针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征临床研究进展※

常凯乐 雷正权 徐子雯

(1.陕西中医药大学针灸推拿学院2021级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院针灸科，陕西 咸阳 712000)

颞下颌关节紊乱综合征(temporomandibular joint disorders，TMD)好发于20～40岁女性，临床发病率高，被世界卫生组织(WHO)认定为排名第4的口腔流行病[1]，临床通常表现为下颌关节区及附属咬肌部位疼痛不适，活动时伴有关节弹响或异常杂音，关节运动姿势变形、张口活动受限等[2]，随着疾病的发展，可导致面部疼痛、头痛、耳痛、耳鸣甚至听力丧失等并发症，严重影响患者的生活质量。目前，临床治疗TMD的方法多种多样。西医多采用消炎止痛药、解痉镇痛药、关节腔内注射、物理疗法、矫正咬合面和外科手术等方法，但一般口服药疗效差，需长期服用，停药后复发率高；关节腔内注射疗法副作用大，复发后疗效差；矫正咬合面和外科手术均为创伤性治疗，风险较高，患者接受度较差[3]。中医治疗该病以针刺、推拿、艾灸、刺络拔罐等为主，能够减轻疼痛，改善功能，且副作用较小，复发率较低，为多数患者所接受，应用前景广阔[4]。现将近5年来有关TMD的病因病机及针灸治疗的临床研究进展综述如下。

1 病因病机

1.1 中医学认识 TMD属中医学“口噤不开”“颊车骱痛”“颊痛”“痹证”等范畴。《诸病源候论》载“诸阳为风寒所客则筋急，故口噤不开也”。TMD多为正虚邪盛、寒湿侵袭、七情内伤、外伤等致使机体气血运行不畅，经筋脉络受阻所致，病机多从“风”“寒”“湿”“热”“痰”“瘀”“虚”七端论述。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。” “风”“寒”“湿”“热”等邪气闭阻经络，影响人体气血运行，则发为痹证。“正气存内，邪不可干”，TMD多见于气虚体弱之人，其正气不足，易被邪侵，邪侵则正气愈虚，故病性为本虚标实。《诸病源候论》载：“诸阳经筋……手三阳之筋，并结入颔颊……故口噤不开也。”手三阳经与足阳明胃经均循行于面部，外邪侵袭易损伤少阳经筋，故TMD的病位在少阳。蔡圣朝认为，人体头面部关节疼痛是人体与自然环境平衡失衡等多种因素共同作用的结果，其指出阳经主升，诸阳经筋，皆在于头，络于颞颌，人体卫、气、营、血虚损，导致外邪趁虚而入，阻滞经脉，气血不能上荣头面，经筋闭阻或失于濡养，而出现口角闭合不全、张口受限、关节弹响、疼痛等症状[5]。

1.2 现代医学对TMD的认识 现代医学对TMD的发病原因及机制尚未完全阐明，目前认为其受心理因素、关节解剖因素、咬合因素、激素水平以及其他因素等共同影响。

1.2.1 心理因素 心理因素在TMD的发病过程起重要作用，此类患者大多精神紧张，神经过度活跃，往往通过紧咬牙、磨牙等习惯缓解精神压力，易引起咀嚼肌痉挛，导致神经肌肉功能失调，严重者将会引起TMD。张岩等[6]对124例伴开口受限的TMD患者的心理状态调查发现，病程超过5个月且有咬硬物、磨牙、紧咬牙习惯的青年女性患者心理状态症状自评量表(SCL-90)评分升高更为明显。

1.2.2 关节解剖因素 颞下颌关节又称颞颌关节或颅下颌关节，其位于双侧耳屏即外耳道前方结节状突起前部，解剖形态复杂，通过左右两侧联动发挥作用。汪清华等[7]将60例单侧TMD 患者分为可复性组(ADDR组，30例)和不可复性组(ADDWR组，30例)，30名双侧颞下颌关节正常者为对照组，通过磁共振成像探究TMD的影像解剖。初步研究结果显示，与健康对照组相比，ADDR组和ADDWR组的斜矢状面关节前间隙/后间隙比值(自然对数值)显著升高(P<0.05)，在髁窝位置关系中表现为髁状突偏中、后位；ADDWR组的关节窝宽度及冠状面内侧间隙面积/外侧间隙面积比的自然对数值升高(P<0.05) ，在髁窝位置关系中表现为髁状突偏外侧位。提示TMD患者的颞下颌关节解剖结构在髁状突位置和关节窝形态上与正常人存在着显著差异。

