符为民教授辨治头痛经验撷菁

2023-01-21李壮壮陈炯华

光明中医 2022年23期

李壮壮陈炯华

头痛作为临床中的常见病，以患者全头部或局部，或胀痛、跳痛、刺痛等不适感为主要症状。世界卫生组织调查显示，中国成年人头痛发病率为24.6%[1]。头痛发病原因尚不明确，关于其发病机制有多种学说，如神经递质学说、神经源性炎症学说、神经感觉敏感化等，现今更多的研究表明头痛也与多基因遗传和患者心理因素相关。西医药物治疗种类繁多，包括非甾体类抗炎药、麦角胺类、曲坦类、β受体阻滞剂等，但其治疗往往是暂时缓解症状，且无明确的长期治疗方案。中医治疗各类型头痛有特色且疗效良好持久，不良作用小，符为民教授在这方面甚有心得。符为民教授，博士研究生导师，江苏省中医院主任医师，江苏省名老中医，第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。符老从医60年，精通医理，临床经验丰富，笔者有幸随诊，现将符老诊疗头痛经验总结如下。

1 病因病机

中医治疗头痛由来已久，古称“脑风”“首风”，最早载于《黄帝内经》，其中提及“风气循风府而上，则为脑风”“新沐中风，则为首风”，认为风邪入侵是其病因。元代朱丹溪《丹溪心法·头痛》中记载，“头痛者多主于痰”，论述了痰厥头痛。清代王清任又提出瘀血头痛，并创立血府逐瘀汤，《医林改错·头痛》：“查患头痛无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”。符老继承前人观点，认为头痛发作与风、痰、瘀三者相关，基本病机为风痰瘀上扰清空，痹阻脑络，发为头痛。

1.1 风邪上扰风为“百病之长”，是外感病因的先导，易挟夹他邪。常见致病头痛的外邪有风寒、风热、风湿三者，三者虽致病外感邪气不同，但都与风相挟，以风为载。病机总归风邪挟邪上扰清空，壅滞脑络，发为头痛。“高巅之上，惟风可到”，若风邪祛除，则外邪不侵，清空自安。风有“外风”“内风”“之别。若肝郁化火，火热上炎，热极生风；或素体阴虚，或肾精不足，水不涵木，难制肝阳，阳亢化风。内风亢动，上扰脑络，经脉绌急而发病。因此符老认为无论外风内风，风邪上扰是头痛发病的一个关键病因病机。然“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为风木之脏，其性主动主升。而肝又主藏血，二者均为肝之所属，同出肝脏，其特性与生理功能互为影响。符老认为，正常情况下，人体气血、营卫调和，若气血失和，营卫不利，卫外不固，则易受风邪侵袭；风为阳邪，血为阴液，阴血不足则无以制阳亢，虚风内生；或瘀血久滞，痹阻筋脉，筋脉失养拘急，引动风气。因此虽是风邪上扰，风邪是标，气血是本，着手治疗时除祛风外亦应注重养血活血，此亦前人所言“治风先治血，血行风自灭”之意。

1.2 痰瘀互结脾失健运，痰浊内生，清窍蒙蔽；或脑部外伤，气滞血瘀。痰瘀痹阻经络，阻遏经气，经脉不通，脑脉挛急失养发为头痛。中医素有“津血同源”的理论基础，痰瘀本质上为不归正化之津血，因此，在病理层面上，亦有“痰瘀同源”之说。现代研究表明：痰浊与瘀血致病，在微循环改变、血液流变学、自由基的损伤、血液生化等方面存在相似的改变，说明痰瘀同源有着共同的物质基础[2]。符老认为痰瘀互化、互结。痰瘀互化即二者同源，可相互转化，促生。一者因痰致瘀。痰浊不化，气机运行受阻，气滞则血液运行瘀滞。明代虞抟《医学正传》云:“津液稠黏, 为痰为饮, 积久渗入脉中, 血为之浊”, 认为痰浊渗入血脉而致血浊。清代周学海《读医随笔》亦云:“津液为火灼竭, 而血行瘀滞”，认为血为阴津，火灼津耗，血行不畅[3]。一者因瘀致痰。张仲景认为“血不利则为水”。《诸病源候论·诸痰候》说: “诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”[4]。痰瘀互结即二者相兼为患，痰凝瘀聚，胶固难化。朱震亨《局方发挥》云：“自气成积，自积成痰……痰挟瘀血，遂成窠囊”，开创痰瘀互结致病之说，并倡导“痰瘀同治”[5]。

