神经内镜辅助清除血肿联合阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿的应用

刘先波，叶世阳，游涛

（江西省萍乡市人民医院神经外科，萍乡 337055）

慢性硬膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma；CSDH)是神经外科常见疾病，临床已证实CSDH是一种膜性夹层血肿，该病与血肿外膜的血管异常新生、局部持续炎症反应和纤溶亢进等因素相关。常规钻孔引流术是治疗CSDH的常用方式，利用手术清除血肿腔内的血肿液，减轻局部致病因素达到治疗目的。但临床上发现，术后仍有部分患者存在血肿腔难以闭合，甚至血肿复发需再次手术。本研究利用硬质神经内镜辅助彻底清除血肿腔内积血和纤维分隔，并予口服阿托伐他汀钙促进术后血肿吸收，与常规钻孔引流术的治疗效果行对比研究，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 病例来源于2019年1月至2021年3月期间收治需行钻孔引流术的CSDH患者。入选标准：头颅CT或MRI诊断为CSDH，经评估有明确钻孔引流术手术指征。排除标准：严重系统性疾病、长期服用抗凝和抗血小板药物、凝血功能严重异常、其他原因所导致的CSDH（如：颅内肿瘤、脑血管畸形等）。患者随机分为内镜组或常规组，两组患者的年龄、性别、Markwalder’s分级、术前血肿量和术前血肿最大厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 内镜组 所有患者均采用全身麻醉。手术切口位置选择血肿最厚处，切开头皮和皮下组织，用开颅钻在颅骨上钻一骨孔，适当扩大骨孔，十字型挑开硬脑膜。控制性缓慢释放血肿液，待压力缓解后，悬吊硬脑膜，将硬质神经内镜伸入血肿腔内，应用软吸引管伸入血肿腔底部将腔内液体逐步吸除，形成可供内镜、软吸引管和电凝操作的空气环境。通过调整内镜方向，多角度、多方位观察血肿腔内情况，指引软吸引管吸除血肿腔内残余固态和半固态积血并予以适当冲洗。对于分隔型CSDH可在内镜指引下用软吸引管对分隔进行吸除和贯通，不容易贯通的分隔膜可通过调节吸引强度吸破，吸除分隔腔内积血并冲洗干净，并可用电凝对可及的分隔膜进行烧灼使其挛缩，防止分隔膜相互贴附闭合形成新的血肿腔。在清除血肿和处理分隔过程中避免用力牵拉，注意对血肿外膜保护，以免造成血肿腔内出血。血肿腔清除干净后，在内镜指引下留置引流管，缝合切口，经引流管用生理盐水再次灌洗血肿腔置换腔内空气后持续引流，引流至无明显引流液时拔除引流管。术后予以卧床、常规加强补液，予以阿托伐他汀钙片20 mg口服1次/天治疗。

1.2.2 常规组 患者麻醉方式、手术切口定位和骨孔大小均同内镜组。十字型挑开硬脑膜，控制性缓慢释放血肿液直至停止，悬吊硬脑膜。血肿腔内置入引流管反复轻柔冲洗血肿腔各个方向，直至冲洗液清亮，血肿腔内留置引流管持续引流，缝合切口，引流至无明显引流液时拔除引流管。术后予以卧床、常规加强补液等对症治疗。

1.2.3观察指标 比较两组血肿清除率、引流管留置时间、术后1个月血肿腔吸收情况、术后1个月Rankin量表评分、颅内积气（大量）、癫痫和复发率。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0进行数据分析。计量资料采用（±s）表示，计量资料的比较采用两样本t检验，计数资料比较根据数据特征采用χ2检验或Fisher确切检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较 内镜组血肿清除率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组引流管留置时间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后一个月随访，内镜组血肿腔吸收效果更佳，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后一个月神经功能恢复和复发率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。内镜组术中视野观察效果和手术治疗效果如图1和图2所示。

图1 内镜组镜下所见

图2 内镜组CT影像变化

2.2 并发症比较 两组并发症比较，颅内积气、癫痫的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未出现死亡病例。见表1。

表1 两组患者相关数据比较

3 讨论

CSDH发病人群以伴有脑萎缩的老年人为主。研究发现硬脑膜下细胞间连接不紧密，受外力时易被劈开而形成实质性腔隙，导致脑脊液和血液外渗到此腔隙中，当脑组织压力低或积液过多等因素存在时则可能发展成CSDH[1]。超微结构显示血肿外膜有新生血管形成，这些血管通透性高，容易反复渗血并聚集于内外膜之间导致血肿进展[2]。血肿液中含众多的炎性因子和生长因子可刺激血肿外膜不断形成不成熟的毛细血管[3-4]。同时，血肿液呈纤溶亢进状态，进一步加重外膜的渗血，术后凝血异常是患者复发的高危因素[5]。由此推断CSDH形成与发展是血肿外膜血管异常新生并反复出血形成血肿液，血肿液使外膜处于持续炎症反应和纤溶亢进环境中，导致外膜不断形成不成熟的毛细血管而反复出血，形成一种恶性循环。相关研究证明，阿托伐他汀钙抗炎和氨甲环酸抗纤凝均对CSDH有一定的治疗效果[6-8]，是阻断CSDH恶性循环的重要方法。

