后外侧联合内侧入路切开复位内固定治疗旋后外旋型三踝骨折

韩 翔，李佳伟，张俊忠

三踝骨折是临床上常见的踝关节严重关节内骨折，主要以Lange-Hansen分型中的旋后外旋型最为常见，其治疗原则是尽可能解剖复位、恢复关节面平整，以减少创伤性关节炎的发生。由于三踝骨折常伴一定程度的踝关节脱位，且骨折本身治疗难度大，若不能获得及时恰当的治疗，将严重影响踝关节功能[1-2]，除少数开放且就诊及时的三踝骨折患者行急诊手术外，其余患者一般择期手术。2018年9月～2020年9月，我们采用后外侧联合内侧入路切开复位内固定治疗92例旋后外旋型三踝骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组92例，男27例，女65例，年龄18～86(49.99±15.38)岁。均为新鲜闭合损伤，后踝关节累及关节面>15%，关节面移位>1 mm。左侧43例，右侧49例。致伤原因：摔伤63例，扭伤25例，交通事故伤4例。骨折Lauge-Hansen分型均为旋后外旋型。伤后至手术时间1～20(7.90±4.47) d。

1.2 术前准备① 患者入院后立即静脉滴注镇痛药酮咯酸氨丁三醇30 mg，再行手法复位、石膏制动垫高，以减少软组织的进一步损伤。② 皮下注射低分子肝素钠6 000 IU,每天1次,预防下肢静脉血栓;并行B超检查排除下肢静脉血栓。③ 24 h内间断冷敷，每次口服消肿药物草木犀流浸液片1.6 g,每天3次。④ 局部肿胀明显或伴有张力性水疱形成者待软组织条件改善后，即出现皮纹征时再行手术治疗。

1.3 手术治疗腰硬联合麻醉。患者漂浮体位，大腿近端扎止血带。① 切口复位内固定。先取腓骨后外侧缘做6～15 cm长的弧形切口，逐层锐性分离皮下组织，注意保护腓肠神经和血管，再沿足拇长屈肌外缘锐性分离至胫骨远端后侧表面并将足拇长屈肌拉向内侧，显露后踝骨折端。清理骨块间的碎小骨块并直视下复位后踝骨折端，以2～3枚ø 1.5 mm克氏针临时固定，C臂机透视确认关节面解剖复位后，根据后踝骨块大小或粉碎情况选用2～3枚ø 4.5 mm空心螺钉自后向前固定或解剖锁定钢板固定。② 直视下依次解剖复位外踝、内踝。长斜形或螺旋形骨折先用螺钉垂直于骨折线固定，再根据骨折类型在腓骨外侧或后侧选择合适的解剖锁定钢板固定。推动大腿和小腿使患肢外旋，暴露内踝处，沿内踝前缘与后缘的中点做上下纵向切口，直视下解剖复位内踝骨折并以2枚ø 4.0 mm空心加压螺钉垂直于骨折线固定。③ 行腓骨远端牵拉分离试验，若下胫腓联合分离且极不稳定，应在足背伸状态下，自腓骨向胫骨打入1～2枚ø 3.5 mm皮质骨螺钉固定，常规穿透3层皮质，螺钉向前方倾斜25°～30°。修复踝关节囊及韧带，冲洗切口，外侧切口内放置1根引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.4 术后处理患肢适当制动垫高。给予抗生素1 d预防感染。术后24 h后至出院均每天注射1次低分子肝素钠6 000 IU预防下肢静脉血栓；出院后口服阿哌沙班5 mg每天2次；术后2周拆线。术后24 h内拔除引流管后即开始康复锻炼：① 术后3周内：患踝仅行踝泵练习每天6次，早、中、晚各2次，主动活动至背伸和跖屈最大活动度时维持该角度10～15 s，可拄双拐不负重下地活动。② 术后4～9周：患踝行踝泵练习每天3次，早、中、晚各1次。在家属辅助下被动进行踝关节屈伸练习，争取完全恢复踝关节功能活动度。配合适当膝关节屈伸和股四头肌等长收缩活动练习。③ 术后10周：X线片显示骨折处正常愈合表现后可拄双拐部分负重下地活动并逐渐增加负重。④ 术后14～16周：可完全负重行走锻炼。下胫腓联合固定者应取出螺钉后再完全负重活动。⑤ 术后6个月：X线片显示骨折愈合后患者恢复正常生活的活动量。

