中药药嘱系统标准化实践探究

徐婷婷 郭丹丹

随着国家对中医药发展事业的不断大力支持，从2015年《中医药健康服务发展规划(2015—2020年)》[1]、2016年《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》[2]、2017年7月1日《中华人民共和国中医药法》[3]施行到《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》[4]的发布，中医药传承与创新也在逐步构建中，作为一种新型理念，药嘱标准化对维护医院和患者的关系有重要意义，能够成为联系医院和患者之间的纽带，帮助二者之间的关系变得更加和谐。本文利用文献资料法，基于目前国内大部分医院现状进行分析，丰富了关于中药药嘱系统的相关理论，探寻实现中药药嘱系统的方式，具有一定的理论意义。

1 中药药嘱的古籍追溯

中药药嘱发展的理论依据是汉代的《神农本草经》。《神农本草经》从中药药性、配伍、剂型选择、剂量与注意事项等5个方面论述，并详细记载了365种中药，是中药药嘱最初的记载。中药药嘱的形成时期是东汉时期张仲景《伤寒杂病论》，这是继《神农本草经》后的传承和发展。全书共载方113首，其中每个方剂的后注就是药嘱[5]。《伤寒杂病论》记载药嘱内容主要包括煎煮方法、服药温度、服药剂量和次数、用药禁忌和用药后监护等方面。唐代孙思邈《备急千金要方》中的方药药嘱内容记载了比《神农本草经》和《伤寒杂病论》更加详细具体的内容描述。明代李时珍《本草纲目》中药药嘱知识较前朝各代较为丰富，在前朝各代医药学家经验上不断补充跟完善[5]。

2 中药药嘱现状分析

2.1 中药饮片处方本身的特殊性中药饮片处方组成药物繁多且成分复杂、煎药药师达到标准煎药程度要求难，其专业技术水平也不一样、每个患者情况(记忆力，理解力)不同再加上对用药指导的不重视等受多种因素影响，可能导致药师交代无效，而出现中药煎服错误和不良反应发生[6]。目前大部分医院中药煎药方法印在中药饮片外包装袋上，内容多统一大众化，没有实现个性化指导，如何标准化、规范化指导患者正确合理煎服中药，成为部分医院面临解决的问题[7]。

患者对药嘱服务需求度普遍较高。个性化地提供中药汤剂煎服知识的文字指导，有利于提高中药汤剂煎服的正确性。只有患者正确掌握煎服汤剂的知识，才能确保药物发挥最佳疗效[8]。

2.2 中药药嘱服务系统简介国家中医药标准化建设助力构建中药饮片AI智能化药嘱平台，制定规范、标准的中药药嘱单，形成中药饮片规范化药嘱系统。目前，医院中药饮片药嘱平台已构建完成以下核心内容。

2.2.1 中药饮片标准库以常用700～800种中药饮片基本数据为基础，包括每味中药饮片的中文名、饮片别名、饮片拉丁文、用药部位、科属、归经、功效主治、证候禁忌、饮食禁忌、服用人群禁忌、用法用量、毒性、特殊煎煮方法、饮片贮藏等信息[9]。

2.2.2 中药饮片用药规则库提供中药饮片用药规则自动生成工具，可对中药饮片相应的使用科室、医生、患者号、适应证、疗程、发药量等条件进行单一规则或多重规则设定，实现个性化用药管理要求。

2.2.3 中医经方库建立完整的中药汤剂数据，每一条数据包括每一个组方的基本药嘱信息：处方名称、处方组成、中医诊断、煎煮次数、煎煮加水量、煎煮时间、煎煮温度、特殊煎煮方法、服药温度、服药时间、服药次数、服药剂量、禁忌、药后护理等。

2.2.4 智能化审方中心在饮片标准库和规则库、经方库的支持下，利用大数据技术，实现开医嘱过程的处方自动分析审核，不合理处方及时控制开出。针对患者的门诊和住院饮片医嘱进行集中审核，经过系统初步自动审核，对问题严重的处方提醒人工审核，可查看患者的基本信息和诊疗信息等供审核参考。结合中药饮片标准库，可查看审核处方/医嘱相关的警示信息，供审核药师参考，包括患者个人信息、过敏药物、孕产状态、肝肾功能、药品相互作用、给药途径、时间、剂量、频次、结合中药十八反十九畏进行智能化处方前置审核。

