罗世杰教授治疗儿童咳嗽变异性哮喘临床经验浅析※

王 琳 张晓文△ 罗世杰

(1.商洛学院健康管理学院/陕西“四主体一联合”秦岭健康食品配料及核桃产业技术校企联合研究中心，陕西 商洛 726000，2.陕西中医药大学附属医院儿科，陕西 咸阳 712000)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是以慢性、刺激性干咳为主要症状，呈阵发性、痉挛性咳嗽，常伴有咽痒，无喘息或气急等症状或体征，常在运动后或受冷空气刺激后加剧，又称过敏性哮喘[1]。流行病学调查研究发现，CVA占全部儿童慢性咳嗽性疾病的35.01%～47.0%[2-3]，并且其发病率呈逐年上升趋势[4]，若不及时积极治疗，则易转变为典型哮喘，对患儿及家庭生活造成困扰，严重降低患儿的生活质量[5]。目前，由于CVA的发病机制尚未完全明确，西医对CVA的治疗仍在不断探索之中，并没有完全根治的治疗方法，常采用吸入糖皮质激素、支气管扩张剂等对症治疗，但此类药物往往只能在短时间内缓解症状，长期用药则易导致口腔真菌感染、反射性咳嗽、Churg-Strauss综合征等不良反应[6]，且停药后病情容易反复。中医学注重整体观念和辨证论治，治疗方法及种类呈多样化，在儿童CVA的治疗中具有副作用小、多向靶点、价格低廉等优点。罗世杰，主任医师、教授，陕西中医药大学硕士研究生导师，陕西省名中医。罗世杰教授从事中医儿科临床及科研工作30余年，经验丰富。现将罗世杰教授治疗儿童CVA的经验总结如下。

1 病因病机

CVA是西医病名，细数中医学的经典著作，并没有确切病名与之对应，依据其发生时的主要临床症状表现，可将其归属为“咳嗽”“风咳”“哮咳”“逆咳”等范畴。《素问·阴阳应象大论》言：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”首次提出“咳嗽”病名。《素问·宣明五气》言：“五气所病，心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠。”指出五脏气机失调逆乱，肺气上逆，发为咳嗽，病位在肺。《素问·咳论》言：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”指出咳嗽的病位并非只在肺部，咳嗽发病与五脏六腑失司皆有关联。《素问·咳论》言：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。”指出咳嗽因外邪侵肺，或因饮食不当伤脾犯肺，造成脾主运化失司，水谷精微无以运化，聚集成痰，肺主宣发肃降功能失常，气机逆乱，痰气交阻于气道，气道痉挛而致。国医大师王烈认为，CVA有“久咳痰郁终成哮”的特点，并首先提出CVA的中医病名为“哮咳”[7]。施益农等[8]认为，“逆咳”更能体现出CVA肺络气逆的病机特点，并且具有病名上的唯一性。韩明向教授认为，CVA与风、痰、瘀、虚有关，气阴两虚是其发病之本，风邪扰动、痰饮内伏、瘀血久留是发病之因[9]。许建中认为，CVA患者多因感受风邪，入里化热，风化热生燥，燥热灼伤肺阴是其主要病机[10]。罗世杰教授总结前人经验，依据“风为百病之长”的理论，并结合“百病多由痰作祟”的观点，认为儿童CVA发病与风邪、伏痰密切相关，病机主要为病久伤阴，发作时为风邪引动伏痰，或内风扰动，风痰阻于气道，气道痉挛，肺失宣降，肺气上逆为主，主张治疗以祛风宣肺、化痰滋阴止咳为法，并在祝谌予老先生经验方“过敏煎”基础上加减化裁自拟“敏咳方”治疗儿童CVA临床疗效显著。

2 病机特点

2.1 内外合邪，合而致咳 罗世杰教授认为，风邪侵袭是引起CVA的外在因素，其中的风邪不仅有外风侵袭，还包括内风扰动。中医学认为，“风为百病之长”，指出风邪常为外邪致病的先导，在外感病邪中是主要的致病因素[11]。王叔和《脉经·卷八》提出：“风舍于肺，其人则咳。”指出外感六淫之风邪，从口鼻而入，侵袭肺卫，肺卫失固，肺主宣发肃降失司，肺气上逆而致咳。叶天士《临证指南医案·咳嗽》云：“肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反刑金之兆。”指出生理状态下肺气在右以肃降为顺，肝气在左以升发为宜，龙虎回环，调畅全身气机；病理状态下，肝气郁结，肝郁化火，灼伤肺津，木火刑金，气机升降失调，肺气上逆而咳。CVA患儿以久咳为主要临床症状，《幼科发挥》载“久咳者……因于风者，未得发散”，提出咳嗽日久的患者，皆因风邪侵袭，风邪失于疏散而致咳嗽日久迁延不愈。CVA患儿临床中常伴有鼻痒、咽痒等症状，依据“风盛则痒”之性，是肝风内动、风邪为病的表现[12]。CVA病程一般较长，病情容易反复发作，迁延难愈，也体现出“风性善行而数变”的致病特点。《诸病源候论》云:“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”反映出“风善行数变”“风性挛急”之特点。崔红生等[13]认为风伏阴伤是CVA患儿最常见的类型，以和调枢机法治疗CVA。王谦[14]认为CVA的病机与“风邪伏肺”密切相关，并发现祛风宣肺方对气道神经源性炎症具有调控作用。