2 结果

患者均获得随访，时间10～24(15.52±3.76)个月。92例均直视下骨折解剖复位，术中未出现神经、血管损伤。切口长度：外侧6～15 (10.01±2.42) cm，内侧4～12(5.92±1.84)cm。手术时间：90～180(134.28±27.07) min。切口均一期愈合。术后无骨折畸形愈合、螺钉松动、钢板断裂等并发症发生。骨痂形成时间7～10(8.48±0.88)周；骨折愈合时间10～16(12.85±1.30)周；完全负重行走时间14～16(15.30±0.72)周。AOFAS踝-后足评分从术前的51～68(58.80±4.32)分增至术后6个月的88～100(99.87±1.25)分，其中优91例，良1例，优良率100%。末次随访时，踝关节活动度：背伸25°～30°(27.53°±1.79°)，跖屈45°～50°(47.35°±1.78°)；92例行走均正常且完全无痛，1例跑步时有轻度疼痛；90例下蹲活动正常，2例轻度受限；91例已恢复至伤前运动和劳动能力，1例未恢复。

典型病例见图1～5。

图1 患者,男,49岁,右三踝骨折，采用后外侧联合内侧入路切开复位内固定治疗 A.术前X线片，显示右三踝骨折，Lauge-Hansen分型为旋后外旋型;B.术后1个月X线片，显示骨折断端复位可,内固定位置可;C.术后13个月X线片，显示骨折愈合良好 图2 患者,女,54岁,左三踝骨折，采用后外侧联合内侧入路切开复位内固定治疗 A.术前X线片，显示左三踝骨折，Lauge-Hansen分型为旋后外旋型;B.术后1.5个月X线片，显示骨折断端对位可,内固定位置可;C.术后12个月X线片，显示骨折愈合良好 图3 患者,女,53岁,左三踝骨折，采用后外侧联合内侧入路切开复位内固定治疗 A.术前X线片，显示左三踝骨折合并踝关节脱位，Lauge-Hansen分型为旋后外旋型;B.术后1个月X线片，显示骨折断端对位可,内固定位置可;C.术后12个月X线片，显示骨折愈合良好

图4 患者,女,47岁,右三踝骨折，采用后外侧联合内侧入路切开复位内固定治疗 A.术前X线片，显示右三踝骨折，Lauge-Hansen分型为旋后外旋型;B.术后第2天X线片，显示骨折断端对位可,内固定位置可;C.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好 图5 患者,女,60岁,右三踝骨折，采用后外侧联合内侧入路切开复位内固定治疗 A.术前X线片，显示右三踝骨折，Lauge-Hansen分型为旋后外旋型;B.术后第2天X线片，显示骨折断端对位可,内固定位置可;C.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好

3 讨论

3.1 三踝骨折的手术时机术者术前应仔细评估软组织损伤程度，严格把握手术时机。急诊手术时机一般在伤后6～8 h，因肿胀多由血肿引起，此时患肢肿胀程度未达到高峰期，故手术相对安全，且不会增加术后并发症风险[1-2]。但却存在对软组织情况评估不准确而出现切口难以闭合的风险。若错过最佳手术时机，则应待软组织情况改善后择期手术，一般延迟6～12 d。研究[3]认为，延迟手术和急诊手术在复位效果、手术难度、功能恢复、并发症方面比较差异均无统计学意义，只是延迟手术的住院时间更长、疼痛时间更久。临床中，三踝骨折患者就诊时常已错过急诊手术时机或已不具备急诊手术条件，故一般待软组织条件改善后择期手术治疗。

