全膝关节置换术中使用内轴型假体治疗膝骨关节炎的疗效

胡生庭，赵隆队，傅余良，文天一

全膝关节置换术的主要目的是缓解患者疼痛并保留膝关节的屈伸活动，但随着相对年轻及对术后膝关节运动要求较高患者的出现，对人工膝关节假体设计提出更高的要求，内轴型(MP)假体应运而生。MP假体股骨内侧髁与聚乙烯垫片之间设计为“球-窝”结构的单一曲率半径，股骨内侧髁在垫片上接触位置恒定，外侧髁围绕内侧前后滚动，这就模拟了人体膝关节的正常运动。2019年3月～2020年5月，我科采用MP假体行全膝关节置换术治疗50例膝骨关节炎患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组50例，男23例，女27例，年龄55～78岁。左侧24例，右侧20例，双侧6例。患者膝关节僵硬，行走500～1 000 m即感疼痛剧烈，上下楼疼痛明显。临床均表现为膝关节内、外侧疼痛，以内后侧疼痛为主。X线片显示严重的膝关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化及骨畸形，其中内翻畸形49例，内翻6°～19°；外翻畸形1例，外翻3°。均确诊为终末期膝骨关节炎，Kellgren-Lawrence分级：Ⅲ级5例，Ⅳ级45例。病程11个月～20年。

1.2 手术方法全身麻醉或腰麻。患者平卧位。膝前正中做切口，内侧髌旁入路。先松动关节后切除半月板和交叉韧带，清除关节内的游离体。股骨髓内、胫骨髓外定位，行股骨力线轴外翻截骨，保持胫骨平台后倾角3°～7°。平行于股骨远端内外上髁行远端髁外旋 3°～5°截骨，选择合适股骨假体并置入。清除后髁骨赘，用脉冲枪彻底冲洗关节，骨水泥固定假体，安装胫骨垫片。观察术野出血及渗血情况，若无明显出血，可不放置引流管；若出血较多，膝关节外侧放置1根引流管夹闭引流4 h。将鸡尾酒混合液(罗哌卡因150 mg、曲安奈德50 mg及生理盐水配成80 ml)注入关节周围，包括后关节囊、侧副韧带、关节囊切口、股四头肌肌腱和皮下，缝合皮肤后关节腔内灌注氨甲环酸 1 g。

1.3 术后处理膝关节周围冰敷。静脉滴注帕瑞昔布40 mg(每天2次)镇痛,仍疼痛难忍者可加口服曲马多50 mg。术后24 h后开始皮下注射低分子肝素钙或口服利伐沙班抗凝，持续2～3周。术后72 h内静脉滴注头孢呋辛1.5 g(每天2次)预防感染，常规换药处理。麻醉作用消失后立即开始踝关节背伸、跖屈及膝关节主动屈伸活动、股四头肌力量锻炼。根据膝关节疼痛情况，手术当晚或术后第1天开始扶助步器下地活动3～4周，并开始主动膝关节屈伸锻炼。膝关节屈伸锻炼一般包括站立位及仰卧位，站立位时膝关节尽力伸直，屈曲时双手扶床尾慢慢蹲下至膝关节最大屈曲位；仰卧位时小腿下段及足跟部垫枕以使膝关节伸直。当患者坐于床沿时可使患膝自然下垂屈曲，可将对侧小腿压于患侧小腿上方，使膝关节屈曲逐渐增大，一般1周内使膝关节屈曲至 90°。

1.4 观察指标并发症发生情况，膝关节KSS评分，膝关节活动度，人工关节被遗忘指数(FJS)评分。

2 结果

患者均获得随访，时间6～18个月。术中无血管损伤或膝关节内外侧韧带损伤发生；术后无假体松动、下沉等并发症发生。1例术后 10 d左右出现高烧、关节及小腿肿胀发红，考虑感染，于术后3周行清创术，并更换垫片，经静脉滴注抗生素 2 周，口服氧氟沙星、利福平2个月，炎症反应消失，膝关节肿胀与小腿红肿消退，膝关节屈伸活动良好。49例术后3～4周均开始弃拐完全负重行走；1例因感染扶单拐至术后3个月；末次随访时患者均可完全负重行走。末次随访时,膝关节KSS 评分82～90(86.7±4.6)分；膝关节活动度：屈曲115°～135°(121.1°±14.3°)，伸直0°～5°(3.0°±2.7°)；FJS评分55～66(60.7±14.5)分。

典型病例见图1～3。

图1 患者，女，65岁，双膝关节疼痛不适10余年，加重6个月,采用MP假体行双膝全膝关节置换术治疗 A.术前X线片，显示双膝骨关节炎；B.术后 X线片，显示假体位置良好;C.术后3个月X线片，显示假体位置良好，无松动、移位；D.术后1年X线片，显示假体位置良好，关节间隙匀称

图2 患者，女，71岁，左膝关节疼痛不适7余年，加重3个月，采用MP假体行左膝全膝关节置换术治疗 A.术前X线片，显示左膝骨关节炎；B.术后X线片，显示假体位置良好;C.术后3个月X线片,显示假体位置良好，无松动、移位；D.术后1年X线片，显示假体位置良好，关节间隙匀称 图3 患者，女，78岁，右膝关节疼痛不适10余年，加重6个月，采用MP假体行右膝全膝关节置换术治疗 A.术前X线片，显示右膝骨关节炎；B.术后X线片，显示假体位置良好;C.术后1年X线片，显示假体位置良好，关节间隙匀称

3 讨论

全膝关节置换术是治疗各种终晚期严重膝关节疾病的较佳手术方式，能极大缓解患者疼痛，改善膝关节活动度,提高患者生活质量[1]。膝关节置换假体的设计不断更新，MP假体采用内侧枢轴设计，在内侧关节面形成“球-窝”单一曲率半径的运动模式，符合正常生理的膝关节运动特点，可提高膝关节的稳定性和满足屈曲度的要求[2-3]。传统的膝关节假体置换后，运动学与正常膝关节运动学常不一致。研究[4]表明，MP假体在旋转、下跪、蹬腿和上下楼梯4种活动下的运动学可以重现自然膝关节的运动学,在此过程中可以观察到股骨外侧髁的后滚运动,且没有出现反向前移和反向旋转。因此,与常用的后交叉韧带替代型膝关节假体和保留后交叉韧带假体相比，使用MP假体的运动更接近正常关节的运动学，提高了关节的稳定性。另外，正是由于MP假体在术中可以保留较多骨量，所以可使患者股四头肌力迅速恢复，同时尽快恢复正常的髌股关节功能。Karachalios et al[5]对225例使用MP假体的患者进行平均13.4年的随访后发现, 膝关节屈曲活动度85°～130°，患者膝关节功能均得到改善。本研究中，术中无血管损伤或膝关节内外侧韧带损伤发生；术后无假体松动、下沉等并发症发生。末次随访时,膝关节KSS评分82～90(86.7±4.6)分；膝关节活动度：屈曲115°～135°(121.1°±14.3°)，伸直0°～5°(3.0°±2.7°)；FJS评分55～66(60.7±14.5)分。

综上所述，全膝关节置换术中使用MP假体治疗膝骨关节炎，不仅能矫正膝关节畸形，而且能改善膝关节活动度，提高患者生活质量，临床疗效满意。本研究不足：为回顾性研究，未与其它类型的膝关节假体比较，且随访时间较短，后期将增大样本并观察远期疗效以得到更准确的结论。