众多医家认为，CVA的发作与患儿体内“宿根”有关，但对何为其“宿根”却有不同见解。罗世杰教授依据“百病多由痰作祟”的病理特点，并结合小儿“三不足，二有余”的生理特点，认为伏痰是导致儿童CVA发生的内在因素。由于小儿脾常不足，脾主运化功能虚弱，饮食水谷精微不能布散全身，易聚集成痰，痰液阻塞气血运行，气机阻滞，升降失司，肺气上逆而致咳，故认为伏痰是引起患儿发病之“宿根”。“百病多由痰作祟”指出无论有形或无形之痰，皆是造成疾病发生的主要缘由。《证治汇补》载:“若略有感冒，便发哮嗽，呀呷有声，名曰伏痰。”指出哮嗽反复发作的根本原因是由于痰饮留伏于肺，当外邪再次侵袭肺卫，肺卫失固，引动伏痰，痰气壅塞肺脏，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。《素问病机气宜保命集》言：“咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而且嗽也。”指出咳嗽与痰饮密切相关，素体伏痰藏于身，外感风邪引动素体之伏痰，风痰合阻于气道，气道挛急，收缩失司，CVA便由此发作。管新竹等[15]认为，CVA病势缠绵，经久不愈，治疗若单单以宣降肺气为主，则会事倍功半，应以去除肺内伏痰为本，解决夙根为主。史雨宸等[16]在临床中提出，CVA的主要病因为微饮内伏。徐方蔚等[17]临床研究中发现，从痰论治CVA可通过调节患者体内辅助性T淋巴细胞(Th)1/Th2比例失衡，减轻患儿气道高反应，逆转气道重塑，从而达到提高CVA临床疗效的作用。

总之，罗世杰教授认为CVA发作是感受风邪，引动素体伏痰，风痰合阻气道，气机升降失司所致。

2.2 脏腑失司，主责于肺 《素问·咳论》言：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”指出人体脏腑功能失司，皆会导致咳嗽发生。《景岳全书·咳嗽》言：“内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。”提出他脏功能失调，亦可影响肺脏，从而使肺主宣发肃降功能失调，肺气上逆，引发咳嗽。罗世杰教授认为，生理上，肺主宣降，通调水道，使水液能够正常布散和排泄，脾主运化水谷精微，使水液能够正常生成及输布，人体水液由脾气上输于肺，通过肺的宣发肃降布散全身。病理上，小儿脾常不足，脾虚运化水谷精微失司，水液不化，水谷精微聚集成痰，上犯入肺，导致肺失宣降，痰气壅阻于气道，则发为咳嗽，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。且脾为肺之母，后天之本，脾虚肺失濡养，亦影响肺宣降之功能，引发咳嗽。故而咳嗽“聚于胃，关于肺”(《素问·咳论》)。肝主疏泄，调畅全身气机，以升为调，肺司呼吸，主一身之气，以降为顺，《素问·刺禁论》言“肝生于左，肺藏于右”，肝升肺降，升降协调，对全身气机调畅起着重要的调节作用，古人将其称为“龙虎回环”。若肝主疏泄功能失司，不能调畅气机，肝气郁结，肝郁化火，灼伤肺金，则致肝火犯肺，肺失宣降而咳嗽。肾主水，总司气化，肺主通调水道，为水之上源，肺气宣发肃降而行水的功能有赖于肾气的促进，肾气所蒸化及升降的水液有赖于肺气的肃降运动。肺肾功能协调，可促进水液代谢的正常运行，肺肾功能失调，水液布散障碍，可引起水气上迫于肺，出现咳嗽、喘息等症，且“肺为气之主，肾为气之根”(《类证治裁》)，若肾气不足，摄纳无权，气浮于上，则导致肺气上逆，发为咳嗽。心为君主之官，掌管一身的气血运行，生理上，心主血脉，气血运行通畅则周身充养。病理上，心气不足，不能推动血液运行，周身失养，易感外邪侵袭，导致心肺气逆，邪火上冲，而见咽肿、喉痹的症状，即所谓“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹”(《素问·咳论》)。白逸晨[18]认为，慢性咳嗽主要的病因病机与肺、脾相关。邵彩林等[19]指出，肝、肺功能失调与小儿CVA发病关系密切。柯新桥[20]认为，CVA多以肾虚为主，兼肺脾亏虚，加之外感风邪，水液布津失司生痰，病情迁延日久生瘀，致使咳嗽发作。叶焰[21]则将CVA发病原因归于外感与内伤2个因素，外因多责于外感六淫侵袭肺脏，内因多为脏腑功能失调。

