止痛化癥汤联合来曲唑治疗子宫内膜异位症不孕临床观察*

张登山 储志燕 白煜君 安 然 王丽丽

子宫内膜异位症(Endometriosis,EMT)是子宫腔被覆黏膜外的部位出现子宫内膜组织的妇科疾病，具有盆腔内种植、部位发病、易复发等特点，严重影响患者的生活质量[1]。EMT患者每月的受孕率仅有2%～10%，其是育龄期女性不孕的主要原因之一，且近年来有年轻化趋势[2]。临床上治疗该疾病的主要目的是促使异位病灶萎缩坏死，减轻疼痛，改善生育需求。来曲唑是治疗EMT合并不孕的常用药物之一，其可抑制雌激素合成，促进排卵，疗效较好，但存在疗程长、耐受性弱、不良反应多等缺点，导致患者的治疗依从性较差[3]。中医药因疗效明显、多靶点多途径、不良反应少等特点被广泛应用于治疗EMT合并不孕[4]。因此，本次研究采用止痛化癥汤联合来曲唑治疗EMT合并不孕，观察其对患者性激素、卵巢功能和炎症因子的影响，具体探究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次研究对象选择2018年3月—2020年3月于淄博市中医医院治疗的EMT合并不孕患者70例，按随机数字表法进行分组，分为对照组和观察组。观察组35例，年龄20～39岁，平均年龄为(31.54±4.25)岁；病程1～6年，平均病程为(4.11±1.14)年。对照组35例，年龄21～40岁，平均年龄为(31.46±4.59)岁；病程2～7年，平均病程为(4.23±1.20)年。2组患者的一般资料对比，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，表示2组具有可比性。

1.2 诊断标准符合EMT诊断标准[5]：①临床上表现为月经周期紊乱、痛经、性交痛、盆腔痛、不孕等症状；②触摸子宫后壁有小硬块并伴随触痛感；③经B超等影像学确诊为EMT；④实验室检查结果显示为EMT。符合不孕症诊断标准：夫妻正常性生活1年以上，未避孕情况下，无妊娠迹象。符合气血瘀滞诊断标准[6]：①主症：经期或经前有疼痛、腹胀等症状，伴随恶心、呕吐，经前、经后有坠胀感、欲便感。②次症：经量或多或少，月经不畅，经血色暗红，盆腔有结节或包块。③舌诊：舌尖色黯，有瘀点、瘀斑。④脉诊：涩或脉弦。符合主症及舌脉，次症符合2项以上，即可确诊。

1.3 纳入标准与排除标准纳入标准：①符合上述诊断标准者；② EMT导致的不孕者；③近半年内未服用激素类药物者；④存在经期小腹疼痛者；⑤患者及其家属知情并签署知情同意书者。排除标准：①伴有子宫肌瘤等其他妇科疾病者；②过敏体质及对本药过敏者；③生殖器官解剖异常者；④男方原因引起的不孕者；⑤有免疫系统病者；⑥有精神障碍无法沟通者；⑦伴有心、脑、肾等重要器官功能障碍者；⑧伴其他部位恶性肿瘤者；⑨妊娠期、哺乳期妇女；⑩同时期参与其他临床研究者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组给予来曲唑片(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H19991001，规格：2.5 mg)治疗，自经期第5天口服，每次1片，每日1次，持续用药至卵泡发育到1.8 cm，下个月经周期循环如此。观察组在对照组基础上给予止痛化癥汤治疗。药方组成：当归12 g，连翘12 g，赤芍12 g，皂角刺30 g，鸡内金30 g，延胡索18 g，炒白芍18 g，炙甘草6 g，乳香9 g，没药9 g，浙贝母12 g，醋鳖甲15 g，益母草30 g，炒杜仲15 g，川续断30 g，薏苡仁30 g，炒香附12 g，生蒲黄(包煎)10 g，炒五灵脂9 g，炮山甲(冲服)3 g，桂枝12 g，茯苓15 g。上述药方中除炮山甲外的药味，取足量药材(生蒲黄采用包煎的方式)加入8倍量清水，浸泡30 min，煎煮 ，过滤药液，备用；第2次煎煮加6倍量清水，煎煮30 min后取药液，合并2次药液，煎煮浓缩至300 ml，用药液将炮山甲粉末冲服，每日1剂，分为2份，早晚各服用1次，自经期第5天开始，持续用药至卵泡发育到1.8 cm。2组均持续用药3个月经周期，若怀孕则停用。

1.4.2 观察指标①性激素：采用放射免疫法检测患者卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、孕激素(P)水平。②炎症因子：采用酶联免疫吸附法检查患者白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。③卵巢功能：超声监测患者排卵前1 d、排卵前2 d、排卵前3 d的卵泡直径及卵泡生长速度。④2组患者均随访1年，统计妊娠率。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后性激素水平对比治疗后，2组患者LH、P水平相比治疗前明显降低，E2水平相比治疗前明显升高(P<0.05)；观察组患者LH、P水平低于对照组，E2水平高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者卵巢功能指标及妊娠率对比观察组患者排卵前1 d的卵泡直径相比对照组长(P<0.05)，卵泡生长速度相比对照组快(P<0.05)，妊娠率相比对照组高(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者治疗前后性激素水平对比 (例，

