术前营养风险评估在胸腹腔镜联合食管癌根治术围手术期的应用效果

冯 杰，张 丽，王 琼

食管癌是世界范围内发病率、死亡率均较高的一种恶性肿瘤。胸腹腔镜联合食管癌根治术(thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer， TLE)是当前临床治疗食管癌的主要手段，具有创伤性小、出血少、恢复快等优点，具有传统手术方式不可比拟的优势[1]。据报道，大部分食管癌患者由于存在进食哽噎等症状，同时受到肿瘤消耗的影响，术前普遍存在不同程度的营养不良，增加术后并发症发生率[2]。术前尽早对患者营养状态进行风险评估，了解营养不良程度，综合患者实际情况尽早实施针对性的护理营养干预，对于改善患者预后至关重要。基于此，为探究TLE术前营养风险评估的价值，作者对2019年2月至2021年2月本院住院的90例TLE手术患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月至2021年2月南阳市肿瘤医院住院的90例TLE手术患者，根据NRS2002评分分组，将NRS2002评分<3分的36例患者作为无营养风险组，将NRS2002评分≥3分的54例患者作为有营养风险组。无营养风险组：男性19例，女性17例；年龄52～79(65.92±6.01)岁；病程3～9(6.28±1.34)个月；TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱa期18例、Ⅱb期14例；病理类型：腺癌6例，鳞癌30例；肿瘤部位：食管上段12例，食管中段11例，食管下段13例；体质量指数(BMI)20～27(23.16±1.04) kg·m-2。有营养风险组：男性29例，女性25例；年龄55～77(65.86±6.08)岁；病程3～8(6.21±1.28)个月；TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱa期22例，Ⅱb期24例；病理类型：腺癌14例，鳞癌40例；肿瘤部位：食管上段19例，食管中段21例，食管下段14例；BMI在21～27(23.15±1.01) kg·m-2。两组相比P>0.05，有可比性。

纳入标准：①均符合《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见》中对食管癌诊断标准[3]；②TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；③年龄>18周岁，不限性别；④病历资料完整；⑤意识清醒、对答切题；⑥均知情本研究目的，已签署同意书并自愿参与。排除标准：①存在凝血功能障碍；②合并内分泌系统疾病；③中途退出此研究；④哺乳及妊娠期女性；⑤过敏体质；⑥合并梅毒、艾滋病；⑦术前接受放化疗治疗；⑧合并自身免疫性疾病；⑨合并心血管疾病。

1.2 方法

均采用营养风险筛查量表(Nutritional Risk Screening Scale NRS2002)评估营养状况：疾病严重度分数+营养分数+年龄调整分数=NRS2002总分。①疾病严重度分数：合并急性并发症、髋关节骨折，计1分。合并恶性血液病、腹部手术、脑卒中、严重肺炎，计2分。APACHE评分>10分、重症监护病房者、头部外伤、骨髓抑制，计3分。②营养分数：摄入食物量比既往1周降低25%～50%，3个月内体质量比既往降低5%以上，计1分。摄入食物量比既往1周降低50%～75%，2个月内体质量比既往降低5%以上，计2分。摄入食物量比既往1周降低75%～100%，1个月内体质量降低5%以上，3个月内体质量降低15%以上，计3分。③年龄>70岁，加1分。NRS2002评分<3分为无营养不良，NRS2002评分≥3分为存在营养不良[4]。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组营养状况指标、术后并发症发生率。①营养指标：抽取患者5 mL空腹静脉血，离心处理10 min，速率是2 800 r·min-1，以全自动生化分析仪检测血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)。②并发症：统计电解质紊乱、贫血、压疮、肺部感染、切口感染总发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 营养状况指标对比无营养风险组Hb、ALB、TP均高于有营养风险组(P<0.05)，见表1。

表1 营养状况指标对比 ng·mL-1

2.2 术后并发症发生率对比无营养风险组并发症发生率(5.56%)低于有营养风险组(24.07%)(P<0.05)，见表2。

表2 术后并发症发生率对比 例(%)