1.2.3 咬合因素 咬合功能紊乱不仅可能引发翼外肌痉挛导致疼痛，影响关节盘在髁突的位置排列，引起颞下颌关节疼痛性移位，也会通过传入神经调控肌肉引起肌群功能失调，导致下颌位置改变[8]。动物实验研究发现，咬合紊乱导致猴、兔子、大鼠等髁突表面软骨层变薄，结构层次不规整，表面纤维增生，形成纤维乳突状结构突入深层组织，骨小梁排列紊乱[9]。

1.2.4 激素水平 流行病学调查发现，相对于男性，女性TMD的患病率更高[10]。颞下颌关节组织结构的生长发育、新陈代谢、改建重塑等都不同程度地受雌激素的影响。张帅等[11]通过动物实验证明，17β-雌二醇浓度为10-8mol/L时可有效通过雌激素受体α-磷酸化哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(ERα-p-mTOR) 途径激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的磷酸化，抑制自噬，提高髁突软骨细胞增殖速度。

2 针灸治疗

2.1 针刺疗法

2.1.1 毫针针刺 毫针针刺通过对人体穴位刺激而达到疏通经络、调和气血、平衡阴阳的作用。张重阳[12]对30例TMD患者行下关穴扬刺为主治疗，取穴为患侧下关、颊车、颧髎、翳风，神庭、百会，双侧合谷，先于患侧下关针刺得气后向周围行扬刺法，即在其上、下、左、右4个方位斜刺4针，针尖均朝向下关，其余穴位予以常规针刺，得气后行平补平泻法，连续治疗4周。结果显示，治疗后患者慢性疼痛等级量表(GSPS)评分、Friction颞下颌关节紊乱指数、下颌功能受限量表(JFLS)评分、病人健康问卷-9(PHQ-9)评分、广泛性焦虑量表(GAD-7)评分均较治疗前下降(P<0.05)，表明下关穴扬刺为主可以有效缓解TMD患者面部疼痛，改善下颌运动、关节杂音(JN)、肌肉压痛及咀嚼肌功能受限程度，调节患者抑郁、焦虑情绪。齐红梅等[13]选取68 例TMD患者并随机分为2组，2组主穴均为颊车、下关、听宫、合谷。治疗组34例采用龙虎交战针法，即用第一指向前捻转9次(向前时用力重、快，向后时用力轻、慢)，然后第一指向后捻转6次(向后时用力重、快，向前时用力轻、慢)，左转右转反复交替，每穴2次；对照组34例采用普通针刺法，平补平泻。结果显示，治疗组总有效率(94.1%)高于对照组(64.7%，P<0.05)，疼痛数字评分表(NRS)评分低于对照组(P<0.05)。

2.1.2 电针 电针即针刺后通过电针仪输出微量电流刺激腧穴，利用针和电2种刺激达到止痛或防治疾病的一种方法。汪洋等[14]选取60例TMD患者，分为电针组和温针组，均取下关、颊车、听宫、阿是穴、合谷为主穴。电针组30例各穴常规进针后，下关、颊车予电针治疗，选择疏密波；温针组30例各穴常规进针后，选听宫、下关、颊车、阿是穴行温针灸，2组均留针20 min。结果显示，电针组有效率96.55%，愈显率68.97%，温针组有效率 92.86%，愈显率64.29%，2组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组Friction颞下颌关节紊乱指数各项指标均较治疗前下降(P<0.05)，但2组治疗后差值比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示2种治疗方法疗效相当。徐静等[15]将86例TMD患者随机分为2组。对照组43例予针灸治疗(取穴为阿是穴、下关、牵正、听会、听宫、列缺、翳风、颊车)，观察组43例在对照组治疗基础上加中频脉冲电治疗。结果显示，观察组疼痛视觉模拟评分(VAS)低于对照组(P<0.05)，临床治疗效果明显优于对照组(P<0.05)，证实针刺联合中频脉冲电的治疗方案能更有效地改善TMD患者临床症状，安全可靠。

