、高热量零食和香肠。研究结果表明，DQIA-BR-A与12～19岁儿童青少年谷薯类、蔬菜、水果、奶及奶制品的摄入量呈正相关，与香肠和罐头食品、高能量零食、含糖饮料和糖果的消费量呈负相关，但未发现DQIA-BR-A与营养素摄入量之间的关联。此外，DQIA-BR-A与中心型肥胖、血糖、胆固醇和脂蛋白水平的回归分析没有统计学意义。DQIA-BR-A可适用于评估儿童青少年的整体膳食质量，还需进一步研究DQIA-BR-A与青少年代谢性指标之间的关系。

1.6 伊朗儿童青少年改良健康膳食指数(mHEI)[15]

mHEI是在Feskanich等[6]构建的YHEI的基础上结合伊朗儿童青少年的饮食习惯进行改良的膳食指数。mHEI包含10个食物组：全谷物、蔬菜、水果、乳制品、肉类比例、天然和人造黄油、含糖饮料、快餐、甜食和咸味零食。每个食物组满分10分，总分100分，得分越高代表膳食质量越好。研究表明，儿童青少年mHEI得分与碳水化合物和蛋白质的摄入量呈正相关，与脂肪、饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入量呈负相关，但未发现6～18岁儿童青少年收缩压和舒张压、甘油三酯、空腹血糖、HDL-C、腰围和BMI与mHEI整体得分存在关联，表明mHEI能够反映儿童青少年膳食质量状况，还需进一步探索mHEI与健康结局的关联性。

1.7 中国儿童膳食指数(CCDI)

CCDI是成果等[16]依据《中国居民膳食指南(2007)》建立的用于评估中国7～15岁儿童膳食质量的膳食指数，是第一个针对我国儿童青少年的膳食指数。考虑到不同年龄和生理阶段儿童青少年的能量摄入差异，CCDI将食物组指标以每1 000 kcal能量水平的食物摄入量作为评价依据。该指数从食物、营养素、饮食多样性、饮食行为4个维度评估膳食质量，食物包括谷类、肉类、水产品、蛋类、蔬菜、水果、奶及奶制品、豆类及其制品、饮水量和含糖饮料，营养素包括维生素A、脂肪酸和膳食纤维，饮食行为包括经常同父母共进晚餐、能量平衡。CCDI共有16个指标，每个指标均赋值10分，满分160分，得分越高表示膳食整体质量越好。有研究结合膳食调查数据对CCDI进行改良，删除了饮水量评价指标，利用包含15个评价指标的mCCDI分析7～17岁儿童青少年膳食质量与心脏代谢风险评分的关联，结果显示，较高的 mCCDI与较低的心脏代谢风险评分独立相关，提示mCCDI对儿童青少年心脏代谢风险具有一定的预测作用[17]。CCDI-16[18]是在CCDI的基础上根据《中国居民膳食指南(2016)》中食物推荐量进行更新并优化的儿童膳食指数，CCDI-16按照不同年龄段儿童青少年食物推荐摄入量进行评分，饮食行为部分将经常与(外)祖父母共进晚餐也纳入评价。CCDI-16简化了食物多样性的评分方法，更新了维生素A和能量摄入标准。

2 以膳食模式为基础的儿童青少年膳食指数

2.1 根据DASH膳食模式的膳食指数

DASH饮食是以蔬菜、水果、全谷物、脱脂乳制品、鱼、家禽和种子的大量消费，并限制红肉、糖、甜饮料、总脂肪和饱和脂肪以及胆固醇和钠的摄入量为特征的膳食模式[19]，作为预防和治疗高血压的健康膳食模式[20]。有关DASH膳食模式与健康结局关联的研究越来越多，成人坚持DASH膳食模式能够降低患糖尿病[21]、心血管疾病[22-23]、代谢综合征(MS)[24]和中风[25]的风险。有关DASH膳食模式与健康的关联研究也逐渐向儿童青少年群体拓展，并开发了不同的以DASH膳食模式为基础的膳食指数，评价儿童青少年膳食质量并探讨DASH膳食与儿童青少年健康结局的关联。

2.1.1 DASH评分 Fung等[26]依据DASH饮食的关键组分构建了DASH评分，来反映研究对象对DASH饮食的依从性。DASH评分包括8个成分：水果类、蔬菜类、坚果和豆类、全谷物类、低脂乳制品、钠摄入、含糖饮料类、红肉和加工肉类，每项分值1～5分，按照研究人群各食物摄入量的五分位进行评分，每项最低得1分，最高得5分，总分范围为8～40分，推荐摄入的前5类食物摄入量越高得分越高，不推荐摄入的食物摄入量越低得分越高，总分越高表明对DASH饮食的依从性越好。Asghari等[27]利用上述DASH评分对伊朗6～18岁儿童青少年膳食质量的研究发现，DASH评分高的儿童青少年全谷物、蔬菜、水果、低脂乳制品、坚果和豆类的摄入量高于最低分组，并且红肉和加工肉类、含糖饮料和钠的摄入量低于最低分组，表明DASH评分情况能够较好地反映膳食质量状况。DASH评分与MS的关联研究发现，评分最高组的儿童青少年收缩压升高、甘油三酯水平升高和中心型肥胖的患病率较低，且相较于最低DASH评分组，得分最高组的儿童青少年发生MS的风险降低了64%。随着DASH评分增加，发生MS的风险呈显著下降的线性趋势(P=0.023)；与DASH评分的P25得分组相比，P75得分组儿童青少年患中心型肥胖、高血糖和高血压的风险显著降低。随着DASH评分增加，儿童青少年中心型肥胖、高血糖和高血压的患病率呈下降趋势。在此评分系统下，针对成年人的流行病学研究[28]和在儿童青少年中进行的随机交叉临床试验研究[29]，均表明DASH饮食能够降低心血管代谢性危险因素的患病风险。

