汪德芬从“少阳”辨治消渴汗证经验总结※

赵 田 汪德芬△ 张梦玉 柴金金

(1.陕西省西安市中医医院内分泌科，陕西 西安 710021；2.陕西省康复医院内分泌科，陕西 西安 710065)

糖尿病泌汗异常中医学称为消渴汗证，是一种较常见的糖尿病自主神经病变，因汗腺功能受损，导致机体排汗异常，患者多为下半身汗出减少，甚至无汗，而上半身尤其面部及胸部大量汗出[1]。西医以调节血糖、改善机体循环及维持组织营养有关神经等治疗为主，疗效常不尽人意。

汪德芬主任，医学博士，陕西中医药大学硕士生导师，秦晋高氏内科学术流派传承工作室成员，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，师从名中医吉海旺教授，从事临床及科研工作20余年，擅长运用中医药治疗内分泌和代谢性疾病及其并发症。临床中糖尿病患者多见有汗出异常症状，汪老师从“少阳”论治糖尿病泌汗异常取得明显的疗效，现总结如下。

1 病机论述

糖尿病泌汗异常的发病机制尚不明确，可能与遗传、免疫、糖醇代谢紊乱及循环障碍等多种因素密切相关[2]。大多认为可能与持续的高血糖或者血糖波动有关，因汗腺受胆碱能交感神经支配，当血糖长期升高，直接损害神经细胞，也可导致微血管及微循环病变，加重神经组织的负担，使下肢交感神经受累，因而催汗纤维受损，汗腺分泌功能出现异常，汗出减少，而未受损的上半身大量汗出。

中医学把消渴汗证归属于“消渴”“自汗”“盗汗”等范畴。《内经》中最早记载了汗证。《素问·阴阳别论》中提到“阳加于阴谓之汗”，即阳气运动加于阴津排出体外，成为汗，这是正常的汗液排泄；外邪入侵或脏腑功能失调致阴阳消长不平衡，影响汗的生成与调节，津液泄出于肌表，则为出汗异常[3]。消渴汗证患者常因阴津亏损，燥热偏盛，阴阳失调或气阴亏虚，腠理失司，肌表不固，见汗液排泄功能失常；或因津液输布、代谢失常，水湿痰瘀内阻，迫津外泄而致多汗。龙运光认为，气阴两虚为消渴汗证的病机，消渴病程后期，燥热日久，气阴亏耗，而出现自汗、盗汗[4]。方朝晖认为，糖尿病分期不同，病机则不同，早期糖尿病患者因燥热伤阴，损伤元气，营卫失和，则易汗出；在糖尿病中期，患者长时间正气耗散，耗伤阴津，造成气虚、阴虚，则火热内生，津液外泄而为汗；糖尿病后期，久耗肾阴，正气亏虚，肌表失固，出现多汗，或长期痰湿瘀血停聚，气血津液生成、代谢功能异常，可见汗多[5]。李小娟教授认为，消渴汗证最根本的病机在于消渴，消渴燥热津亏日久，则见脏腑气血不足，阴阳失去平衡，心肺为阳脏，心在液为汗，或气滞痰凝，瘀血阻滞，机体水气运输失调，可见汗出[6]。李敬林教授认为，消渴汗证病机关键在于气虚和阴虚，消渴病日久，脏腑气血津液受损，阴阳消长失去平衡，荣卫失去和谐，则汗液排出失常，发为汗证[7]。姚晓文等[8]认为，消渴汗证可从“阳加于阴，谓之汗”的观点出发辨证治疗，汗液的形成是阴阳相互作用的结果，故阳气的功能是形成体内津液及汗液外泄的主要因素。徐翔等[9]认为，消渴汗症病机为津液、气血、阴阳、脏腑功能失去平衡，腠理失司而致津液外泄。

汪老师曾跟从全国名中医高上林教授学习。高教授提出“人体失和，百病丛生”，故推崇“八法之中，以和为主”，使人体阴阳平和，气血冲和，脏腑和顺，则百病不生。高教授善用柴胡类方采用“和法”治疗内科杂症，使五脏六腑达到“阴平阳秘”，人体由不协调状态恢复平衡。在高教授的影响下，汪老师诊治疾病时遵从六经辨证，认为消渴汗证基本病因病机是饮食、情志等因素使少阳枢机不利，而致三焦气机失调，阴阳表里不和。

1.1 气机紊乱，三焦失畅 《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢，不及样失。”说明少阳乃人体气机交换转枢之地，能运转人体表里、上下气机的正常升降出入。