2.1.3 火针 火针，又称“燔针”“焠针”，具有温经散寒通络，升发阳气，除湿止痛的作用。《灵枢·官针》曰：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”王甜甜等[16]治疗寒湿痹阻型TMD患者用毫火针针刺上关、下关、颊车、听宫四穴，每穴刺2针，针刺深度为 5 mm，一针一烧，快刺快出，隔2 d针刺1次，治疗3次后患者痊愈且未复发。李品能[17]将64例TMD患者随机分为对照组(32例)和治疗组(32例)。对照组采用超短波治疗，即将WG-1型五官超短波治疗仪圆形电极片置于颞颌关节区，控制在温热量范围治疗15 min，每日1次。治疗组在对照组治疗基础上加毫火针治疗，取穴为阿是穴、下关、颊车、听宫、合谷，频率为每3 d 1次，连续3次。9 d为1个疗程，2组均治疗2个疗程。结果显示，治疗组总有效率及痊愈率均高于对照组(P<0.05)，证明毫火针联合超短波治疗较单用超短波治疗效果更佳。

2.1.4 温针灸 温针灸是针刺与艾灸相结合的一种方法，即将艾绒固定于针柄处点燃，通过针体使热力传入穴位深处，以引寒外出，对于寒邪较深的寒湿痹痛疗效显著，正如《灵枢·官能》所载“针所不为，灸之所宜”。王雪芳等[18]将60例TMD患者随机分为治疗组和对照组，每组30例，均选取患侧下关、上关、颊车、听宫穴，健侧合谷为主穴。治疗组采用蒙医温针灸治疗，即各穴进针后，在下关、上关、听宫穴针柄处套上2 cm长的艾条并点燃，留针30 min；对照组采用常规针刺治疗。结果显示，治疗组总有效率(93.3%，28/30)高于对照组(86.7%，26/30)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，证实蒙医温针灸治疗TMD的效果优于常规针刺。任静等[19]对35例TMD患者在常规物理治疗的基础上加用温针灸循经取穴治疗，按经络循行针刺穴位，并取局部颊车、下关、上关、听会、颧髎、合谷等进行艾灸，每针燃烧2 柱，每柱艾条长2 cm；对照组35例予超声波和短波常规物理治疗。结果显示，治疗后观察组疼痛VAS、下颌运动(MM)、关节压诊(JP)、JN和Friction功能障碍指数(DI)值均低于对照组(P<0.05)，总有效率(97.14%)高于对照组(82.86%，P<0.05)。表明温针灸循经取穴治疗在改善TMD患者颞下颌关节功能方面的效果较常规超声波和短波治疗更好。

2.1.5 浮针 浮刺又称为横刺、皮刺、平刺，局部浮刺可以调节人体局部气机，具有较强的行气行血、疏通经络、濡养肌肉的作用，可以达到即时止痛的效果。《灵枢·官针》载“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。黄蓝[20]将68例TMD患者随机分为浮刺阿是穴组和常规针刺组，各34例，均取患侧下关、颊车、听宫、翳风，双侧合谷及局部阿是穴，其中浮刺阿是穴组先取2～3个阿是穴行浮刺手法针刺，余穴均行常规针刺治疗。结果显示，治疗后2组最大主动开口度(MMO)均有所提高(P<0.05)，且浮刺阿是穴组张口度最大范围(3.5～3.9 cm)的患者人数多于常规针刺组。治疗结束后浮刺阿是穴组总有效率为96.8%，3个月后随访总有效率为 88.4%，常规针刺组分别为80.6%、 68.1%，浮刺阿是穴组近期疗效和远期疗效均优于常规针刺组(P<0.05)。

2.1.6 耳针 耳针是指通过针具或其他方法刺激耳廓穴位以防治疾病的方法，临床应用广泛，对部分器质性疾病治疗效果理想。李振[21]选取TMD患者70例，随机分为试验组和对照组，各35例。试验组予“体耳针刺”法治疗，体穴取下关、合谷、颊车、听宫、翳风、阿是穴等，耳穴取心、肺、交感、神门、下颌、上颌(用15 mm短柄毫针针刺，以刺破软骨但不透过对侧皮肤为度，留针15 min，不行手法)，均取患侧；对照组取穴以体针为主，操作同试验组。结果显示，治疗后试验组疼痛VAS、关节弹响程度及DI、颞下颌关节紊乱指数(CMI)均低于对照组(P<0.05)，MMO高于对照组(P<0.05)，有效率(97.14%)也高于对照组(85.71%，P<0.05)。证实“体耳针刺”能显著改善TMD患者疼痛程度，增加MMO，减轻关节弹响程度，改善关节功能。周阳等[22]选取50例TMD患者，按照随机数字表法分为2组。对照组25例采用硫酸氨基葡萄糖及双氯芬酸二乙胺片治疗，治疗组25例采用患侧关节局部半导体激光照射、超声波联合耳穴贴压(选择颞、颌、面颊、神门、皮质下穴，用王不留行耳贴贴压)治疗，按压频率为每日3～5次，每次30～60 s，2组治疗周期均为3周。结果显示，治疗后2组Helkimo临床检查功能障碍指数评分均下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；治疗组总有效率为96.0%，对照组总有效率为52.0%，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，临床效果更佳。