表2 2组患者卵巢功能指标及妊娠率对比 (例，

2.3 2组患者治疗前后炎症因子水平对比治疗后，2组患者IL-8、IL-6、IL-1β、TNF-α水平相比治疗前降低(P<0.05)，观察组患者IL-8、IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后炎症因子水平对比 (例，

3 讨论

EMT是常见的妇科疾病，在育龄妇女中发病率可高达10%～15%，患有该疾病的患者卵巢功能、盆腔结构、腹腔微环境异常，伴有痛经、下腹坠痛、不孕等症状[7]。其发病机制尚不明确，病变广泛，具有转移、浸润、复发等恶性生物学行为，治疗困难，是妇科中的疑难疾病[8]。EMT导致不孕的机制复杂，主要有黄体功能不足，卵巢储备功能和卵子及胚胎质量下降，盆腔解剖结构及其内环境影响精子、卵子输送和结合，免疫反应异常等[9]。来曲唑属于芳香化酶抑制剂，能抑制雌激素合成、阻断雄激素向雌激素转化，从而降低机体雌激素水平；还能促进内源性促性腺激素分泌增加，促使卵泡快速发育及排卵[10]。

中医认为EMT合并不孕症属于“痛经”“癥瘕”“不孕”范畴，是由于患者月经周期前、后冲任二脉气血变化大，血不归经，生成瘀血，瘀血阻滞，血脉不通，不通则痛；瘀血积聚日久，形成癥瘕，瘀阻胞宫，不能摄精成孕[11]。因此，治疗EMT合并不孕应以活血化癥、祛瘀止痛为主要原则。本次研究所用止痛化癥汤中鳖甲具有软坚散结、滋阴潜阳之功，同兼祛邪扶正之效，益母草活血调经而不伤正，共为君药。炮山甲祛瘀散结、通经活络，通透之力甚强，使痰瘀得散；浙贝母、鸡内金具有软坚散结消肿之功，共为臣药。当归补血活血、调经止痛；赤芍凉血活血；白芍养血调经；生蒲黄、炒五灵脂合用为失笑散，有活血化瘀止痛之效；乳香、没药合用有活血行气、祛瘀定痛之效；延胡索、香附合用疏肝理气，调经止痛；桂枝温通经络，取其热则流通，寒则凝滞之意；薏苡仁有利水消肿之效，又兼顾护中州脾胃之意；川续断、杜仲补虚扶正，肾气旺则邪自安，以上诸药共为佐药。炙甘草具有益气补血、调和诸药之效。诸药配伍使用，共奏活血消癥、祛瘀定痛、软坚散结、养血扶正之效。现代药理学研究发现，当归中的多糖具有活血化瘀、抗肿瘤的作用，所含阿魏酸具有抗炎、补血、活血的作用，酚性油具有镇痛、抗炎的作用[12]；连翘中的连翘脂素等物质具有抑制炎症反应的作用，连翘酯苷A具有抗病毒的作用，连翘苷具有抗肿瘤的作用[13]；白芍中的内酯类成分具有抗炎、镇痛的作用；白芍总苷具有抗炎的作用[14]；益母草具有抗子宫内膜炎、保护子宫内膜的作用[15]。

EMT是一种雌激素依赖型的慢性炎症性疾病，约有40%～50%的患者合并不孕，因此阻断雌激素的产生，减轻炎症反应，促进卵泡发育对治疗EMT合并不孕的意义重大[16]。本次研究结果中，治疗后2组患者LH、P水平相比治疗前明显降低，E2水平相比治疗前明显升高(P<0.05)；观察组患者LH、P水平低于对照组，E2水平高于对照组(P<0.05)。观察组患者排卵前1 d的卵泡直径相比对照组长(P<0.05)，卵泡生长速度相比对照组快(P<0.05)，妊娠率相比对照组高(P<0.05)。说明止痛化癥汤联合来曲唑治疗EMT合并不孕，可以调节患者性激素水平，改善患者卵巢功能，从而提高妊娠率。研究发现，患者腹腔液中IL-8、IL-6、IL-1β、TNF-α等炎症因子水平过高会改变腹腔微环境，加快生成新生血管，促进异位内膜的种植、生长，使EMT的病情加重[17]。此外，患者长期受到微炎症刺激会致使子宫内膜损伤程度增加，卵巢周围发生纤维化，对子宫异位内膜细胞与腹膜间皮细胞的粘连具有促进作用，影响卵巢的排卵和输卵管的蠕动，导致患者不孕[18]。本次研究结果显示，2组患者治疗后IL-8、IL-6、IL-1β、TNF-α水平相比治疗前均降低(P<0.05)，观察组患者IL-8、IL-6、IL-1β、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)。说明止痛化癥汤联合来曲唑治疗EMT合并不孕，可以降低患者IL-8、IL-6、IL-1β、TNF-α水平，减轻炎症反应，抑制病情加重。

综上所述，止痛化癥汤联合来曲唑治疗EMT合并不孕可调节患者性激素水平，降低血清炎症因子水平，改善患者卵巢功能，提高妊娠率，可在临床推广应用。