总之，罗世杰教授认为，肺为相傅之官，主一身之气，肺气肃降有利于肝的疏泄、肾的纳摄，为脾主运化、心主血脉提供条件，肺、肝、脾、肾、心生理相依，病理相连。肺脏受损，宣发肃降失司，气机升降失调，气血失和，上逆发为咳嗽。故CVA的病位主责于肺，次责他脏。

3 儿童CVA的治疗

3.1 方药来源 罗世杰教授依据儿童CVA病因病机特点，在临床治疗中以祛风宣肺、化痰滋阴止咳为法，自拟敏咳方用于治疗。敏咳方是由止嗽散合过敏煎加减而成。止嗽散源自《医学心悟》，“大法,风寒初起,头痛鼻塞,发热恶寒而咳嗽者,用止嗽散”。此方有宣利肺气，疏风止咳等功效，对于因感受风邪，风邪侵袭犯肺，肺失清肃，虽经解表药物治疗但邪气未尽，仍有咳嗽咽痒的患者，可以选用理肺止咳，稍加疏表之止嗽散。唐宗海在《血证论》中从肺脏的特点对此方进行深入分析后评价，止嗽散之方用药不寒不热，平和温润，适用于久咳之人。俞景茂教授认为，止嗽散治疗小儿CVA不仅可以达到止咳化痰之效，又可起到祛风通鼻的作用[22]。韩明向教授认为，外感咳嗽迁延不愈，损伤肺气后应用止嗽散发散祛邪，祛邪则正复[23]。胡军旗等[24]分别将止嗽散与西药治疗CVA进行比较时发现，止嗽散治疗CVA效果更好，并且复发率低。过敏煎是当代中医大家祝谌予所制，由银柴胡、五味子、乌梅、防风组成，主要用来治疗过敏性疾病，具有祛风止痒、滋阴之效。王建敏等[25]指出，过敏煎在临床应用中可以起到防御固表的作用，对儿科过敏性疾病的治疗具有显著疗效。邓敏红[26]研究表明，过敏煎加味治疗变应性咳嗽比常规西药治疗更有效。陈耀华等[27]研究发现，加味过敏煎能有效改善小儿慢性荨麻疹皮肤瘙痒的症状。庞晓敏等[28]通过动物实验证实，过敏煎可以通过调节一氧化氮(NO)浓度，扩张支气管从而缓解哮喘症状。

罗世杰教授通过阅读大量文献，结合自身临床经验，将止嗽散与过敏煎两方合用加减而成敏咳方，使止嗽散得过敏煎而增强其抗过敏之力，过敏煎在止嗽散的协助下则宣发肺气之效更强，两者合用，相辅相成，达到宣肺祛风、化痰滋阴止咳之效。

3.2 用药分析 敏咳方的具体药物组成：百部9 g，紫菀6 g，桔梗5 g，前胡8 g，杏仁8 g，桃仁8 g，葶苈子10 g，款冬花6 g，防风8 g，乌梅12 g，白术6 g，甘草6 g。方中紫菀、百部长于止咳化痰，对新久咳嗽皆有效，两药共为本方之君药。臣药为桔梗、前胡、杏仁、桃仁、葶苈子、款冬花。桔梗善开宣肺气，前胡善降气化痰，两者配伍，一宣一降，恢复肺之宣降；杏仁、桃仁两药可润肠通便，平喘止咳，通过泄浊气达到宣肺气，并且桃仁具有活血之功，还体现出治风先治血、血行风自灭的用药特点；葶苈子、款冬花降气化痰平喘。臣药合用不仅可增强君药止咳之效，同时还具有化痰平喘之功。佐药为乌梅、防风、白术。《外科大成·诸疮痛痒》载:“风盛则痒……治以疏风。”CVA患儿常伴有咽痒，故选用防风辛温发散，可祛除一切风邪，乌梅酸涩收敛，一收一散，使散不伤正，收不留邪，还可达到滋养肺阴之效；白术健脾燥湿，调理脾胃。三药合用，不仅可祛邪外出，还能调理脏腑，促进患儿预后。甘草调和诸药，为使药。诸药相配，散中有收，升降并举，使祛邪不伤阴，滋阴不留寇，从而达到祛风宣肺、化痰滋阴止咳之效。现代药理学研究表明，百部、紫菀具有免疫调节、抗炎、止咳、平喘等作用[29-30]。