2.1.7 头皮针 头皮针法又称头针法，是指使用毫针或其他针具刺激头部不同功能区域，以达到调节全身气机、治疗疾病的目的。马欣雨[23]认为，头为诸阳之会，有诸多阳经循行，头皮针针刺治疗通过对头部多条经络进行刺激，能调节全身脏腑经络，且对以关节疼痛为主症的TMD患者行常规针刺患处治疗可增加疼痛，而采用头皮针则更容易接受。因此其选取70例TMD患者，并分为观察组和对照组，每组各35例，对照组行常规针刺治疗(取穴：颊车、听宫、下关、合谷、阿是穴)；观察组行头皮针针刺治疗，选取神庭、百会、患侧对侧顶颞前、后斜线下2/5处，以及颞前线，快速平刺进针。结果显示，治疗后2组DI、肌肉压痛指数(PI)、CMI均显著降低(P<0.05)，且观察组DI、CMI的差值显著大于对照组(P<0.05)。证实头皮针针刺治疗TMD在改善疼痛症状及颞下颌关节功能障碍方面优于常规针刺。

2.2 艾灸疗法 艾灸即通过艾绒燃烧产生的温热效应来刺激腧穴防治疾病，适用于治疗寒性疾病，因此对于风寒外袭面颊，局部经筋拘急导致的TMD临床疗效较好。伍寅龙等[24]收集TMD患者70例，并随机分为2组，观察组35例采用电针联合艾灸治疗，主穴取患侧颊车、下关、听宫、阿是穴、合谷，各穴常规针刺后，颊车、下关接电针治疗，取针后点燃艾灸棒，在患侧耳屏前颞下颌关节区距皮肤2～3 cm处行热敷治疗，每日1次，每次15 min，连续2周；对照组采用布洛芬缓释胶囊口服(疗程为3 d)配合患侧热水袋热敷治疗(连续2周)。研究结果显示，治疗后，观察组NRS评分低于对照组，MMO大于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见，电针联合艾灸治疗TMD能改善患者的疼痛及张口受限症状，疗效显著。李晓丹等[25]以50例TMD患者作为观察组，采用艾灸联合电针治疗，取患侧听宫、听会、下关、颊车穴，下关、听会两穴接电针仪，选取连续波、适当强度治疗20 min，期间在上述穴位上方3 cm处用艾条往返施灸，灸至局部皮肤有红晕即止，频率为每日1次，5 d为1个疗程，治疗2个疗程，疗程之间间隔2 d；对照组48例予塞来昔布胶囊口服治疗，疗程同观察组。研究结果显示，观察组疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，好转率(92.00%)高于对照组(70.83%，P<0.05)，证明艾灸联合电针对TMD患者症状缓解明显。

2.3 穴位注射 穴位注射疗法是将药物注入穴位的一种综合治疗方法，其将针刺刺激与药物的作用有机结合，对特定穴位发挥综合效应，增强疗效，临床应用广泛。陈武等[26]将56例TMD患者分为甲组和乙组，各28例，甲组采用药物穴位注射联合温针灸治疗，取上关、下关、列缺、阿是穴、听宫、牵正、听会、翳风温针灸，温针灸结束后每日选2～3个上述穴位交替注射醋酸曲安奈德注射液1 mL+盐酸利多卡因注射液1 mL，每穴0.5～1.0 mL，每日1次，每个疗程6次，休息1 d行下一疗程，共治疗3个疗程；乙组采用常规药物治疗，即消炎痛25 mg、维生素B110 mg每日3次口服，精神紧张者予地西泮片25 mg睡前口服，疗程同甲组。结果显示，甲组总有效率为96.43%，乙组为78.57%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，药物穴位注射联合温针灸治疗TMD效果更好。曾达红等[27]将60例TMD患者均分为参照组和观察组，其中参照组予消炎痛25 mg、维生素B1片10 mg每日3次口服；观察组取阿是穴、下关、牵正、上关、听会、听宫、列缺、翳风等行温针治疗，同时配合醋酸曲安奈德注射液1 mL+5%盐酸利多卡因注射液1 mL穴位注射，每穴注射0.5～1.0 mL，每日取2～3个穴位交替注射。结果显示，治疗后观察组患者的疼痛评分改善显著优于参照组(P<0.05)，总有效率(96.67%)高于参照组(73.33%，P<0.05)。

