经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗前列腺增生的近期疗效探讨

徐久平，余子强，韦 瑾，邵明峰，邹建安

(安徽中医药大学第一附属医院 泌尿外科，安徽 合肥 230031)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性排尿障碍最常见的病因，是随年龄增长的缓慢进展性疾病[1]。临床上具有中、重度下尿路症状且影响生活、工作的患者，经α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂等药物正规治疗，仍有部分患者需要手术治疗[2]，以恢复排尿通畅，提高生活质量。但对于高龄、有多种基础疾病或全身状况差的高危患者，围手术期风险和并发症发生率仍然较高，少数患者甚至无法耐受手术，给临床治疗带来困难。如何选择创伤尽可能小的术式解决患者的下尿路梗阻是临床面临的实际问题。安徽中医药大学第一附属医院泌尿外科应用经尿道柱状水囊前列腺扩开术(transurethral columnar balloon dilation of the prostate,TUCBDP)治疗BPH，近期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年9月～2020年8月在我科手术治疗的BPH患者，其中70例进行TUCBDP手术，平均年龄(80.84±8.00)岁。所有患者进行国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)、生活质量评分(quality of life score,QOL)、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)、直肠指诊、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)及膀胱压力-流率测定，超声检查测定前列腺体积(prostate volume,PV)、膀胱残余尿量(residual urinary volume,RUV)。患者术前情况及基础疾病情况：尿路感染3例(4.29%)，膀胱结石2例(2.86%)，尿潴留45例(64.29%)，高血压病42例(60.00%)，冠心病/心功能不全12例(17.14%)，心律失常5例(7.14%)，糖尿病11例(15.71%)，慢性肺部疾病13例(18.57%)，脑血管疾病10例(14.29%)。

纳入标准：①按照2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》诊断为BPH，IPSS≥8分，经正规药物治疗6个月无效，或出现尿潴留、膀胱结石、尿路感染、肉眼血尿、输尿管反流致肾积水者；②患者年龄>80岁或合并严重的心肺脑等重要脏器疾病，无法耐受常规BPH手术；③患者尿动力学检查提示下尿路梗阻，Qmax<15 mL/s；④对合并脑血管疾病、长期糖尿病等患者行尿流动力学检查排除神经源性膀胱。

排除标准：①合并凝血功能异常、全身状况差等无法耐受麻醉和手术患者；②合并严重尿道狭窄难以处理或无法置入扩裂导管患者；③尿流动力学检查提示膀胱逼尿肌收缩无力或诊断为神经源性膀胱患者；④确诊为前列腺癌患者。

1.2 仪器与设备 手术所用柱状水囊前列腺扩裂导管由北京优尼康通医疗科技有限公司生产。术中检查、止血所用等离子电切镜由Olympus公司生产。

1.3 手术方法 所有手术均由同一组操作熟练的医师完成。术前根据PV选择相应型号的扩裂导管。采用硬膜外麻醉或全麻，截石位。先置入电切镜观察腺体增生程度、膀胱壁小梁小房形成情况。对合并膀胱结石患者先进行膀胱镜下钬激光碎石并用Ellik冲出碎石块。向膀胱内灌注300 mL生理盐水使其适度充盈，将扩裂导管外涂无菌润滑剂经尿道外口轻柔插入膀胱内。术者一手固定导管，另一手拇指、食指分别在患者会阴部和直肠内触摸导管定位突标志，调整导管位置使定位突位于前列腺尖部远端1.0～1.5 cm处，固定导管于此位置。连接压力表三通管至导管内、外囊接口，先向导管内囊缓慢注入生理盐水，压力达0.3 MPa并保持稳定后关闭内囊接口，固定导管位置以扩开前列腺尖部和尿道膜部。后向导管外囊缓慢注入生理盐水，牵拉固定导管避免其向膀胱内滑脱，使其压力达0.3 MPa并保持稳定，持续扩张5 min，压力下降时补充注水维持压力，以充分扩开前列腺体部、底部、膀胱颈部。后解除牵拉使导管内移，避免对尿道外括约肌长时间压迫损伤，最后排空内、外囊并拔除导管。再次置入电切镜观察尿道前列腺部11点～1点处扩开情况，扩开充分时可见局部腺体、包膜裂开及包膜外脂肪组织，如有活动性出血需用电切镜电凝止血。如扩开不充分则再次进行扩开操作，最后插入三腔球囊导尿管接膀胱冲洗，保持冲洗液呈轻微淡红色或澄清，完成扩开手术过程。

1.4 观察指标 记录手术时间、统计出血量，术后1周拔除导尿管，观察患者排尿情况、肉眼血尿、尿失禁、尿路感染、尿道狭窄等发生率。所有患者术后随访1年，分别于术后3、6个月和1年时进行IPSS评分、QOL评分、Qmax及RUV测定评估。

2 结果

2.1 患者术中、术后情况 所有患者均顺利完成手术，平均扩开手术时间(47.80±21.42)min，术中平均出血量(81.52±34.02)mL，无活动性大出血及死亡病例，2例因术前贫血、术后血红蛋白下降进行输血。65例一次性拔管后排尿通畅，5例拔管后不能排尿(其中3例为术前长期慢性尿潴留、膀胱逼尿肌收缩力减弱，予以再次留置导尿并口服溴吡斯的明，2周后拔管排尿通畅)。1例因前列腺中叶重度增生形成活袢影响排尿，行中叶切除后排尿通畅。1例因无法耐受进一步手术而长期留置导尿管。

