全膝关节置换术中入路方式对临床疗效的影响

郝 强，王莉茹，孙卫国

全膝关节置换术(TKA)是治疗终末期膝关节疾病的主要手段，通过置入人工关节假体，重建膝关节结构，改善患者膝关节功能并提高生活质量[1]。

目前临床上实施TKA的各种入路方式均有其自身的优点和局限性[2]。经股肌下入路具有手术切口暴露少、可保护股四头肌肌肉与肌腱等优点，但同时也存在对专用手术器械依赖性高、术中剥离范围小等限制因素，无法有效处理中、重度膝关节畸形。经股肌下结合微斜切入路是一种新型入路形式，该入路方式因对肌肉组织损伤小、有利于髌骨保持稳定，逐渐应用于临床。2018年1月～2019年12月，我科采用经股肌下结合微斜切入路和经股肌下入路对115例患者行TKA治疗，本研究比较两种入路的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组115例，根据手术入路不同将患者分为A组(采用经股肌下结合微斜切入路，58例)和B组(采用经股肌下入路，57例)。① A组：男24例，女34例，年龄51～77(68.39±4.86)岁，体重指数(BMI)19～27(21.91±1.67)kg/m2。左膝33例，右膝25例。病程2～17(8.04±1.63)年。手术原因：膝关节骨关节炎39例，膝关节类风湿关节炎19例。合并症：糖尿病28例，高血压11例，冠心病4例。② B组：男26例，女31例，年龄51～76(68.18±4.15)岁，BMI 19～26(21.61±1.31)kg/m2。左膝29例，右膝28例。手术原因：膝关节骨关节炎35例，膝关节类风湿关节炎22例。病程2～17(7.90±1.42)年。合并症：糖尿病24例，高血压12例，冠心病5例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。两组患者术前均表现为膝关节疼痛进行性加重、膝关节活动功能受限，无全身或局部感染。术前两组患者基础疾病均获得对应治疗，各生理指标保持在合理范围内。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。患者平卧位。① A组：于膝前正中处做一长为8～10 cm切口(见图1A)。锐性分离皮下组织至股内斜肌下间隙再行钝性分离，向两侧牵开股内斜肌暴露并切开髌上囊，向下沿髌骨内缘切开关节囊暴露关节腔，清理髌下脂肪垫，清除病变组织。沿髌骨内上角与股四头肌腱-髌骨结合部，向外上方斜向45°做2 cm切口，去除骨赘并酌情松解附近软组织，安装股骨截骨器(见图1B)，对股骨远、近端实施截骨，并测量伸膝间隙。测量股骨假体尺寸，采用试模复位的方式测试下肢力线及活动度，符合要求后止血、清洗、置入引流管并缝合切口。② B组：于膝正中沿肌纤维方向做4～6 cm切口，逐层切开暴露股内侧肌(见图2A)，向远端分离至髌骨内侧，向外牵拉股内侧肌，于髌骨及韧带边缘切开内侧关节囊，进入关节腔，清理髌下脂肪垫,清除病变组织，去除骨赘(见图2B)。安装股骨截骨器(见图2C)，其余操作方法同A组。

图1 经股肌下结合微斜切入路TKA术中示意 A.确定手术切口；B.术中定位置入股骨截骨器图2 经股肌下入路TKA术中示意 A.确定手术切口；B.术中清除髌骨周围增生物质；C.安装股骨截骨器

1.3 术后功能锻炼两组锻炼方法相同。① 术后1 d指导患者取平卧位，双臂、双腿自然伸直，用力勾起脚尖后反方向下压脚尖，每个动作保持10 s，然后以脚踝为圆点做环绕运动，10 s/次，最后做膝关节屈伸运动，10 s/次。以上运动5～10次/组，3组/d，持续运动至术后6个月。② 术后3 d在上述运动基础上指导患者使用辅助器械下床运动，10～15 min/次，1～2次/d。③ 术后7 d指导患者开展无辅助器械下床运动，10～15 min/次，1～2次/d，持续运动至术后6个月。