2.3 NRS2002评分与营养指标的相关性NRS2002评分与Hb、ALB、TP均呈负相关性(P<0.05)，见表3。

表3 NRS2002评分与营养指标的相关性

2.4 NRS2002评分对并发症的预测价值NRS2002评分预测并发症发生率22.22%，实际并发症发生率24.07%，O/E值为0.91，见表4。

表4 NRS2002评分对并发症的预测价值 例(%)

3 讨论

食管癌的发生与遗传易感性、病毒感染、营养物质缺乏、接触强致癌物质、不良饮食刺激、地区生活条件等有着极为密切的联系。流行病学调查显示：世界范围内每年死于食管癌的患者多达40万人[5]。食管癌患者早期症状以吞咽哽噎感、食物滞留感、胸口疼痛、咽喉部紧缩感等为主，随着疾病的进展，会出现疼痛、食物反流、吞咽困难等症状，对患者身心健康造成严重不良影响。由于食管特殊的生理功能以及解剖位置，食管癌患者营养不良风险发生率显著高于其他恶性肿瘤。营养不良会降低机体抵抗力，削弱患者对麻醉、手术等应激刺激的耐受能力，增加手术风险[6]。另外，TLE手术创伤以及消化道重建等均会加重营养不良。营养不良是诱发TLE术后并发症的重要因素之一，会延长治疗时间，增加治疗成本，降低患者存活率。长期营养不良对肿瘤生长、繁殖具有一定的刺激作用，甚至会诱导肿瘤转移，缩短患者生存期。因此，及早对TLE患者术前营养风险展开评估，及早予以针对性治疗，对于巩固TLE治疗效果、改善患者预后极为重要。

NRS2002评分是一种动态营养风险评估工具，结合患者实际情况，评估治疗过程中患者是否存在营养不良。本研究显示：无营养风险组Hb、ALB、TP均高于有营养风险组，NRS2002评分与Hb、ALB、TP均呈负相关，P<0.05。表明TLE术前通过营养风险评估，发现NRS2002评分<3分的人群，免疫功能相对较好。NRS2002评分≥3分的患者，存在营养不良风险，此类患者常常合并较多的慢性病，营养吸收较差，同时由于机体代谢功能衰退、胃肠功能紊乱，机体摄取营养物质的能力降低，更容易发生营养不良。本研究显示：无营养风险组并发症发生率(5.56%)低于有营养风险组(24.07%)，NRS2002评分预测并发症O/E值为0.91。NRS2002评分<3分的患者，TLE术后并发症发生率相对较低，NRS2002评分对TLE患者术后并发症具有良好的预测价值。NRS2002评分≥3分的患者，由于术前机体免疫功能较差，对肺部感染、切口感染等并发症的抵抗能力较差，术后并发症发生风险较高，应当引起临床重视与关注。有研究表明：对于术前存在营养不良风险的人群，术前不纠正营养不良，即便是术后予以有效、及时的营养支持，也不能规避术后感染高发风险[7]。因此，对于术前NRS2002评分筛查出的营养不良人群，应及早予以营养支持治疗，改善营养不良状况，方可开展手术，进而达到降低术后并发症发生风险的目的。具体营养支持方案如下：计算每日能量需求，每日能量需求=体温系数(1.1～1.4)×活动系数(1.2～1.3)×年龄系数(0.8～1.0)×(104.5～125.4)kJ·kg-1×体质量(kg)。以周为单位制作营养支持计划表，包括热量计算、食物搭配、使用餐具、进餐时间、烹饪方法等，将其悬挂在床尾，专科护士在查房时，应重点查看落实情况，对于发现的问题，及早纠正，同时签字。对于经胃肠道不能满足能量的患者，应及时补充专业型的肠内营养乳，每日补充量在400～1 200 mL。对于上午有空腹检查的患者，应在下午加餐，可进食精瘦肉、奶、蛋等优质蛋白，每隔3 d进行营养风险动态评估。

综上所述，TLE患者进行术前护理营养风险评估，可及早发现营养不良人群，对并发症发生风险具有一定的预测价值。