睫状肌麻痹前后开放式验光仪与主觉验光测量结果的比较

郭锐 洪德健

验光作为眼科临床一项常规检查,分为客观验光和主观验光两类，电脑验光仪因其检查方便、快捷是医师或视光师获取客观验光结果的常用手段，可提供球镜、柱镜和柱镜轴向的数值。传统电脑验光仪虽然可以通过光学系统将视标成像在远处，通过自动雾视等机制降低调节，但由于被检者心理感知注视视标在近处，因此仍会在测量时易诱发被检者的近感知性调节，导致测量结果偏近视化；双眼开放红外视野自动验光仪克服了传统电脑验光仪内置视标的限制，可在开放视野、双眼同时注视条件下对不同调节刺激连续测量屈光度，从而有效降低近感知性调节的影响，表现出很好的可靠性和准确性[1-3]。

既往有睫状肌麻痹状态/非睫状肌麻痹状态下双眼开放视野自动验光仪与传统电脑验光仪之间比较的报道[4-9]，有双眼开放视野自动验光仪与主觉验光球镜结果之间比较的报道[12，10]，有双眼开放视野自动验光仪与检影验光结果之间比较的报道[3，11]，有双眼开放视野自动验光仪散瞳前后结果比较的报道[12，13]，但少见有同时将睫状肌麻痹前后双眼开放视野自动验光仪和主觉验光结果包括散光矢量分析的各种参数进行全面比较的报道。本研究旨在通过对比睫状肌麻痹状态/非睫状肌麻痹状态下电脑验光仪与主觉验光检查的结果，探讨WAM验光仪与主觉验光结果的差异，分析其原因。

资料和方法

一、对象

序贯收集2020年7～9月于江苏省中医院就诊的89例(177只眼)患者屈光状态数据，其中男性47 例，女性42 例，年龄11.67±3.31岁(6～18岁)，所有患者均行眼科常规检查排除其他眼部疾病，且最佳矫正视力≥0.8。本研究经医院伦理委员会审查批准，符合《赫尔辛基宣言》，所有患者自愿参加本研究，由其家长或监护人签署知情同意书。

二、主要仪器

双眼开放视野红外自动验光仪(WAM-5500，日本，以下简称WAM验光仪)：该设备具有动态和静态两种测量模式，静态模式各测量范围与传统电脑验光仪类似，动态模式可连续高频(5 Hz)测量等效球镜与瞳孔直径。

三、测量流程

1.检查顺序：首先在睫状肌麻痹前使用WAM电脑验光仪检查每只眼的屈光状态(球镜度数、柱镜度数、轴向)，均进行3次测量，计算其平均值作为最终结果。嘱患者双眼(裸眼)注视6 m处视标(20/30，ETDRS视力表)，采用静态模式对其右眼进行3次测量，并记录其平均值。然后进行睫状肌麻痹验光，和睫状肌麻痹前同样的顺序和方法，电脑验光仪检查完后采用综合验光仪(Nidek，日本)完成规范的远距离主觉验光程序，然后进行试镜确定主觉验光的最终结果。

2.睫状肌麻痹：复方托吡卡胺滴眼液5 mg/ml，每5 min滴眼1次，共6次，滴完并休息半小时后由同一视光师(WQJ)进行睫状肌麻痹前后WAM电脑验光，由另一视光师(WH)进行睫状肌麻痹后的主觉验光(下文提到的主觉验光即为睫状肌麻痹后的主觉验光)，记录屈光结果。

四、数据处理与统计学方法

对WAM验光仪睫状肌麻痹前后及主觉验光结果进行等效球镜度(spherical equivalent,SE)换算(SE=S+C/2，其中SE为等效球镜度，S为球镜度数，C为柱镜度数)。散光既包括数量还包括方向，如果直接进行统计分析，容易导致误判，本研究采用“矢量分析”的方法[14]，能够更好更准确的呈现散光结果的差异：J0 代表轴向0°/180°的屈光度[J0=(-C/2)cos2β]，代表顺规逆规散光；J45代表轴向45°/135°的屈光度[J45=(-C/2)sin2 β](β为散光轴向)，代表斜轴散光。

五、统计学分析方法

采用SPSS 17.0统计软件统计WAM验光仪睫状肌麻痹前后球镜度数(spherical diopter,SD)，柱镜度数及SE的符合率(相差≤0.50D)，散光轴符合率(相差≤20°)。不同检查方法测量结果之间数据比较采用配对t检验[2]；绘制Bland-Altman 图[15]比较两种不同检查方法测量的SD，SE，J0,J45,计算组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC)分析不同检查结果的一致性。

结 果

一、WAM验光仪检查结果符合率

睫状肌麻痹前后，WAM验光仪SD、SE、柱镜度数与散光轴与主觉验光相比的符合率见表1，可以发现：睫状肌麻痹后WAM验光仪各参数检查的符合率有所提高[4]。

表1 睫状肌麻痹前后WAM验光仪与睫状肌麻痹后主觉验光不同检查参数的符合率

睫状肌麻痹前后WAM验光仪与主觉验光各项检查结果ICC值见表2，除了J45外，ICC值均>0.8[6]。

表2 睫状肌麻痹前后WAM验光仪与睫状肌麻痹后主觉验光检查结果ICC值

二、睫状肌麻痹前WAM验光仪和主觉验光结果比较

睫状肌麻痹前WAM验光仪和主觉验光各项检查结果见表3。

表3 睫状肌麻痹前后WAM验光仪及主觉验光检查结果的比较

各参数比较的散点图和Bland-Altman散点图见图1、2。进一步比较发现，睫状肌麻痹前WAM验光仪所测得SD结果较主觉验光结果偏负(t=-5.219，P<0.001)，SE也有相应趋势(t=-6.005，P<0.001)，J0结果差别无统计学意义(P=0.834)，J45结果差别亦无统计学意义(P=0.207)。