1.4 观察指标疼痛VAS评分，膝关节临床与功能KSS评分，膝关节活动度，股骨胫骨角(FTA)，髋-膝-踝角(HKA)和内翻角。

2 结果

患者均获得随访，时间12～14个月。

2.1 两组疼痛VAS评分、KSS评分及膝关节活动度比较见表1。术后1个月，疼痛VAS评分A组低于B组，KSS临床与功能评分A组均高于B组，膝关节屈曲度A组大于B组，膝关节伸直度A组小于B组，各项指标比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。末次随访时，两组以上各项指标比较差异均无统计意义(P>0.05)。

表1 两组疼痛VAS评分、KSS评分及膝关节活动度比较

2.2 两组末次随访影像学指标比较见表2。两组末次随访各项影像学指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组末次随访影像学指标比较

2.3 两组典型病例见图3～8。

图3 患者，女，51岁，右侧膝关节类风湿关节炎，采用经股肌下结合微斜切入路TKA治疗 A.术前X线片，显示右侧膝关节类风湿关节炎；B.术后1个月X线片，显示假体位置良好 图4 患者，男，63岁，右侧膝关节类风湿关节炎，采用经股肌下结合微斜切入路TKA治疗 A.术前X线片，显示右侧膝关节类风湿关节炎；B.术后1个月X线片，显示假体位置良好 图5 患者，男，65岁，左侧膝关节骨关节炎，采用经股肌下结合微斜切入路TKA治疗 A.术前X线片，显示左侧膝关节骨关节炎；B.术后1个月X线片，显示假体位置良好 图6 患者，女，69岁，右侧膝关节类风湿关节炎，采用经股肌下入路TKA治疗 A.术前X线片，显示右侧膝关节类风湿关节炎；B.术后1个月X线片，显示假体位置良好 图7 患者，女，59岁，右侧膝关节骨关节炎，采用经股肌下入路TKA治疗 A.术前X线片，显示右侧膝关节骨关节炎；B.术后1个月X线片，显示假体位置良好 图8 患者，男，67岁，右侧膝关节类风湿关节炎，采用经股肌下入路TKA治疗 A.术前X线片，显示右侧膝关节类风湿关节炎；B.术后1个月X线片，显示假体位置良好

3 讨论

随着TKA临床研究的不断深入，关于手术入路的研究重点逐渐从缩小手术切口转向保护伸膝装置功能及解剖结构[3]。目前，临床上TKA入路方式主要为外侧入路、弧形外侧入路、经股肌下入路等[4]。其中经股肌下入路较为常见，并具有较理想的临床效果。焦鲲 等[4]指出，经股肌下入路TKA可较好保护股四头肌的完整性，并在较短时间内实现直腿抬高。杨金三 等[5]研究表明经股肌下入路TKA患者术后并发症较少。但也有学者[6]认为经股肌下入路TKA手术切口具有术野暴露不充分的弊端，术野限制会影响主刀医师的判断，从而对周围血管及神经造成不必要的损伤。

经股肌下结合微斜切入路的优点[7-8]：① 延续经股肌下入路无需翻转髌骨显露术野的优点，同时微斜切入路可减少肌肉组织损伤，进一步降低术后发生髌骨不稳定及运行轨迹不良等风险，避免因此诱发膝前疼痛。② 微斜切入路斜向上切开髌骨与肌腱结合处，对股内肌无干扰，沿切开方向行经股肌下入路有利于髌骨向外移动，可增加术野暴露范围，扩大TKA适应证，大部分膝内翻患者可通过此入路方式行TKA。③ 微斜切入路在增加腱性组织的切开范围时可以减少肌肉组织损伤，而腱性组织疼痛神经丰富度低于肌肉组织，因此该入路方式还可减轻患者术后疼痛感。

本研究结果显示，术后1个月疼痛VAS评分、KSS评分及膝关节屈伸度A组均优于B组，说明术后A组患者疼痛感轻于B组，功能恢复速度优于B组。末次随访时两组疼痛VAS评分、KSS评分及膝关节活动度无明显差异，说明两种入路方式最终均可获得良好效果。末次随访时两组影像学指标比较差异均无统计学意义，分析原因为微斜切入路虽然可增加术野的暴露范围，但斜切范围在腱性部分，不会对肌肉组织造成更多的损伤，对股内侧肌的髌骨外移限制能力无影响，进而不会对假体位置造成影响。

综上所述，经股肌下结合微斜切入路与经股肌下入路TKA均可获得良好的疗效，但经股肌下结合斜切入路具有术后早期患者疼痛感较轻、膝关节功能恢复更快的优点。