4 病案举隅

王某，女，5岁。2020-03-28初诊。主诉：反复咳嗽3个月，加重2 d。患儿3个月前因不慎受凉感冒后出现咳嗽，呈刺激性干咳，晨起及运动后咳嗽加重，偶有咳痰，胸片未见明显异常，曾于呼吸科完善肺功能检查后诊断为“CVA”，服用氨茶碱、糖皮质激素等药物对症治疗后咳嗽稍有缓解，但未完全根治，仍偶有咳嗽。2 d前患儿跟随家人外出郊游，回家后咳嗽加重，为求进一步治疗，遂来就诊。刻诊：精神一般，阵发性刺激性咳嗽，干咳少痰，清晨尤甚，伴有咽干咽痒，无喘息气促，饮食差，夜休可，小便可，大便干燥，舌红，苔白微腻，脉浮弦。西医诊断:CVA。中医诊断:咳嗽(风邪犯肺证)。治以祛风宣肺、化痰止咳为法。方选敏咳方化裁。处方:百部9 g，紫菀6 g，款冬花6 g，桔梗5 g，前胡8 g，杏仁8 g，桃仁8 g，葶苈子10 g，乌梅12 g，防风8 g，甘草6 g。日1剂，采用中药配方颗粒，早、晚开水60 mL冲服，共7剂。同时嘱其母亲近期避免孩子受凉，忌食生冷之品，适量运动。2020-04-05二诊，家长诉患儿咳嗽症状较前减轻，但夜间及晨起仍有咳嗽，干咳少痰，运动后加重，咽干咽痒，饮食一般，夜休可，二便正常，舌红，苔白微腻，脉浮弦。患儿症状较前稍减轻，证候未变。在初方中加入玄参6 g、白术6 g，共7剂。2020-04-13三诊，家长诉患儿咳嗽明显减轻，晨起偶有咳嗽，1～2声/天，咽干咽痒，饮食可，夜休可，二便调，舌淡红，苔白，脉浮弦。患儿此次伏痰之象已消失，故二诊方去款冬花、桔梗、前胡、杏仁、桃仁、葶苈子，共7剂。2020-04-22四诊，家长诉症状完全消失，舌淡红，苔薄白，脉弦。嘱其后续加强照护。随访1年未复发。

按：本例患儿最初因受凉感冒后出现咳嗽，咳嗽时间久，口服西药后症状稍有缓解，但并未根治。初诊时正处于春季，患儿2 d前外出郊游，回来后咳嗽加重，考虑与过敏和感受风邪有关，加之患儿反复咳嗽时间久，“久病伤气”“久咳伤阴”，又因咽上通于鼻，其下为会厌所分隔，与肺相通，属肺系，肺之阴津不足，咽失所养，咽部不利，则导致患儿出现咽干、咽痒；并且肺与大肠相表里，肺脏功能失调，导致大肠传导糟粕受阻，从而出现大便干燥等症状。患儿开始以咳嗽为主，发病期急则治其标，故以祛风宣肺、化痰止咳为主，方选敏咳方化裁。方中百部、紫菀、款冬花、桔梗、前胡、杏仁、桃仁、葶苈子皆有止咳化痰之效，加乌梅滋养肺阴，防风祛风止痒，达到祛风止咳之效。二诊时，患者咳嗽症状稍减轻，仍有阴虚之症，故在初诊方基础上加入玄参滋养肺阴，白术健脾益气，使肺脾协调，脾升肺降，达到滋阴止咳之效。三诊时，患者咳嗽明显减轻，主要以宣肺健脾、滋阴止咳为法，故去款冬花、桔梗、前胡、杏仁、桃仁、葶苈子止咳化痰之药，主以滋养肺胃，健脾益气，加之祛风止咳之药，使肺阴复而咳嗽止。四诊时，患儿症状消失，嘱其日后注意调护，病愈。

5 小结

综上所述， 罗世杰教授认为儿童CVA发病与风邪、伏痰密切相关，与五脏失调亦有关系，且与肺脏失职关系最为密切，肺失宣降始终贯穿在疾病的发展过程中。罗世杰教授依据中医整体观念，认为治疗儿童CVA当内外兼治，脏腑同疗，主治在肺，CVA病程较长，久病灼伤肺阴，故在治疗中以祛风宣肺、化痰滋阴止咳为主，肺宣发肃降功能正常，气机升降调畅，病情自愈。罗世杰教授还指出，儿童CVA发病与过敏也密切相关，临床不能忽视易引起患儿过敏的变应原，甚至预防比治疗更为重要，将中医药治疗与日常调护相结合将是治疗儿童CVA的发展方向。