2.4 综合疗法 陈赟等[28]将40例TMD患者随机分为治疗组、对照组各20例。治疗组采用针刺配合滚针、特定电磁波(TDP)照射治疗，先滚针轻滚颞下颌关节面处皮肤约30 s，再针刺阿是穴、上关、下关、听宫、听会、颧髎、翳风及百会(每次取4～6个穴)，留针30 min，期间配合TDP照射；对照组予布洛芬缓释胶囊口服治疗，精神紧张者可予地西泮口服。2组均6 d为1个疗程，治疗2个疗程。研究结果显示，治疗组总有效率95%，对照组总有效率80%，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。证明针刺联合滚针、TDP治疗TMD的效果优于布洛芬缓释胶囊治疗。

3 针灸治疗TMD的机制

3.1 中医学机制 《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”经络内连脏腑，外连形窍，是运行气血、沟通内外的通道，经络畅通，通则不痛。中医学将TMD归为“颊痛”“痹证”等范畴。《灵枢集注》载“痹者，气血留闭而痛也”。《诸病源候论》云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉痠痛，风寒湿三气杂至，合而成痹。”“风”“寒”“湿”三邪交织侵袭人体，致使机体气机不畅，筋伤经痹，属“不通则痛”。正气不足、情志失调、肝肾亏虚等易使邪气侵犯机体，从而阻碍气血正常运行，气血津液的输布和精气荣养不足，以及口面部骨骼筋肉协调功能紊乱而引起的疼痛[29]，属“不荣则痛”。故痹证的治疗以祛邪通络，宣痹止痛为基本原则，治宜祛风散寒，温经通络，活血止痛。《灵枢·九针十二原》提到“毫针者，尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留之而养，以取痛痹”。《灵枢·官针》云“病痹气痛而不去者，取以毫针”，均论述针灸治疗痹证具有较好的治疗效果。针灸具有疏通经络、扶正祛邪、平衡阴阳之效，能够祛除经脉瘀阻，助气行血，通畅脉道，经脉得以濡养，则TMD患者疼痛等症状得到缓解。

3.2 现代医学机制 现代研究表明[30-31]，通过对颞下颌关节周围的筋膜痛点进行针刺及主动运动等刺激，可抑制相应神经递质的释放及传递，改善局部微循环，促进周围血运，产生镇痛、降低张力的作用，改善肌肉组织痉挛拘急状态，并通过调节局部的肌张力来调整整体性肌筋膜链的张力平衡，恢复力学平衡，逐渐恢复颞下颌关节的生理活动功能，并预防其复发。目前，针刺镇痛已经在临床上得到广泛的认可和应用。机体疼痛部位和针刺穴位的传入冲动在神经中枢不同水平的整合，可抑制痛觉传导，从而达到缓解或消除疼痛的目的[32]。动物实验研究证实，对慢性炎性痛大鼠给予电针刺激，其脊髓神经元香草酸受体亚型1(the transient receptor potential vanilloiol type 1，TRPV1)mRNA及蛋白的表达、p-TRPV1蛋白表达均被抑制，由此产生镇痛作用[33]，证实针刺穴位可以激活外周传入神经纤维，将冲动传入神经中枢进行整合，从而产生止痛效果，进而有效改善TMD的疼痛症状。

4 小结

TMD临床发病率较高，以中青年女性居多，严重降低患者的生活质量。针灸治疗以中医经典腧穴理论为依据，结合患者症状，灵活辨证论治，能够通利关节，舒筋活络止痛，在临床实践中治疗TMD疗效确切，有效率高，副作用少，患者易接受。针灸治疗TMD多采取辨证选穴、局部配合远部选穴，重视阿是穴的应用；临床治疗方法多式多样，主要有普通毫针针刺、电针、火针、温针灸、穴位注射、浮针、耳针等，以上诸法操作简便，安全性高，患者接受程度高，治疗效果显著。根据文献资料显示，目前关于TMD的针灸治疗研究层出不穷，但普遍存在着对疾病辨证分型不明确，研究样本数量较少，缺乏长期随访结果，统一的客观指标过少，对该病的治疗机制研究相对较少等诸多局限性，以上诸多问题亟待解决。