常规钻孔引流术通过清除血肿腔内的血肿液，打断血肿发展的恶性循环链而起到治疗作用。但术后有部分患者存在血肿腔长期不闭合，甚至需再次手术治疗，有文献报道常规钻孔引流术后血肿复发的概率有9.2%~26.5%[9]。临床中发现，常规钻孔引流术对固态血肿和分隔内血肿清除效果不佳，术后残余积血使外膜仍处于持续炎症反应和纤溶亢进环境中，有研究表明，术后血肿液越浓稠复发率越高[10]。还有学者研究发现，在常规钻孔引流术中改变钻孔引流位置、钻孔引流术中或术后反复冲洗、延长引流时间并不能减少术后复发和相关并发症[11-12]。因此笔者认为，常规钻孔引流术对完全液化无分隔的血肿清除效果良好，但对未完全液化且存在大量分隔的血肿处理效果不佳，术中因骨孔限制，骨孔外围区域均为盲区，手术主要以试探性盲冲洗进行血肿清除，操作过程中易损伤临近组织，对固态血肿清除有限且对纤维分隔更是无法清除。

本研究应用神经内镜有效的扩大手术可视区域，应用空气环境获得清晰的镜下视野。有学者在2002年在空气环境中应用神经内镜行颅内肿瘤切除手术，通过吸除手术区域的液态介质，使空气介质充满手术操作空间，可获得内镜下清晰的手术视野，有效的提高术中止血成功率，此技术的有效性在后续众多内镜下肿瘤切除术中得到证实[13-14]。本研究中，通过吸除血肿腔内液态血肿让手术操作空间充满空气介质，在空气环境的手术界面下内镜的视野更清晰，可清晰的辨别血肿、纤维包膜和正常脑组织等解剖结构，让术者在内镜指引下最大程度的清除腔内固态和半固态血肿，对分隔膜进行吸除、贯通敞开、烧灼等处理，防止分隔膜再次贴附闭合，并避免对正常组织的损伤（图1）。从术后CT复查显示，内镜组的血肿清除效果较常规钻孔引流术更加彻底（P＜0.05）（图2）。此方法可导致大量空气进入颅内，因此在血肿清除后用生理盐水再次灌洗血肿腔置换腔内空气，可明显减少颅内积气量，大量气颅发生概率与常规组比较并无明显差异（P＞0.05）。因慢性硬膜下血肿患者大部分存在严重脑萎缩，术后脑复张较慢，积气在所难免，在临床治疗过程中发现，少中量和部分大量的颅内积气一般短时间内可自行吸收，无需特殊处理，对于少部分大量积气患者嘱延长卧床时间，在心肺功能能耐受情况下积极补液促进脑复张可逐步吸收。因钻孔引流术的手术操作空间并不位于骨窗正下方，主要在骨孔周围区域，因此术中所用为30°硬质内镜，存在视野失真的缺点，因此在内镜操作过程中应尽量避免副损伤发生，术中应在明确的方向感下操作，避免镜头旁边和后方脑组织损伤，所有深部区域操作必须在内镜的清晰术野下完成，吸引和冲洗操作应轻柔，对分隔进行处理时避免暴力牵拉，因此平常对神经内镜的练习尤为重要，以提高手术清除效果，避免副损伤。对于内镜选择上可选软性内镜或硬质内镜，从众多学者研究结果看，两者各具优缺点，均具有良好的血肿清除效果，手术时间上并无明显差异[15-16]。本研究中血肿清除率同样达到良好效果，因此对神经内镜的选择可根据具体条件和术者使用习惯选择。

术后血肿外膜内的新生血管并不能立即成熟机化，外膜成熟期间仍会反复渗血形成新的血肿液，增加血肿复发概率。本研究在治疗期间应用阿托伐他汀钙加速血管成熟，减少渗血，促进血肿腔的吸收。从总体治疗效果上看，内镜组术后一个月血肿腔吸收情况明显优于常规组（P＜0.05）。所有病例术后随访一个月，内镜组复发1例，常规组复发2例，短期随访中两组复发率无明显统计学差异（P＞0.05），但该病病程较长，远期复发情况有待进一步跟踪随访。常规组1例复发病例状态良好，选择继续阿托伐他汀钙片口服保守治疗，定期复查。另外2例复发者均再次行内镜下钻孔引流术，术中发现血肿腔中均存在纤维分隔和凝固血块，因此术中对纤维分隔的有效处理和积血清除程度是影响疾病复发的重要因素。

综上所述，利用硬质神经内镜辅助清除血肿可有效提高CSDH钻孔引流术的血肿清除率，且对分隔型CSDH的处理有明显优势，通过联合阿托伐他汀钙治疗可有效加快术后血肿腔吸收，缩短病程，临床上值得推广。