2.1.2 DASH指数 DASH指数[30]是以DASH膳食模式为基础评价患有糖尿病儿童青少年对DASH饮食依从性的膳食指数，并探索DASH膳食模式是否与患糖尿病儿童青少年的高血压患病率相关。DASH指数由8个食物类别组成：谷类、蔬菜类、水果类、乳制品、肉类、坚果/种子/豆类、脂肪/油类、糖果类，每个类别满分为10分，总分80分。DASH指数得分最高三分位数的儿童青少年水果和低脂乳制品消费量是最低分组的两倍，且DASH指数评分与总脂肪和饱和脂肪的摄入量呈负相关，但与碳水化合物、膳食纤维、钙、镁和钾的摄入量呈正相关。研究发现，在患1型糖尿病的儿童青少年中，DASH指数最高得分组的儿童青少年高血压患病率比最低得分组低40%，但是对于患2型糖尿病的儿童青少年，DASH指数得分与高血压患病率不相关。在此DASH指数评分框架下，该研究团队继续利用多中心随访研究数据的相关研究发现，在2型糖尿病儿童青少年中，对DASH膳食模式的依从性与儿童青少年的BMI、LDL-C浓度和收缩压呈负相关[31-32]，表明DASH指数与2型糖尿病儿童青少年部分健康结局的关联性。

2.2 地中海膳食指数

地中海膳食模式起源于Ancel Keys等[33]对地中海地区居民饮食特征的总结，该膳食模式富含植物性食物，鱼类和海鲜类，包括适量的鸡蛋、禽肉、奶制品和少量的红肉和葡萄酒。证据表明，坚持地中海膳食模式能够降低成年人患心血管疾病[34]、MS[35]、肥胖和2型糖尿病[36]的风险。由于地中海膳食模式最早是根据成人膳食形成的，适量饮酒等饮食习惯不适用于儿童青少年，西班牙学者开发了针对儿童青少年的地中海膳食指数—KidMed指数，以此衡量儿童和青少年对地中海膳食的依从性[37]。KidMed指数包含16个问题条目，其中12个加分条目，每项分值为1分，4个减分条目，每项分值为-1分，该指数总分最高为12分。KidMed指数得分范围可分为3类：(1)得分>8分为最佳地中海饮食组；(2)4～7分为需要提高膳食质量组；(3)得分≤3分为低膳食质量组。KidMed指数得分越高表明对地中海膳食模式的依从性越好。为了能够采用地中海膳食指数评价美国儿童青少年的膳食质量，美国学者Nerea等[38]又在KidMed指数的基础上结合美国儿童青少年的饮食特征以及美国的食物消费特点进行修订，开发了m-KM膳食指数，增加了精制谷物摄入量的上限值和对谷类食物中添加糖小于10 g的限制。采用KidMed指数分析儿童青少年坚持地中海膳食模式与心血管代谢性危险因素之间的关联研究中，HELMUT等[39]对西班牙10～24岁年龄段人群研究发现，经多变量调整后的KidMed得分增加5分，调整性别、年龄和身高后的儿童青少年腰围平均下降1.54 cm。Elena等[40]对希腊9～13岁儿童与心血管代谢性危险因素之间的研究发现，KidMed得分越低，中心型肥胖、高甘油三酯血症和胰岛素抵抗的患病率越高。

3 其他儿童青少年膳食指数

除以上膳食指数外，一些儿童青少年膳食指数不仅仅包括膳食指标，如土耳其儿童生活方式—膳食指数[41-42]将静坐和视屏时间的生活方式也纳入评价、韩国儿童饮食行动指南指数[43]将饭前洗手、查看营养标签等卫生和健康行为纳入评价等，这些形式的膳食指数为全面评估儿童青少年的健康生活方式提供了新视角。

4 结论

综上所述，不同国家或地区建立的儿童青少年膳食指数在评价维度、指标的选择、评分计算及评价目的等存在差异。较少的膳食指数对不同年龄段的儿童青少年设置了不同的评价标准，由于不同年龄段的儿童青少年处于不同的生长发育阶段，采用统一的膳食评价标准可能会对膳食质量的评价造成影响。因此，针对不同年龄段的儿童青少年采用更精确的评分标准将有利于提高儿童膳食指数评估结果的准确性。由于儿童青少年处于生长发育的高峰期，健康状况呈动态过程且影响因素多样复杂，采用膳食指数评价方式在一定水平上能够反映膳食状况，但与健康结局的关联性方面还需进一步研究。