2.2 患者术前、术后相关指标比较 患者术后3、6个月及1年IPSS评分、QOL评分、Qmax、RUV均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 患者手术前后相关指标比较

2.3 患者术后并发症情况 术后7例发生暂时性尿失禁，经盆底肌功能锻炼1～8周后均恢复控尿，无永久性尿失禁发生。发生尿路感染3例，经抗感染治疗1～2周后治愈。发生后尿道狭窄、尿道外口狭窄各1例，经尿道扩张后治愈。

3 讨论

高龄、高危BPH患者手术治疗的风险较高，各种并发症时有发生，因此探索创伤更小、手术时间更短、风险更低的手术方式解决此类患者的下尿路梗阻是临床面临的迫切需要。

1984年Burhenne等[3]报道应用动脉造影球囊导管成功地扩张尸体的尿道前列腺部，预期该法可能有助于解除BPH患者的下尿路梗阻。1990年Goldenberg等[4]采用内镜下球囊扩裂术治疗BPH患者28例，术后随访6个月IPSS评分较术前改善50%。该术式在保留前列腺完整性的基础上，在尿道前列腺部12点方向扩开形成裂隙，解除或减轻增生腺体对后尿道的机械性梗阻，恢复排尿通畅。受当时技术水平的限制，手术标准和操作方法未能统一，远期疗效并不理想。我国学者在国外研究的基础上，对导管的设计、工艺等进行不断改进、创新，研制了新的前列腺柱状水囊扩裂导管，完善了操作方法并应用于临床，取得了较好的疗效。

Huang等[5]报道565例单中心TUCBDP手术，随访38～99个月，仅2例再次出现排尿困难，显示该术式安全、创伤小、时间短、并发症少，长期效果良好。一项纳入592例TUCBDP手术的分析表明，该术式可以减少术中出血量、缩短手术时间、住院时间，而手术效果和并发症方面与其他术式无显著差异[6]。Chang等[7]报道TUCBDP手术远期疗效虽弱于前列腺等离子电切术，但其术后患者生活质量较高，并发症显著减少，是治疗BPH的有效选择。

张翼飞等[8]报道TUCBDP治疗BPH患者25例并随访12个月，术后患者IPSS、QOL评分及RUV均较术前降低，Qmax较术前升高，而16例术前性生活正常者术后未出现逆行射精和精液量减少。王立民等[9]报道应用TUCBDP手术265例，平均手术时间25 min，术中平均出血量27 mL，术后短暂性尿失禁发生率10.56%，术前存在性功能患者术后勃起功能未受影响，随访2年IPSS、QOL和RUV较术前显著好转，表明TUCBDP除了具有良好的近期疗效外，对性功能的影响更小，对有性功能要求的BPH患者可能是更好的治疗选择。

本组70例TUCBDP手术，均为高龄或高危患者，平均手术时间(47.80±21.42)min，术中平均出血量(81.52±34.02)mL,均明显小于常规前列腺电切手术。65例(92.86%)术后一次性拔管成功，排尿通畅。5例首次拔管后不能排尿，与术前慢性尿潴留、膀胱逼尿肌收缩力减弱、前列腺中叶重度增生形成活袢影响排尿等因素有关。对于术前尿流动力学检查提示存在膀胱逼尿肌收缩力减弱患者，手术前后配合口服溴吡斯的明增强逼尿肌收缩力，并适当增加留置导尿管时间，有助于膀胱功能恢复和提高拔管成功率。术中对于中叶重度增生形成膀胱出口活袢者可进行中叶切除，有助于解除活袢导致的膀胱出口梗阻。本组术后暂时性尿失禁发生率10.00%，均在2个月内恢复正常控尿，未发生永久性尿失禁。暂时性尿失禁的发生可能与扩开前列腺尖部时一过性损伤尿道外括约肌等因素有关。术后2例尿道狭窄，与手术创伤及放置导尿管引起的创面炎症、纤维化等因素有关，及时进行尿道扩张可有效治愈。

该术式的不足之处在于扩张过程无法直视下进行，主要依靠术者的手指定位和感觉，具有较大的主观性和不精确性。目前已有学者对此进行了多种改进和尝试，以更加精准化。卜威振等[10]报道应用输尿管镜或无外鞘的电切镜全程直视下进行扩张，能够准确选择扩张导管型号和精准定位，提高了手术效果，避免了术后真性尿失禁的发生。高文喜等[11]报道手术早期应用导管内囊扩张膜部尿道，外囊扩张前列腺部尿道和膀胱颈部，改进后内囊仅起固定作用，外囊全程扩张尿道，结果显示改进后假性尿失禁发生率1.5%，大出血、尿潴留等发生率均降低，总体疗效肯定，安全性较高。

综上所述，TUCBDP治疗BPH近期疗效满意，创伤小，安全性高，尤其对高危患者降低了围手术期风险，可以作为高龄、高危BPH患者现有微创手术的有效补充。作为一种新的术式，尚需要进一步的大样本研究、随访，观察其远期疗效和安全性，并不断加以改进、完善。