2 治则治法

2.1 疏风养血息风平肝外风宜疏，内风宜息。符老针对风邪，临证喜重用风药。风药概念最早可追溯至金代张元素，其将防风、独活、白芷、威灵仙、葛根、羌活、升麻、柴胡、桔梗、藁本、川芎、麻黄、秦艽、天麻、蔓荆子、前胡、薄荷、荆芥共20味药归为“风升生”类药。李东垣在继承其师张元素的理论基础上，首倡“风药”概念：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”[6]。后徐大椿在《神农本草经百种录》中言：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”[7]。现代医家多认为风药为具有祛除外风、平熄内风、活血化瘀、调畅气机、升发清阳、发散郁火、通络等作用的一类药物。现代研究证明，风药具有良好的抗炎镇痛效果。如桂枝的2种主要有效成分桂枝醛及桂皮酸钠能够扩张皮肤血管，增大患者的疼痛阈值[8]。孟祥才等[9]发现，灌胃防风的小鼠扭体次数明显减少，表明防风具有良好的镇痛效果。甘露等[10]发现威灵仙不同提取物均具有一定的抗炎、镇痛、平痉的作用。

诸风药中，符老临证必用川芎。川芎为疏外风药之首选，亦为治疗头痛之要药。现代研究表明，川芎的有效成分具有抗炎、镇痛、抗血小板、缓解血管痉挛的作用[11]。《药性赋》中记载: “(川芎)味辛，气温，无毒。升也，阳也。其用有二: 上行头角，助清阳之气止痛；下行血海，养新生之血调经”[12]。体外研究证实，川芎有效成分藁本内酯、洋川芎内酯A、洋川芎内酯I可增加部分药物透过血脑屏障，可能是其“引药上行”的物质基础[13,14]。由于风药质轻升发的特点，故也常作引经药以起引药归经直达病所之效。《医学启源》指出：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药，太阳蔓荆，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”[15]。然风药多性燥，久用易伤津耗血，组方时加入川芎、当归、赤芍、鸡血藤等养血活血之品，既可制约风燥之性，又可养血和血止痛。尤其是对阳亢化风所致头痛者，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，素有“血虚生风”之说，血得养有助肝脏正常脏腑功能恢复，肝风自平。

2.2 祛瘀化痰通络止痛血瘀而致头痛者，符老组方时常选用桃仁、红花、丹参、赤芍等活血之品。符老认为，痰邪分为有形之痰与无形之痰，引起头痛者多为无形之痰上逆。其致病关键在于痰逆，因此除化痰外，亦应着重降逆。鉴于此，符老最喜用青礞石，礞石坠痰下气、平肝镇惊，既可降上逆之痰气，又可平上亢之肝阳，加以法半夏健脾化痰降逆，共奏奇效。然头痛日久者，痰瘀胶固，邪伏经络，病位深幽，邪不易祛，寻常祛瘀化痰之法往往疗效不甚理想。叶天士言：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏络逐邪”。符老据“久痛入络”的理论，加以虫类药搜风剔络，对于祛除顽痰瘀血常有奇效。符老认为，虫类药属血肉有情之品，“以其动物之本性能行，而又具有攻性”，性善攻冲走窜，具有搜经剔络、通达内外、解痉止痛、祛瘀化痰散结之功用。正如吴鞠通言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。诸虫药中，符老尤爱用水蛭。水蛭性平，味咸苦，归肝经，有破血逐瘀之功。张锡纯在《医学衷中参西录》中认为水蛭破瘀血而不伤新血，不损气分[16]。国内外研究发现，水蛭具有抗凝血、抗血栓、调节微血管再生等多种作用[17]。

