归脾汤联合中医五辨治疗冠心病合并气血亏虚型高血压病临床观察

王新宇 石 磊

冠心病是影响心脏健康最常见的疾病，在工业化国家被认为是主要的公共卫生负担[1]。根据2016年的流行病学更新，冠心病占中国死亡人数的20%。冠心病是一种缓慢发展的慢性疾病，主要是由于向心肌供应含氧血的血管进行性收缩，在氧气需求增加时引起缺血。临床结局包括心脏射血不足(心力衰竭)、心律失常或急性冠状动脉综合征(ACS)，如心肌梗死和不稳定型心绞痛，通常随后出现心源性猝死[2]。在全球范围内，高血压病是导致心血管疾病和过早死亡的主要可改变危险因素[3]。观察性研究表明，血压与心血管疾病病死率和发病率密切相关[4]。随机临床试验表明，抗高血压治疗显著降低心血管病死亡风险[5]。高血压病在中医辨证中存在许多分型，本研究针对冠心病合并气血亏虚型高血压病展开研究，探讨归脾汤联合中医五辨对此病的影响，具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取笔者所带领的家庭医生签约团队于2018年1月—2021年1月慢性病社区管理中的80例老年冠心病合并有高血压病(中医辨证分型：气血亏虚型)的患者。将这些患者按照随机原则分为对照组和观察组，各40例。对照组中，男性22例，女性18例；年龄45～87岁，平均年龄(60.27±3.14)岁；合并糖尿病有25例，合并高脂血症19例，既往出现脑梗死9例；高血压病病程长2～24年，平均(7.33±1.97)年。观察组中，男性21例，女性19例；年龄47～85岁，平均(59.29±3.05)岁；合并糖尿病有22例，合并高脂血症15例，既往出现脑梗死6例；高血压病病程长2～23年，平均(8.14±1.85)年。2组患者一般基线资料(性别、年龄、病程长短)对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①诊断符合慢性冠状动脉综合征相关诊断标准[6]；②诊断符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[7]；③经中医五辨后诊断为气血亏虚型高血压病[8]；④相关辅助检查，如holter、动态血压监测或冠脉造影确诊为冠心病合并高血压病；⑤患者静息状态下，收缩压140 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，和/或舒张压90 mm Hg；⑥患者及其家属均签署知情同意书；⑦患者无卡托普利或归脾汤相关中药药物过敏史。排除标准：①伴有心脏器质性疾病者；②伴有精神障碍者；③伴有严重肝肾功能损害者；④合并自身免疫性疾病、代谢类疾病。

1.3 方法将对照组和观察组患者于门诊进行常规血压、心率、末梢氧饱和度以及神志瞳孔等基本生命体征检测，保证诊室环境干净整洁，嘱患者保证充足的睡眠，嘱托患者饮食低盐清淡，忌讳辛辣刺激性食物，此外，注意医患沟通，给予患者宽松舒适的就医环境。对照组患者予卡托普利(生产厂家：常州制药厂有限公司 国药准字H32023731，规格：25 mg×100片)25 mg/次，舌下含服，每日1次,服用4周后进行观察。

观察组：①对入组的高血压病患者进行“五辨”分析，从辨机、辨人、辨证、辨症、辨病5个方向认识疾病本身。辨机：“机”也就是“病机”，即为疾病发生发展的病机和原理，是疾病本质的体现[9]。《素问·标本病传论》曰：“故知逆行与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行”。此句意为认清疾病的病因关系，任何一个治疗方法都会有效。高血压病的病因病机国内学者认为“诸风掉眩，皆属于肝”，主张从肝入手。但是，高血压病病机复杂，本研究纳入的病例因脾失健运，气血亏虚而成，迁延不愈，需终生服药。辨人：中医的整体思维主张“因人而异”“因人而宜”的原则，根据患者不同的性别、年龄、体质以及生活习惯等各个方面制定不同的疾病诊疗方案。正如《素问·六微旨大论》第六十八：“岐伯曰：言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交。帝曰：何谓气交？岐伯曰：上下之位，气交之中，人之居也。故曰：天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也”。此句意为在天者，求气之本；在地者，求阴形所在方位；在人者，求人之气如何相互转化。高血压病患者辨年龄与性别，其发病人群主要以中老年患者为主，随着年龄增长，发病率逐步升高，此外，男女在发病率大致相同。再辨体质，高血压病与患者的情志失调、久病过虚、饮食不节以及年老体虚相关。此病与肝脏、脾脏和肾脏息息相关。辨证：证，从疾病的病理概况，对疾病的发生发展状态的甄别和认知[8]。高血压病的辨证分型主要有肝阳上亢型、气血亏虚型、痰饮内停型、肾阴亏虚型等。本研究纳入的研究对象均是气血亏虚型。辨病：即从疾病的整体、宏观角度识别疾病本身，深入了解疾病的发生部位、性质、进展以及正邪关系的变化规律。辨证：即疾病现时的临床证候表现，是疾病外在表现，根据提取归纳外在表现信息深入了解疾病本身。②患者降压方案采用归脾汤，汤剂药物组成：炒黄芪9 g，白术6 g，当归6 g，龙眼肉3 g，远志3 g，炒酸枣仁6 g，木香3 g，炙甘草3 g，人参3 g。每天1剂,服用4周后进行观察。

