手法复位联合外固定治疗儿童尺桡骨远段骨折

刘兴坤，袁荣霞，贾 敏，乐劲涛

尺桡骨远段骨折约占儿童全身骨折的40%[1]，多由直接或间接暴力所致，由于前臂肌群的牵拉作用，此类骨折容易发生移位，造成患儿前臂的严重畸形。由于儿童的生理特性，尺桡骨骨膜较厚，骨折愈合快，塑形能力强，若骨折断端能达到满意的复位效果，则非手术治疗为临床首选。2020年7月～2021年7月，我科采用手法复位联合外固定治疗40例尺桡骨远段骨折患儿，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组40例，男27例，女13例，年龄3～12(7.68±2.67)岁。右侧24例，左侧16例。致伤原因：摔伤35例，交通事故伤5例。查体：有明确外伤史，伤后出现前臂及腕部肿胀、畸形、疼痛，触诊局部有明显压痛及骨擦感，患侧腕关节功能障碍。X线片显示骨折断端移位、成角，30例合并侧方移位。伤后至治疗时间0.5～18 h。

1.2 治疗方法① 术者以两手拇指指腹于骨折断端顺骨折方向牵引，推骨折远端向近端滑过，先纠正短缩，同时在持续牵引下下压骨折远端，牵引骨折近端并助手适当上提，术者两拇指感到断端骨皮质对顶后，适当掌屈或背伸腕关节以恢复掌倾角，触摸骨折端平整无明显台阶即复位成功。② 复位成功后用普通木质夹板进行固定：掌背侧2块及桡尺侧各1块，衬垫包绕前臂后，置压垫、小夹板、中立板固定(若稳定性不足可加用钢丝托板固定)，绷带缠绕，屈肘关节90°位用三角巾悬挂于胸前。

1.3 治疗后处理① 功能锻炼方法：整复后即可开始手指的屈伸、对掌活动，兼顾肩和肘关节活动，每天锻炼3～4次(每次30次握拳练习，握拳时尽力握拳5 s，手指各小关节再做伸直5 s，肩肘屈伸5次，外展活动5次)；3周后去除中立板，开始在医师指导下做轻度腕关节的掌屈和背伸练习；治疗4～6周后去除小夹板并在医师指导下逐步开始恢复握力、前臂旋转功能、手指灵活性功能训练。② 随访：定期摄X线片观察骨痂生长情况及骨折是否发生移位。每次复诊时观察患儿患肢远端肿胀及血液循环情况，若观察皮肤出现张力性水疱或压疮，可适当调整夹板固定松紧度。根据骨折愈合情况，治疗 4～6周拆除小夹板固定后观察患儿腕部外观畸形情况,询问患儿日常活动和疼痛情况。

1.4 观察指标及疗效评价① 骨折复位情况，骨折愈合情况，腕关节活动度，前臂旋转度。② 采用Gartland-Werley评分评价腕关节功能：优——0～2分，良——3～8分，中——9～20分，差——21分及以上。

2 结果

患儿均获得3个月随访。复位后28例采用夹板合并中立板固定，12例采用夹板合并钢丝托板固定。骨折均复位成功，其中35例一次性复位成功，5例复位后进行了再次轻柔复位调整。治疗后2周均可见骨痂生长，治疗后10～12周骨折均愈合。末次随访时,腕关节活动度: 背伸 65°～70°(68.23°±1.25°),掌屈77°～80°(78.18°±1.45°)；前臂旋前81°～90°(82．86°±3.82°),旋后 78°～90°(82.14°±3.27°)；采用Gartland-Werley评分评价腕关节功能：优34例，良6例，优良率100%。

典型病例见图1～4。

图1 患儿，男，11岁，左侧尺桡骨远段骨折，采用手法复位后夹板合并钢丝托板外固定治疗 A.治疗前X线片,显示左侧尺桡骨远段骨折；B.治疗后X线片，显示骨折对位对线良好；C.治疗后1周X线片，显示外固定固定有效，骨折断端无移位；D.治疗后4周X线片，显示骨痂生长良好；E.治疗后2个月X线片，显示骨折愈合良好

