基于问题式学习健康教育对乳腺癌患者术后心理状态、病耻感及生活质量的影响

范琳琳，刘威，高全立

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院免疫治疗科，郑州 450008

乳腺癌属于女性常见的恶性肿瘤之一，常发生于乳腺上皮组织，病情进展迅速，病死率高[1]。乳腺癌早期多无明显临床表现，确诊时多数患者已处于中晚期，失去了手术切除的机会，优先考虑放化疗缩小肿瘤、降低分期后再进行根治性手术，有助于提高患者的生存率[2]。但多数患者术后容易出现一系列身体、心理及社会功能障碍，产生不同程度的焦虑情绪及病耻感，严重影响术后生活质量[3]。因此，提高术后患者的生活质量，寻找一种适合、有效的健康教育干预方式，对减轻患者术后焦虑情绪及病耻感有积极意义[4]。随着卫生宣教的开展，健康教育逐渐应用于临床，既往研究发现，基于问题式学习（problem-based learning，PBL）健康教育能够缓解多种肿瘤术后患者的负性心理，有助于改善生活质量[5-6]。基于此，本研究探讨PBL健康教育对乳腺癌患者术后心理状态、病耻感及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2021年1月河南省肿瘤医院收治的乳腺癌手术患者。纳入标准：①经术后病理检查确诊为乳腺癌；②术后能坚持化疗至少2周；③40～75岁女性。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②服用抗焦虑药物；③合并乳房或其他部位感染性疾病；④已经发生远处转移；⑤合并精神疾病或痴呆，不能配合研究。依据纳入和排除标准，本研究共纳入124例乳腺癌手术患者，根据干预方式的不同分为观察组（n=63）和对照组（n=61），对照组患者给予常规健康教育，观察组患者给予PBL健康教育。观察组患者，年龄26～62岁，平均（42.43±2.20）岁；病灶部位：左侧31例，右侧32例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期30例，Ⅲ期15例；病理类型：浸润性导管癌32例，小叶癌31例；受教育程度：初中及以下25例，高中及以上38例。对照组患者，年龄25～63岁，平均（42.52±2.17）岁；病灶部位：左侧30例，右侧31例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期31例，Ⅲ期11例；病理类型：浸润性导管癌30例，小叶癌31例；受教育程度：初中及以下28例，高中及以上33例。两组患者年龄、病灶部位、TNM分期、病理类型、受教育程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者给予常规健康教育，患者术后每周在病区教室进行2次健康教育课程，课程主要由专业护士讲解乳腺癌手术相关知识，每次30 min。患者出院后进行电话回访，并向其推送相关健康教育知识，提高患者的自我管理意识。干预时间持续至术后1个月。

观察组患者给予PBL健康教育，科室专业护士引导患者提出问题，由患者自己查找相关资料，组织患者分组讨论解决问题，最后由其中1例患者代表总结，医护人员再进行解答。术后由专业护士根据患者提出的问题及乳腺癌健康教育手册对患者进行每周2次的健康教育，每次30 min，护士在课程前1天引导患者提出问题，鼓励其通过网络、病房内的健康资料等渠道理解乳腺癌相关知识，与其他患者进行交流与讨论，寻找答案；第2天课堂中由患者代表总结发言20 min，最后由医护人员对患者的提问进行解答。患者出院后护士继续通过微信平台引导患者提出问题，组织患者在微信群内讨论，并在第2天由患者代表通过微信群发言总结，再由医护人员解答。干预时间持续至术后1个月。

1.3 观察指标和评价标准

①干预前后，采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[7]评估两组患者的心理状态，该量表由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁情绪，7个条目评定焦虑情绪，0～7分为无症状，8～10分为症状可疑，11～21分为肯定存在症状，抑郁、焦虑情绪总分均为147分，分数越高表明患者焦虑、抑郁情绪越严重。②干预前后，采用病耻感感受问卷[8]评估两组患者的病耻感程度，包括疏离因子、刻板因子、歧视因子、抵抗因子、社会退缩因子5个维度，29项主观感受，采用Likert 4级评分法[9]，无计1分，轻度计2分，中度计3分，重度计4分，总分为20分，最终评分越高说明病耻感越严重。③干预前后，采用乳腺癌患者生活质量测定量表（functional assessment of cancer therapybreast，FACT-B）[10]评估两组患者的生活质量，包括身体健康、家庭状况、情感状况、功能状况及附加状况5个维度，每个维度0～4分，总分20分，评分越高表明生活质量越好。④采用自制量表评估两组患者的满意度，分为满意、一般满意、不满意，总满意度=（满意+一般满意）例数/总例数×100%。⑤比较两组患者的并发症发生情况，包括皮瓣坏死、出血、皮瓣积液等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态的比较