汪老师认为，当今社会人们因工作压力大，生活节奏快使心身疾病增多，情志内伤使少阳肝胆气机郁滞；或饮食不节使脾胃受损，湿热蕴结，阻碍少阳肝胆气机；或久坐少动则气血运行不畅，少阳枢机不利，三焦上下气机不通，决渎失职，脏腑失和，导致糖尿病的发生；少阳又是联系脏腑阴阳、表里、三焦气机的枢纽，少阳受病易气郁化火，热郁不得宣泄而上蒸，使患者上半身汗出或头汗增多，出现泌汗异常。《灵枢·决气》曰“津脱者，腠理开，汗大泄”[10]，唐代王冰注“腠，为津液渗泄之所；理，谓文理逢会之中”[11]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“腠者三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”故腠理是气血津液重要的通道和转化场所，腠理与三焦相通，影响汗液的排泄；腠理是三焦的一部分，隶属于三焦，三焦气机紊乱致腠理疏泄失司，汗出异常。陈修园曰：“少阳内主三焦，外主腠理。”少阳病则三焦气机失调，腠理开阖失司。

1.2 表里失和，营卫不调 少阳居于半表半里，是表里出入之枢纽，连接表里的通道。少阳受病则表里气机出入失常，营卫失于和调，汗孔开阖失司，汗出失衡。

汪老师认为，糖尿病患者发病前多有喜食肥甘厚腻，或少动多坐，日久则见形体多为肥胖者，肌肤经脉因失于濡养，而致腠理疏松，卫表失密，外邪侵犯，由表入里，而患者此时正气未虚，与邪气相争，发为少阳病。《灵素节注类编·四诊合参总论》中曰“营为阴而行脉中，卫为阳而行脉外，卫为气……营为血”[12]。营气随经脉运行，贯络调洒于四肢百骸及五脏六腑，有精润营养之功。卫气充养卫护皮肉，布散于胸腹，司主统摄、固密、温运、卫外。两者各行其道，又相互协调,祛邪外出，脏腑和谐；营卫之间失于平衡，则外邪侵袭，百病始生,治疗则以调和营卫为主。腠理的开阖与营卫作用有关。汗液属津，为人体五液之一，为营卫相互作用所泌，五脏皆可致汗，在体内为津液，化为汗液外泄于肌表。邪踞少阳可影响营卫功能，腠理疏松不密，津液妄泄，汗出明显。

1.3 阳不入阴，阴阳失调 少阳根于阴而为阳之初，少阳为三阴三阳的枢机，少阳枢机不利可使阳不入阴，阴阳失于平衡，津液输布失常，外泄于肌肤，即为汗证。

三阳经分别是太阳、少阳、阳明，少阳连接太阳与阳明，为三阳经中位体；六经中少阳与厥阴相通，沟通阴阳，故少阳是联系阴阳的枢纽。张景岳言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”[13]尤在泾曰：“少阳者，阴阳之交也。”少阳为人体气机阴阳交接转枢之所，亦为全身阳气出入之枢。少阳病可致郁热伤阴，阴虚阳盛，阳盛阴损，阴阳失调，营阴外泄。

2 遣方思路

汪老师认为，消渴汗证的治疗应从和解少阳入手，调畅三焦气机，使阴阳表里平衡，津液输布恢复常态，常选用柴胡加龙骨牡蛎汤作为基础方，能够疏解少阳，调和阴阳表里。临证时汪老师依据患者病机重点不同而化裁加减。

《伤寒论》第107条中提到：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[14]原方药物组成：柴胡、龙骨、牡蛎、黄芩、人参、桂枝、半夏、茯苓、大黄、铅丹、生姜、大枣。该方由小柴胡汤化裁而来，能舒展少阳之气，畅达三焦水气运行，平衡阴阳表里。方中柴胡发表退热，引诸药入肝胆经，清肝胆郁火，和解少阳枢机，清三焦郁热，升阳举陷；黄芩清热燥湿，凉血除烦，黄芩与柴胡配伍，疏散郁结，宣发郁热，散邪外出，平衡表里阴阳[15-16]；桂枝温经散寒，温助阳气，于外可透达营卫，于内则燮理阴阳，桂枝与柴胡，两者皆为辛散升发之品，故可疏少阳表郁，并助小柴胡转出里邪；半夏和胃降逆，承顺下行，化痰燥湿，通达气机；茯苓为通利三焦水路之主药，健脾化痰利湿；茯苓与桂枝，一升一降，合用暗含苓桂剂之意，通阳化气，助阳入阴；大黄通行大便，泄热和胃，清心肝郁火，荡涤弥漫三焦之邪；大黄与柴胡配伍，既可解少阳之表郁，又可通泄大便，升清阳，降浊阴，通畅全身气机；黄芩、大黄配伍，清火滋阴，不燥不腻；龙骨性平，味涩能敛，潜镇摄纳，安肾宁心，调和阴阳，使虚阳不浮越，阴精不外泄；牡蛎为辅阴之主，亦有收涩功效；龙骨、牡蛎合用，收敛正气，从而达到阴平阳秘、固表敛汗的功效[17]；牡蛎、柴胡辛散苦泄，相互牵制，调达气机；铅丹解毒镇惊，因铅丹有毒，常用代赭石、磁石、珍珠母等药物代之；人参益气补虚，祛邪扶正，药用常以党参替之，效似人参而价廉性平；佐以生姜、大枣以助药力，润燥缓急，以调气血，和中、上焦之营卫，使阳能生阴，增强调和营卫之效。诸药合用，升降并行，补虚泻实，和解少阳，畅达三焦，清热化湿，运行气血津液，阴阳表里平和，腠理开阖有度而止汗。临床研究发现，柴胡加龙骨牡蛎汤具有降血脂、降血糖的临床作用，龙骨、牡蛎不仅能镇静安神，也能防治糖尿病[18-19]。