图2 患儿，男，12岁，左侧尺桡骨远段骨折，采用手法复位后夹板合并钢丝托板外固定治疗 A.治疗前X线片，显示左侧尺桡骨远段骨折；B.治疗后X线片，显示骨折对位对线良好；C.治疗后1周X线片，显示外固定固定有效，骨折断端无移位；D.治疗后2周X线片,显示有骨痂生长；E.治疗后2个月X线片，显示骨折愈合良好 图3 患儿，男，6岁，左侧尺桡骨远段骨折，采用手法复位后夹板合并中立板外固定治疗 A.治疗前X线片,显示左侧尺桡骨远段骨折；B.治疗后X线片，显示骨折对线良好；C.治疗后1周X线片,显示外固定固定有效，骨折断端无移位；D.治疗后4周X线片，显示骨痂生长良好；E.治疗后2个月X线片，显示骨折愈合良好 图4 患儿，男，7岁，左侧尺桡骨远段骨折，采用手法复位后夹板合并中立板外固定治疗 A.治疗前X线片，显示左侧尺桡骨远段骨折；B.治疗后X线片，显示骨折对位对线良好；C.治疗后2周X线片，显示外固定固定有效，骨折断端无移位；D.治疗后2个月X线片，显示骨折愈合良好

3 讨论

儿童尺桡骨远段骨折是一种临床常见的损伤类型，多由外伤摔倒后手部着地所致，由于前臂肌群的作用和骨间膜的牵拉，骨折容易发生短缩、成角、旋转、侧方移位[2]，若处理不当，易造成前臂畸形以及前臂旋转功能、腕关节屈伸功能障碍。目前临床上多采用手术方式治疗尺桡骨远段骨折，主要有闭合复位弹性髓内针固定、经皮克氏针固定、经皮外固定支架固定、切开复位钢板内固定等[3-5]。但术后均易发生感染、手术瘢痕及内固定松动、断裂等并发症，而且由于患儿依从性差、认知能力不足，往往只能采取全身麻醉，患儿家长也会因麻醉知识缺乏而产生焦虑情绪。另外，骨折愈合后一般需二次手术去除内固定物，这不仅增加了手术创伤，而且治疗周期较长，手术费用昂贵。其实，由于儿童骨骼的生理特性，前臂骨膜较厚、骨折塑形能力强，只要处理得当，骨折不会影响骨骼的生长发育及前臂的功能活动。对于≤9岁的患儿前臂骨折成角<150°或旋转<45°，以及>9岁患儿前臂骨折成角<100°或旋转<30°的情况，在临床上均是可以被接受的，随着年龄增长，前臂畸形均能得到自然矫正[6]。这些生理特点为非手术治疗提供了依据，只要手法得当，将骨折理想复位，非手术治疗是绝大多数患儿家长的首选。

本研究采用手法复位联合外固定治疗儿童尺桡骨远段骨折，骨折均复位成功，治疗后2周均可见骨痂生长，治疗后10～12周骨折均愈合。末次随访时,腕关节活动度: 背伸 65°～70°(68.23°±1.25°),掌屈 77°～80°( 78.18°±1.45°)；前臂旋前81°～90°(82．86°± 3.82°),旋后 78°～90° (82.14°±3．27°)；采用Gartland-Werley评分评价腕关节功能：优34例，良6例，优良率100%。需要注意的是，顺势牵引纠正骨折短缩时切不可暴力折顶，折顶复位可能会加重损伤，严重时会损伤腕部神经、血管。另外，暴力复位或多次反复复位也会加重软组织损伤，造成筋膜间隔综合征。良好的预后不仅需要满意复位，还需要治疗后稳定的外固定，有效的外固定可以防止骨折的再次移位。研究[7]显示，儿童桡骨远段骨折术后2周石膏固定移位率为25%～39%。本研究采用夹板合并中立板或钢丝托板的外固定方式，复位完成后，在维持骨位的情况下先放置衬垫，预防前臂压伤，再根据骨折移位情况适当放置压垫，给骨折端一个反向作用力，最后放置前臂夹板、中立板将前臂固定于中立位。禁止前臂旋转可有效地避免旋转、移位，使用小夹板合并中立板或小夹板联合钢丝托板的双重固定方法，可防止再次出现骨折短缩和旋转。

综上所述，手法复位联合外固定治疗儿童尺桡骨远段骨折疗效确切、并发症少，更容易被患儿及家长接受。