图1 睫状肌麻痹前WAM验光仪与主觉验光SD、SE、J0、J45的散点图：(A)SD；(B)SE；(C)J0；(D)J45

三、睫状肌麻痹后WAM验光仪和主觉验光结果比较

睫状肌麻痹后WAM验光仪和主觉验光各项检查结果见表3。

图2 睫状肌麻痹前WAM验光仪与主觉验光SD、SE、J0、J45的Bland-Altman图：(A)SD与SE；(B)J0与J45

各参数比较的散点图和Bland-Altman散点图见图3，4。进一步比较发现，睫状肌麻痹后WAM验光仪所测得SD、SE、J0、J45结果与主觉验光相应结果相比均无统计学差异(P=0.197；P=0.595；P=0.391；P=0.291)。

图3 睫状肌麻痹后WAM验光仪与主觉验光SD、SE、J0、J45的散点图：(A)SD；(B)SE；(C)J0；(D)J45

讨 论

临床上青少年近视进行配镜的做法是睫状肌麻痹后客观验光基础上进行主觉验光，瞳孔恢复后进行复验配镜，但散瞳会给患者带来诸多不便。开放式电脑验光仪因其开放视野设计以及双眼同时注视可以降低近感知调节，防止近视过矫，有些单位直接使用其结果进行验光配镜，这样的做法是否可靠值得商榷，本研究就是观察睫状肌麻痹前后两种不同设计原理的电脑验光仪和主觉验光结果之间的差异，评估其准确性可靠性。

图4 睫状肌麻痹后WAM验光仪与主觉验光SD、SE、J0、J45的Bland-Altman图：(A)SD与SE；(B)J0与J45

睫状肌麻痹前后WAM验光仪测量结果符合率的数据显示：睫状肌麻痹后较麻痹前符合率增大，考虑是睫状肌麻痹后使得近感知调节降低从而更接近真实验光结果所致，与既往的报道类似[5]。(2)睫状肌麻痹前WAM验光仪各项参数的符合率也可以得到可靠的结果，考虑WAM验光仪因其双眼开放视野检查较单眼雾视原理的传统验光仪更能降低调节因素的影响[16,17],但WAM验光仪在柱镜度数和轴向测量方面准确性尚有待提高。

ICC组内相关系数用于测量评分数据一致性水平。ICC取值在0～1之间，通常情况下：ICC<0.2则说明一致性程度较差；0.2～0.4之间说明一致性程度一般；0.4～0.6之间说明一致性程度中等；0.6～0.8之间说明一致性程度较强；0.8～1.0之间说明一致性程度很强。本研究中无论是睫状肌麻痹前还是睫状肌麻痹后，WAM验光仪和主觉验光检查结果中SD、SE、J0均有极高的相关性(r>0.8)和一致性(ICC>0.8)，而J45的结果相关性和一致性要显著降低，说明三种不同检查方法对于球镜、顺规/逆规散光测量数据的相关性、一致性高，但对于斜轴散光测量数据的相关性、一致性较差，与Kuo等[11]的报道基本一致。

既往研究在大样本数据的基础上已经证实，WAM验光仪可应用于大型中国人群的视力筛查中，对于学龄儿童WAM验光仪的表现良好[7]。Tsuneyoshi等[16]的研究表明WAM验光仪较传统验光仪可显著改善器械性近视漂移，二者等效球镜相差0.51±O.33 D，但这个差异随年龄的增加而减小，Gwiazda等[18]也有类似的报道。通过本研究发现：WAM验光仪在睫状肌麻痹前后的SD，SE结果相差均为0.35 D，与Gopalakrishnan[12]的研究高度一致，Nagra[9]和Queirós[13]的研究则分别报道了WAM验光仪睫状肌麻痹前后SE差值为0.28 D，0.23 D，均较本研究要小，考虑他们的研究对象为成年人，调节相对不那么活跃。

若将睫状肌麻痹前WAM验光仪所测得SD结果较主觉验光结果偏负0.31 D，差异有统计学意义(t=-5.219，P<0.001)，SE也有相应趋势(t=-6.005，P<0.001)，体现了WAM验光仪尚不能去除调节力对于验光结果的影响，不能完全替代睫状肌麻痹验光，这同Kara等[19]的研究一致，只是他们的研究对象主要是3～6岁的儿童，而本研究年龄段6～18岁，年龄更大跨度更为分散，屈光度分布也相对偏近视。Davis等[2]的研究报道，WAM验光仪与主觉验光的SE差别为0.14 D，要低于本研究，考虑他们的研究对象为成年人，调节力相对不那么活跃，而且其结果均为非睫状肌麻痹验光的结果。

WAM验光仪SD、SE、J0、J45结果与主觉验光相应结果相比均无统计学差异(P=0.197；P=0.595；P=0.391；P=0.291)，提示睫状肌麻痹后WAM验光仪的结果同样表现出良好的准确性可靠性。

本研究的局限：(1)样本量相对不足，没有囊括不同屈光状态，散光类型的受试者；(2)除了符合率的分析，其他的分析均未将受试者按屈光度数进行分层，验光仪结果的准确性和屈光状态也是有一定关联的。这些在进一步的研究中需要考虑。

综上所述，在临床应用中，无论在睫状肌麻痹前还是睫状肌麻痹后，WAM-5500验光仪的测量结果表现出良好的准确性和可靠性，但尚不能去除调节力对于验光结果的影响，不能完全替代睫状肌麻痹验光。