然虫类药辛散攻冲，有毒，有破血伤津、耗气伤正之虞，符老多年临床经历，却鲜有患者出现不良反应。究其原因，须做好以下几点：①炮制：虫类药经规范炮制后可降低毒性，一般为炙焙后使用，可提高安全性。②剂量：符老应用虫类药，一般多从小剂量开始，患者服药后无不良反应出现，可渐渐加量。若超大剂量用药，在水煎内服的情况下，全蝎超过30 g，蜈蚣超过15 g，地龙超过60 g，水蛭超过15 g，则有可能引起中毒[18]。③配伍减毒：配伍使用是中医中药的奥秘之一。通过精当的配伍可减低虫类药毒性，只取其利而去其弊。如全蝎、蜈蚣药性温燥，配以沙参、麦冬等以滋阴补液；地龙、水蛭祛瘀活血，易破血动血，佐以熟地黄、当归等养血之品。符老常于方中加陈皮、甘草，一为配伍减毒，一为顾护胃气，助药物运化吸收。

2.3 风痰瘀同治现代医家多将风、痰、瘀三者病理因素分而论治，符老却认为应当风痰瘀同治，因：①风痰瘀三者互为影响，相辅相成，在头痛发作过程中常相兼为病，只针对某一单一病理因素显效不著。②风痰瘀三者同治均有助于他邪的祛除，如“治风先治血，血行风自灭”“痰瘀互化”，对瘀血的治疗有利于风邪、痰邪的祛除。③临床患者症状繁杂，单一证型较为少见。故符老在临床治疗中坚持风痰瘀三者同治，以“疏风息风养血、化痰祛瘀通络”为治则组方，疏风化痰祛瘀并举。临床辨证，头痛而眩，心烦易怒，或兼胁痛，面红口苦，舌苔薄黄，脉弦有力，为风阳头痛；痛处固定不移，痛如针刺，舌质紫，苔薄白，脉细或细涩，为瘀血头痛；头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑或弦滑，为痰浊头痛。见风邪偏盛者，以川芎茶调散为基础方；血瘀偏重者，以通窍活血汤为基础方；痰浊较甚者，以半夏白术天麻汤为基础方。在基础方上，酌加祛风息风化痰祛瘀之品。

3 诊治特色

3.1 辨证结合辨病精准辨证外，符老临证亦结合患者具体疾病，常根据患者具体情况组方灵活多变，此亦是中医“辨证论治、一人一方”的应有之义。女性经期头痛，多见经期或行经前出现头痛，经后即止。《傅青主女科》载：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。《妇人大全良方》：“妇人以血为基本”。女性由于月经特殊生理，血少气多，肝气有余，肝血常不足，始终存在血虚肝旺的状态，加之肝气有余，气不散越，或升散太过，变生风阳，而见头痛[19]。除活血化瘀外，养血平肝亦是重点。临证多选用香附，不仅有疏肝解郁调经之效，亦可止痛。李淑雯等[20]研究发现，香附可阻断疼痛信号在大鼠脊髓神经内传导，起到镇痛效果。妇人产后头痛，多因产后气血虚弱，具有邪害空窍、清窍失养的病机特点，治以养护气血，疏散外邪[21]。符老宗四物汤之意，加用熟地黄、赤芍、白芍、川芎、当归养血补血。偏侧头痛者，符老认为病机为少阳枢机不利，治当从少阳病入手，因：①手足少阳经循行于头之两侧；②偏头痛视觉先兆症状符合少阳病提纲证“目眩”的表现，伴随症状“恶心呕吐”亦是邪伤少阳典型证候；③偏头痛疼痛性质多为跳痛或胀痛，符合少阳郁火的特点；④偏头痛发作或定时或不定时，反复发作，类似于少阳“往来寒热”的特点[22]。因此，治以和解少阳为主，方用和解少阳第一方小柴胡汤。头痛病久，年老体虚者，“脑为髓之海”，应佐以补肾益精，药用山萸肉、山药、熟地黄等填精益髓、补益肾水、以涵养肝木、濡养脑窍。形盛体壮，气粗声高，面红目赤者，应佐以清肝泻火，组方加生地黄、山栀、龙胆草等清热之品。

