食管球囊扩张并支架置入术治疗食管癌食管瘘的临床疗效观察

杜云辉，陶海云，屈中玉，李治岐，惠 双，倪 猛，万里新

食管癌(esophageal carcinoma,EC)是指发生于食管上皮细胞的消化道恶性肿瘤，其发生发展与遗传、饮食习惯等因素存在诸多关联，在我国居民中有着较高的发病率[1]。随着疾病的进展与相关治疗的作用，部分EC患者可出现严重的晚期EC并发症——食管瘘，使患者出现饮水呛咳、胸痛、肺部感染等症状，进一步加重患者病痛，影响生存质量及预后[2]。在食管瘘口处选择支架置入是减轻患者疾病负担、解决饮食问题的重要姑息治疗方式[3]。本研究主要观察食管球囊扩张并支架置入术在EC患者食管瘘中的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年3月至2021年2月我科收治的70例EC并食管瘘患者纳入研究。纳入标准：①病理检查结果符合晚期EC的诊断标准[4]；②预计术后存活期≥1个月；③自愿接受并主动配合手术治疗；④临床表现及影像学检查确诊食管瘘；⑤临床资料完整。排除标准：①合并其它肿瘤；②合并严重的食道感染；③手术不耐受。将符合上述标准的70例患者根据治疗方式分为A组和B组。A组男22例，女10例；年龄47～86(70.88±11.09)岁；肿瘤部位：胸上段4例，胸中段14例，胸下段14例；存在淋巴结转移16例；StooLer吞咽功能分级：Ⅲ级12例，Ⅳ级20例；有吸烟史12例。B组男28例，女10例；年龄50～93(70.05±10.64)岁；肿瘤部位：胸上段8例，胸中段17例，胸下段13例；存在淋巴结转移21例；StooLer吞咽功能分级：Ⅲ级12例，Ⅳ级26例；有吸烟史16例。两组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

术前两组患者均行上消化道造影检查，并根据自身病变情况拟定后续抗肿瘤治疗方案，术前30 min两组患者均予10 mg地西泮镇静处理及2 %利多卡因含服或喷雾麻醉。 A组患者接受球囊扩张并食管支架置入术：DSA监视下经口将超滑导丝与单弯导管置入食管并送至病变周围，退出导管、更换加强导丝，沿导丝置入球囊，根据狭窄情况分次扩张至10 mm，随后退出球囊，根据病变情况选择合适尺寸支架，准确定位后释放支架(方法同前)，观察支架展开情况并随时调整位置，术后24 h后经口进食。B组患者接受单纯球囊扩张术：DSA监视下经口将超滑导丝与单弯导管置入食管并送至病变周围，退出导管、更换加强导丝，沿导丝置入球囊，根据狭窄情况分次扩张至10 mm，随后退出球囊，术后可经口进食流质食物或经置入胃管行肠内营养支持治疗。术中密切监测患者生命体征。

1.3 观察指标

①两组分别在治疗前及治疗后进行食管碘海醇造影，在影像图片上测量食管最狭窄处食管腔内直径，取3次测量结果平均值为食管直径；②根据Stooler吞咽困难分级标准，计0～4分，分值越高，症状越明显[5]；③采用食管癌专用生活质量量表(QLQ-OES18)评估治疗前后患者生活质量，该量表包含4个症状领域，转换为总分100分，得分越高，症状越明显[6]；④术后随访12个月，统计两组患者的生存期；⑤统计失访患者外所有患者在随访期间的并发症，比较两组患者的术后并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果比较

两组患者均顺利手术，手术成功率为100%；术后1个月，所有患者均获得随访。术后1个月，两组患者的食管直径均有增加，吞咽功能评分、QLQ-OES18评分均有降低，且A组的食管直径大于B组，吞咽功能评分、QLQ-OES18评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术效果比较

2.2 生存分析

术后随访12个月，截止随访结束，A组患者失访1人，平均生存期(4.14±3.27)个月；B组患者失访2人，平均生存期(2.68±1.97)个月，A组死亡患者的平均生存期高于B组，差异具有统计学意义(t=2.302，P=0.024)。见图1。

2.3 术后并发症发生情况比较

所有患者在随访期间均未出现支架移位现象，A组出现胸骨后疼痛5例，二次手术1例，复发梗阻5例，胃食管返流3例，消化道出血4例，肺炎1例，出现并发症患者共8例，发生率为25.81%。B组出现胸骨后疼痛14例，二次手术3例，复发梗阻7例，胃食管返流5例，消化道出血3例，食管气管瘘2例，严重肺炎7例，出现并发症患者共25例，发生率为75.68%；A组患者的胸骨后疼痛、严重肺炎及总术后并发症发生率低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图1 两组患者生存曲线比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

由于EC早期通常无明显症状或仅有不明显的吞咽困难表现，多数EC患者在就诊时已处于中、晚期，因此，EC患者往往因丧失最佳治疗时机而预后较差、生存率较低[7-8]。食管瘘是EC晚期最严重的并发症之一[9]。在EC晚期，肿瘤细胞逐渐浸润食管壁或发生淋巴结转移、原发病灶及转移灶单独或协同浸润食管壁，使肿瘤细胞大量增殖，掠夺正常组织的血供、氧供，最终导致食管壁因缺血、缺氧坏死而穿孔，从而发生食管瘘[10]。除此之外，放化疗治疗虽能作为EC治疗的重要方法，但在快速击退肿瘤细胞的同时，也会使残留的正常组织来不及修复，引发食管瘘[11]。而食管瘘引起进食困难带来的营养不良，及进食呛咳造成的肺部反复感染，也是影响EC预后的重要因素[12]。

食管支架是食管瘘治疗的首选方式，生物兼容性优越且即时效果好，置入后可快速建立新的食管通道，不仅可以有效封闭瘘口，避免消化液与食物进入气道、引起肺部感染甚至呼吸衰竭，又能防止肿瘤细胞进一步向支架内入侵，维持支架稳定[13]。球囊扩张技术利用加压装置扩张球囊使食管狭窄处的瘢痕组织松解，可有效扩张食管直径，但维持效果不尽人意，常需重复治疗，增加患者的痛苦与经济支出[14]。本研究在食管支架置入的基础上联合球囊扩张技术，结果显示：术后1月，A组患者的食管直径、死亡患者的平均生存期大于B组；吞咽功能评分、食管癌患者生活质量评分、术后并发症发生率低于B组。提示A组患者的术后食管扩张效果更佳，能有效改善患者的症状与吞咽功能，延长生存期，减少并发症。部分患者肿瘤直径较大，且与管壁紧密结合，未经支架置入的患者，食道再发狭窄概率较高，且容易并发重症肺炎、消化道出血等各种危及生命的并发症，从而导致生存期缩短。而球囊扩张联合支架置入可充分扩张食道狭窄部分，不仅可使支架顺利进入食道，避免支架置入过程中对管壁组织的损伤，又可快速扩大食道内径，使支架进入食道后充分贴合管壁，维持扩张效果，避免支架脱落或支架移位造成食物进入气管引起肺炎，减少再狭窄引起的再发梗阻、胃食管返流,以及因支架膨胀产生的机械性压力引起的胸骨后疼痛，减少术后并发症，提升EC患者术后生存质量，延长生存期[15]。

综上所述，食管球囊扩张并支架置入术治疗EC并食管瘘患者的疗效显著且安全性高，可有效扩大食道内径，改善吞咽困难症状，减少术后并发症的发生，延长患者的生存期。