1.4 观察指标

1.4.1 降压效果比较对照组(卡托普利)和观察组(归脾汤联合中医五辨)降压效果，对比血压控制到正常范围的时间，患者收缩压、舒张压水平(静息状态下，取相同的血压计给患者测量血压，反复测量3次，取平均值作为患者最终的血压值)为以及SF-36分数。

1.4.2 心功能水平采用成人超声心动图[生产厂家：通用电气医疗系统(中国)有限公司，型号：GEP5]测量各项心功能指标(LVESD，LVEF，MBP)。

1.4.3 临床效果结合患者血压控制后的症状和相关检查指标综合评估患者的临床效果。显效：患者心、脑、肾靶器官损害症状消失，血压、心功能指标较服药前改善50%以上；有效：患者心、脑、肾靶器官损害症状显著改善，血压、心功能指标较服药前改善30%～50%；无效：患者靶器官损害症状未缓解，血压、心功能指标较服药前改善不明显，甚至加重。治疗总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 降压效果观察组(归脾汤联合中医五辨)较对照组(卡托普利)降压时间更短、效率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血压降至正常范围时间对比

2.2 血压和SF-36分数2组患者在服用降压药之前，收缩压、舒张压、SF-36对比差异无统计学意义，P>0.05;在服用对应药物后，2组患者收缩压、舒张压水平以及SF-36分数较服药前显著下降，对比差异有统计学，P<0.05，且观察组较对照组降压效果更明显，对比差异有统计学意义，P<0.05。见表2。

2.3 心功能水平利用彩超多普勒超声心动图测量治疗前(服药前)对照组和观察组左室收缩末内径(LVESD)、左心射血分数(LVEF)、平均动脉压(MBP)对比差异无统计学意义，P>0.05。服药后，再次测量2组患者心超LVESD、LVEF以及MBP指标，结果提示LVEDS、LVED以及MBP均较服药前显著低于服药前，差异有统计学意义，P<0.05，同时观察组显著低于对照组，P<0.05。见表3。

2.4 临床效果治疗总有效率=显效率+有效率。对照组治疗有效率为85.00%,观察组治疗有效率为97.50%，2组治疗有效率对比差异有统计学意义，P<0.05。见表4。

表2 2组患者服药前后血压和SF-36分数对比 (例，

表3 2组患者心超指标对比 (例，

表4 2组患者临床效果对比 (例，%)

3 讨论

中医在两千多年来形成的整体观念与西医先进的现代医学相得益彰。李灿东致力于中医的规范化、标准化和现代化研究，着眼于中医整体观，于自己多年的临床经验结合，提出了中医的“五辨”思维，即辨机、辨人、辨病、辨证以及辨症，在《中医诊断学》[8]上正式提出。辨机，强调循证疾病的根本发病机制，根据患者疾病的不同阶段、不同分类进行分析病因，审证求因，从而才能够遵守“谨守病机，各司其属”的原则。本研究纳入的80例冠心病合并气血亏虚型高血压病，病机角度分析，患者年老体衰，气血两亏，水谷运化失调，气血运化失调。辨人，从年龄、性别、体质各个方面进行辨证分析。冠心病为老年慢性病，正如《黄帝内经》中提及女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”；男子“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”。人体进入老年，身体机能逐步退化，肾精、气血不如壮年时充足，致使水谷运化失调。辨病，从中医的角度看，病名是对疾病的病因病机和发展规律的总结分析[10]。辨证，辨证论治是中医的精髓，是中医整体观念的体现，对望闻问切所收集的信息进行归纳总结分析，分析疾病的原因、本质以及预后，从而依证而治疗，形成中医鲜明的治疗特色[9]。辨证，与现代医学的临床有许多吻合之处，即表症、轻重以及真假。

本研究对照组中使用的药物卡托普利为传统的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，其降压机制为通过抑制血管紧张素转化酶，进而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮(RASS系统)，减轻水钠潴留来控制血压。其优点为降压平稳而有效，但是其缺点也尤为明显，患者往往有咳嗽，长期服用可能继发肾功能损害，临床应用有一定的局限性。而归脾汤秉承中国中医药的国粹精华，具有不良反应小，患者依从性高的临床应用特点[11]。归脾汤取自《重订严氏济生方》，治疗情志相关的疾病具有悠久的历史。归脾汤中黄芪、人参和白术，补脾益气；当归和龙眼肉，补血生气；茯苓、远志以及酸枣仁养心安神，理气和脾，加强焦作运化。相关研究表明，归脾汤可用于改善心脾两虚型尿毒症患者的睡眠质量[12]，此外，还可用于脾肾两虚型帕金森病[13]。

本研究纳入80例冠心病合并气血两虚型高血压病患者作为研究对象，观察组(归脾汤联合中医五辨)较对照组(卡托普利)降压时间更短、效率更高，差异统计学有意义(P<0.05)，分析其原因可归功于中医“五辨”精准地辨析了疾病的证候，从整体上洞悉了疾病的本质，结合了归脾汤从根本上补脾益气，补血生气，从而气血两生，使得降压效果更平稳，更有效。此外，心功能指标LVEDS、LVED以及MBP观察组患者均较对照组显著降低，P<0.05，观察组治疗有效率显著优于对照组，P<0.05。究其原因为归脾汤平稳而有效的降压效果，长期服用后可改善心脏的前负荷，从而改善患者的心功能指标。

综上所述，归脾汤结合中医五辨治疗冠心病合并气血两虚型高血压病具有显著效果，降压平稳有效，可改善患者心功能指标，在临床值得推广和应用。