2.3 医院HIS系统的现状目前国内部分HIS系统包括门诊、药房、医生、财务等系统模块，但缺少中药饮片药嘱系统的建立，因煎煮要求繁琐，特殊药物不同的处理要求，大部分患者不能理解正确的煎煮方法、服用方法及注意事项，最终影响用药疗效，严重还会危及患者的生命安全，国内应在大的HIS系统模块下增加标准化中药药嘱模块尤为重要。

2.4 中药药嘱目前使用情况目前大部分医院中药窗口对中药药嘱的服务是依靠药师口头交代和根据中药饮片包装袋相关的煎煮及服用方法2种方式。这样就存在口头指导不严谨、不规范、缺乏中药煎煮操作标准方法指导，大众化指导、患者回家使用脑记、耳听、回忆药师用药交代等，易造成患者煎煮方法不当及药品服用方法不当等问题[10]。

3 中药药嘱设计的核心内容和遵循的原则

3.1 中药药嘱的核心内容主要有2个方面：①对患者来讲最基本的浸泡时间、煎煮用水、煎煮次数、选择什么样的器具煎煮、特殊药物煎煮处理方法、服用次数、服用剂量等[11]。②对患者个性化指导的问题，实现一人一方一指导，不同的患者，因病情病因不同，服药的方式、方法、部位都各有不同。无论怎么宣传煎药及服药方法，均应从基础方面与个性化指导2个方面入手，做到主次分明，深入指导便于患者理解、记忆及正确煎煮及服用汤剂[12]。

3.2 中药药嘱应遵循的原则①基本用药指导原则。对患者避免使用专业术语，用药交代内容通俗易懂，使患者容易理解和接受。②最好设立纸质文字与患者药品随行，供患者随时翻阅。③用药指导基本内容：煎煮方法、特殊药物处理、服用方法、注意事项等。④对每个患者进行一人一方一指导原则。

综上，中药药嘱设计的几个要点为：中药汤剂的煎药方法、中药的服用方法(时间、剂量、次数、温度)、中药特殊人群用药、中药饮食禁忌、配伍禁忌、中药相应的储存方法等[13]。中药药嘱单标准化建立需要历代中医药论著作为理论基础，同时还要依据现代药学发展实践经验，这样的药嘱才有说服力，才可以实现创新性。

4 中药药嘱推广服务①国外从2000年开始基于数据系统研发了个性化的药嘱指导，近几年国内部分医院也开始探索医院药嘱发展道路，通过设立临床药学服务数据库与医院信息HIS系统对接，开发精准标准化中药药嘱单。②随着大数据时代的到来，医院应建立多方面的药师跟患者的沟通途径，依托现代化信息技术建立“中药汤剂处方药嘱系统”，为患者提供“一人一方一说明，一人一方一指导”的中药药嘱单。在患者取药时，由窗口药师交付患者具有中医药特色、与患者处方相一致的个性化的中药汤剂煎服用药指导说明书，解决患者凭经验煎煮，药师口头用药指导不严谨、不规范及患者理解错误等问题，完善药学服务内容，提高药学服务质量，保障患者用药安全[12]。

5 总结

中药药学服务模式，应用中药药嘱服务系统助力药师处方审核。同时，智能化中药煎煮服务传统与现代相结合，提升医院代煎质量。医院中药药嘱标准化服务的开展及建立，对解决传统中药饮片处方用药指导标准不一样、内容不完善，以及患者凭经验煎服中药等问题有实质性的重要意义，减少及避免中药不良反应发生同时保障患者安全用药。古代用药指导技术得到传承的同时不断创新药学服务模式，安全合理标准化指导患者用药，对推动国家中医药规范化发展等具有现实而深远的意义。