3.2 三踝骨折的手术入路三踝骨折手术入路选择较多，只要能良好暴露和尽量减少并发症均可采用。内侧和外侧切口均能充分显露内踝和外踝骨折，但难以显露后踝骨折。后踝骨折的固定需在透视下通过微创间接复位，再从前向后置入拉力螺钉，常发生骨块复位质量不佳且固定强度不足等问题。后外侧入路则从足拇长屈肌与腓骨短肌间隙进入，可充分显露外踝、后踝骨折及下胫腓联合，轻松完成骨折复位和坚强固定，最小程度损伤软组织，降低了皮肤坏死及感染风险，同时能修复损伤的下胫腓联合后韧带并给予下胫腓联合复位固定，临床效果满意[4-5]，但该入路对后内侧后踝骨折显露困难。后内侧入路有良好的手术视野和操作空间，可复位和固定内踝和后踝骨折，同时配合外侧入路能复位和固定外踝和高位腓骨骨折[6]。张清林 等[7]认为，外侧三切口入路联合内侧弧形切口治疗三踝骨折因创伤小、并发症少等优点，对皮肤条件差者尤为适用。临床上较常采用后外侧联合内侧入路，先通过后外侧入路复位并固定后踝和外踝，然后行腓骨远端牵拉分离试验判定是否需固定下胫腓联合，最后通过内侧入路固定内踝。本研究采用后外侧联合内侧入路切口复位内固定治疗三踝骨折，92例均在直视下骨折解剖复位，术中未出现神经、血管损伤。骨痂形成时间7～10(8.48±0.88)周；骨折愈合时间10～16(12.85±1.30)周；完全负重行走时间14～16(15.30±0.72)周。术后6个月AOFAS踝-后足评分的优良率100%。末次随访时,踝关节活动度：背伸25°～30°(27.53°±1.79°)，跖屈45°～50°(47.35°±1.78°)；92例行走均正常且完全无痛，1例跑步时有轻度疼痛；90例下蹲活动正常，2例轻度受限；91例已恢复至伤前运动和劳动能力，1例未恢复。

3.3 后踝骨折的处理后踝骨折是否需要手术固定主要取决于骨块的移位程度及大小[8]，但目前仍有争议。研究[9-10]认为，后踝骨块累及关节面>25%或伴有距骨后半脱位且关节面移位>2 mm时，应行手术治疗。若后踝骨块累及关节面≤25%，因剩余关节面足以提供足够稳定的负重面，且通常后踝骨块移位较小，可获得较满意的后踝骨块复位，故常可非手术治疗。但有研究[11]显示，严重的后踝骨折会使踝关节接触应力改变，进而增加创伤性关节炎的发生。Michael et al(2011年)研究认为，无论后踝骨折是否严重都建议手术治疗，因后踝固定可恢复踝关节活动度同时降低下胫腓螺钉的使用率。本研究以后踝关节累及关节面>15%，关节面移位>1 mm作为手术指针。

3.4 三踝骨折治疗的注意事项① 因三踝骨折者就诊时常伴不同程度的踝关节脱位，应尽早行手法复位并用石膏外固定，以减少软组织的进一步损伤，可明显缓解患肢肿胀和疼痛，减少张力性水疱和皮肤坏死等并发症的发生，从而降低手术难度、缩短围手术期。② 患肢术后应尽早开始无负重功能锻炼。因主、被动无负重功能锻炼可尽早恢复患肢功能，同时无负重能使断端保持稳定。

综上所述，采用后外侧联合内侧入路切开复位内固定治疗旋后外旋型三踝骨折，在术前患肢充分消肿的前提下，配合术后早期功能康复可获得满意的骨折复位效果和坚强固定。