3.2 畅情志调饮食头痛患者常合并有焦虑、抑郁等情绪障碍及睡眠障碍，而这些不良情绪及睡眠障碍又往往会刺激患者的头痛症状加重并反复发作，头痛的发作频率与严重程度与心理情绪因素息息相关。焦虑和抑郁共同的神经生化基础可能是5-羟色胺的异常改变，而5-羟色胺也参与了偏头痛的发病机制[23]。因此符老认为，不应仅仅把情绪障碍及睡眠障碍作为共病或伴随症状去看待，更应把它作为诱因去积极治疗。“诸郁皆属于肝”，《血证论》云：“肝病不寐者，肝藏魂”。此类患者，应从肝论治，重在疏肝解郁，调畅气机，使诸郁弗生。符老临床观察此类患者，多为实证，气郁化火，或夹痰热。患者情志不畅，肝气郁滞，气火有余，痰热内扰，心神不稳，又致虚烦、不得眠。符老以黄连温胆汤加减，佐以安神药治之，方用黄连3 g，竹茹10 g，枳实10 g，法半夏10 g，焦山栀10 g，郁金10 g，远志10 g，莲子心5 g，首乌藤15 g，陈皮5 g，甘草5 g。全方清泄肝之气火痰热，以安心神，缓解患者情绪、睡眠障碍，减少头痛发作。用药的同时，符老亦会嘱咐患者保持心情愉悦，调整身心状态，必要时可去接受心理疏导。除心理因素外，偏头痛发作与饮食因素也密切相关。约60%患者偏头痛发作与饮食相关，定时进食，戒烟戒酒，避免饮用咖啡和茶可减少偏头痛发作频率[24]。符老嘱患者忌食肥甘厚味、辛辣刺激的食物，起居有节，进食有度，保持良好生活习惯，减少偏头痛诱发因素。

4 验案举隅

任某，女，38岁。2020年12月21日因“头痛反复10余年”就诊。患者10年来头痛反复，每月发作3～4次，尤好发于天气骤冷之时，部位位于前额部，紧绷感，伴恶心欲吐，畏光，每发作时持续3～4 h，自服止痛药无明显缓解，平素情绪佳畅，食纳佳，寐安，二便调。苔薄白，质淡红，舌脉瘀紫，脉细弦。辨证为风寒袭络，脑络不和，治以祛风散寒，舒筋和络。方药：川芎10 g，荆芥10 g，防风10 g，细辛3 g，白芷12 g，羌活10 g，白蒺藜12 g，青礞石30 g，赤芍12 g，白芍12 g，当归12 g，僵蚕10 g，全蝎7 g，蜈蚣3 g，陈皮5 g，甘草5 g。14剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：患者诉药后头痛发作频率减少，发时痛势较前减轻。予原方去细辛，加麦冬10 g，水蛭6 g，再进14剂。三诊：患者症状大为改善，以前方续服，后治疗2个月余，病情稳定，头痛基本好转。

按语：患者头痛好发于天气骤冷之时，部位位于前额部，有紧绷感，伴恶心欲吐，辨证为风寒外袭，脑络不通。以川芎茶调散为基础方加减。方中符老运用了大量风药疏风散邪，解表散寒。患者头痛10年，病程已久，“久病入络”，加用虫类药搜风通络，祛瘀化痰，提高疗效。青礞石降逆化痰，当归活血化瘀养血。风药量大而全方辛散之性愈烈，以赤芍养肝血，白芍滋肝阴，纠风药之偏性。佐以陈皮、甘草顾护胃气，助药运化。二诊去细辛，加麦冬养阴，水蛭增强通络之力，疗效显著。