干预前，两组患者HADS量表焦虑和抑郁评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者HADS量表焦虑和抑郁评分均低于本组干预前，且观察组HADS量表焦虑和抑郁评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者HADS量表评分的比较

2.2 病耻感程度的比较

干预前，两组患者病耻感感受问卷各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者病耻感感受问卷各维度评分均低于本组干预前，且观察组患者病耻感感受问卷各维度评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者病耻感感受问卷评分的比较

2.3 生活质量的比较

干预前，两组患者FACT-B量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者FACT-B量表评分均高于本组干预前，且观察组患者FACT-B量表评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者FACT-B量表评分的比较（±s）

表3 干预前后两组患者FACT-B量表评分的比较（±s）

注：*与本组干预前比较，P＜0.05

组别观察组（n=63）对照组（n=61）t值P值干预前12.30±2.14 12.24±1.10 0.191 0.849干预后18.26±2.06*15.45±2.01*7.685＜0.01

2.4 满意度的比较

观察组患者的总满意度为98.41%（62/63），明显高于对照组患者的80.33%（49/61），差异有统计学意义（χ2=12.103，P=0.002）。（表4）

表4 两组患者的护理满意度

2.5 并发症发生情况的比较

观察组发生皮瓣坏死2例，出血1例，并发症总发生率为4.76%（3/63）；对照组发生皮瓣坏死3例，出血1例，皮瓣积液1例，并发症总发生率为8.20%（5/61）；两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着生活水平的提高和女性工作压力的不断升高，与女性相关的健康问题逐渐凸显出来。研究显示，近年来，乳腺癌的发病率不断升高且呈年轻化趋势，居女性恶性肿瘤首位[11]。尽管临床对乳腺癌的治疗取得了明显成效，患者的生存率有效提高，但术后并发症的发生、第二性征的改变、术后化疗不良反应导致患者产生了严重的病耻感及焦虑抑郁等负性情绪，严重影响患者的身体、心理、社会适应能力及生活质量等。因此，采取有效可行的健康教育措施对减轻乳腺癌患者术后负性情绪、病耻感及改善生活质量具有重要意义。

PBL健康教育是一种以问题式学习为基础的临床健康教育方式，强调以患者为中心，问题或直面问题为基础的一种临床护理模式，结合患者个体情况，激发患者的学习主动性；同时也属于一种现场授业解惑的医学教学方法，目前已被采纳应用于临床医疗护理及教学中[12]。研究发现，PBL健康教育干预能有效缓解乳腺癌术后患者的焦虑抑郁情绪及病耻感，提高生活质量[13]。

本研究选取124例乳腺癌放疗患者，观察组给予PBL健康教育，对照组给予常规健康教育，比较两组患者心理状态、病耻感及生活质量，结果显示，干预后，观察组患者HADS量表焦虑和抑郁评分均低于对照组，病耻感感受问卷各维度评分均低于对照组，表明PBL健康教育能够有效改善患者的焦虑情绪，减轻病耻感，与既往文献报道结果相符合[14-15]。同时，本研究结果显示，干预后，观察组患者FACT-B量表评分高于对照组，表明PBL健康教育可有效提高患者术后的生活质量。这可能是因为PBL健康教育可为乳腺癌患者提供针对性、个性化的教育模式，增强患者自行在家学习及自我管理的能力，而在传统的健康教育中，患者处于被动学习地位，主动参与意识薄弱。同时，PBL健康教育通过患者间的相互沟通，相互讨论乳腺癌相关知识，嘱家属积极鼓励患者，从而建立了良好的社会支持系统，帮助患者建立信心，同时提高患者术后的生活希望及自我价值观，有效提高了患者术后的生活质量。

综上所述，PBL健康教育可明显改善乳腺癌患者术后的焦虑抑郁情绪，减轻病耻感，提高生活质量，提高患者满意度。