根据临床用药经验：汗出较重者加浮小麦、麻黄根；气虚者加黄芪；气机不畅加用佛手、郁金；表阳虚者可酌加附子[20]；瘀血阻络者加当归、桃仁；睡眠差者加炒酸枣仁、首乌藤；口渴者加芦根、天花粉；水肿者加川牛膝、车前草。

3 典型病例

韩某，男，63岁。2021-05-28初诊。主诉：头部及手心反复多汗6年，加重1周。患者有2型糖尿病病史16年余，6年前出现头部及手心反复多汗，饭后及夜间较著，平素性情较急躁。现口服格列齐特缓释片、盐酸吡格列酮二甲双胍片控制血糖，近期血糖控制不佳。刻下：多汗，头部及手心尤甚，饭后及夜间较著，烘热，易急躁，口干多饮，偶有皮肤瘙痒，纳可，夜寐可，二便调，舌红，苔薄黄，有裂纹，脉象左弦滑、右沉细。西医诊断：糖尿病泌汗异常。中医诊断：消渴汗证，证属少阳不利，肾阴虚，肝火旺，阴阳失衡。当以舒展少阳、补肾阴、祛肝火、敛汗固表为法。根据患者血糖监测情况，给予格列齐特缓释片加量，在按时口服西药的基础上，予柴胡加龙骨牡蛎汤合六味地黄汤加味。处方如下：柴胡10 g，生牡蛎(先煎)30 g，生龙骨(先煎)30 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，黄芩9 g，生地黄15 g，山药15 g，酒山茱萸15 g，牡丹皮15 g，醋郁金15 g，浮小麦30 g，五味子6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后30 min温服，共6剂。嘱患者饮食低盐低脂、多干少稀，饭后适当运动，按时监测血糖。2021-06-03二诊，病史同前，诉血糖控制可，汗出较前减轻，但仍有汗出，夜间较著，口干口苦，纳可，夜寐可，舌苔红，薄黄，脉象左弦滑、右沉细。在初诊方的基础上加盐知母15 g、盐黄柏6 g、龙胆10 g，共12剂。2021-06-17 三诊，诉已无明显汗出症状，血糖控制可，继服二诊方12剂。后电话随访，未诉明显汗出、口干等不适，嘱患者按时口服降糖药，不适门诊随诊。

按：本例患者年过花甲，肾气虚衰，糖尿病病程较久，伤阴化燥，久伤肾阴，阴虚火旺，阴损及阳，出现烘热、手心汗出；平素性情急躁，情志久伤，肝郁气滞，郁而化热，肾阴虚，肝火旺，阴阳失衡，荣卫失和，则见汗出；阳郁于里，则蒸于上，故见头汗出[21]；邪犯少阳，肝胆郁热伤津，则见口干多饮。故治以调畅少阳，泻肝火，补肾阴，平衡阴阳，固涩止汗，方选柴胡加龙骨牡蛎汤合六味地黄汤加减。方取小柴胡汤以和解少阳，调畅三焦水气运行；六味地黄汤以滋补肾阴；加用生牡蛎、生龙骨重镇收涩；浮小麦、五味子收敛止汗；醋郁金行气解郁。诸药相配，相辅相成，具有畅达气机、益阴泻火、收涩敛汗之功，从而达到阴平阳秘的目的。二诊时，患者汗出较前有所缓解，仍有口干、口苦，可知当前治疗有效，继用前方加减，加用盐黄柏、龙胆泄肝胆火，盐知母养阴润燥以除烦渴。三诊时，患者已无明显汗出，未诉明显其余不适，继续服用二诊方以巩固疗效。嘱患者调节心情，适当活动，提高身体素质。

4 小结

少阳之气是胆经气机的疏泄决断与三焦气化的调达决渎功能的综合体现，对人体气机的条畅疏泄与气血津液的枢通转运发挥着重要作用。汪老师结合自身多年的临床经验,总结消渴汗证多因少阳枢机不利而致三焦气机、阴阳表里失调，腠理开阖失司所致，治疗过程中当整体合参，辨证求本,不可只治可见之证,当做到标本兼治,求因治本。在临床治疗时消渴汗证时，辨主证，选主方，灵活加减,标本兼治,疗效显著。