2型糖尿病颈动脉斑块形成的危险因素及中医体质研究*

宫黎黎 张 帅

糖尿病是现代社会的常见病和多发病，中国糖尿病患病率在过去30年中快速增长近10倍[1]，心脑血管病变是糖尿病患者最严重的并发症，是致残、致死的主要原因。颈动脉斑块是全身动脉粥样硬化的窗口，是心脑血管事件风险评估的重要因子，与心肌梗死及脑卒中的发生密切相关[2]。中医体质与疾病存在密切的关系，会影响疾病的发生、发展和预后[3]。因此，研究2型糖尿病颈动脉斑块形成的危险因素及与中医体质的相关性，对糖尿病患者早期发现动脉血管病变并提前进行干预治疗，具有重要的临床价值。本文通过对患者临床资料的采集分析，探讨2型糖尿病颈动脉斑块形成的危险因素及与中医体质的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月—2021年8月就诊于山东中医药大学附属医院内分泌科及保健科的200例患者，以随机数字表法分组，每组100例，病例组与对照组均利用超声测量颈动脉内膜厚度(IMT)，配合完成中医体质分类与判定表的填写。本研究经山东中医药大学附属医院医学伦理委员会批准，均签署知情同意书。在200例2型糖尿病患者中，年龄分布区间为27～79岁，病例组年龄(59.07±8.94)岁，对照组年龄(47.28±10.53)岁，其中病例组中30～40岁8例，占8%，40～50岁16例，占16%，50岁以上76例，占76%。50岁以上为2型糖尿病颈动脉斑块形成的高发年龄。本研究结果显示病例组的HbA1c、LDL-C、sdLDL-C、FIB、DDI水平升高的比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而性别病例组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病依据《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》[4]相关标准制定，典型糖尿病症状或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或加上口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h，或加上随机血糖≥11.1 mmol/L，或加上糖化血红蛋白≥6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。

表1 2组糖尿病患者临床资料比较 (例，

1.2.2 颈动脉斑块仪器采用GE Vivid E7彩色多普勒超声仪，线阵探头频率为9 MHz，测量双侧颈动脉内膜厚度(IMT)，IMT≥1.5 mm定义为斑块。操作均由山东中医药大学附属医院颈部血管超声医师独立完成，IMT连续在同一位置连续测量2次取平均值。

1.2.3 体质类型采用中医体质分类及判定表进行中医体质辨识，内容包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种体质的亚量表，每个亚量表包含7～8个条目，回答中医体质分类与判定表中的全部问题，每个问题按5级评分法计算原始分及转化分。其转化标准分值范围为0～100分。根据标准化最高的转化分判定其主要体质类型[5，6]。问卷调查者均由中医内科住院医师完成，指导被调查者准确填写问卷。

1.3 排除标准1型糖尿病患者；有糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒或高血糖高渗状态等、恶性肿瘤、严重血脂异常、凝血功能紊乱、其他内分泌疾病等；严重认知功能障碍、精神障碍等无法配合问卷调查者。

1.4 研究方法收集并记录患者的相关临床资料，包括年龄，性别，以及HbA1c、LDL-C、sdLDL-C、FIB、DDI等实验室检查指标，颈动脉彩色超声结果，指导患者填写中医体质分类与判定表。

2 结果

2.1 中医体质分析对2组患者的9种中医体质进行χ2检验，结果显示病例组的血瘀质比例高于对照组(P<0.05)，而平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、特禀质、气郁质及湿热质病例组与对照组无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病患者中医体质比较

2.2 颈动脉斑块形成危险因素二元Logistic回归分析对2型糖尿病颈动脉斑块形成的危险因素进行二元Logistic回归分析。将7个变量纳入二元Logistic回归分析，结果显示年龄、HbA1c、LDL-C、sdLDL-C及FIB升高、血瘀质为2型糖尿病颈动脉斑块形成的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 2型糖尿病颈动脉斑块形成危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

既往报道研究显示，颈动脉斑块形成的危险因素为年龄，随着年龄的增高，颈动脉斑块形成的概率增大，人类在50岁以后，每增加10岁，脑血管的发病率就增加一倍[7]。而本研究收集的患者年龄占比显示50岁以上占76%，与既往研究相符，提示50岁以上的中老年人颈动脉斑块形成的风险很大，加剧了脑血管疾病的发生。随着HbA1c的升高，颈动脉形成斑块的风险升高，这与以往的研究结果一致[8，9]。高血糖通过代谢记忆现象引起血管病变[10]，以血管内皮舒张功能(FMD)降低为特征，这种复杂的机制使得糖化终产物(AGEs)和其受体(RAGE)的表达增加，增强动脉壁中的胶原交联，降低动脉血管弹性[11]。血糖升高使得阴离子超氧化物形成，增强氧化应激并促进线粒体DNA损伤[12]，使内皮衍生的一氧化氮失活，促进内皮功能障碍和血管收缩。氧化应激导致炎症反应、细胞凋零、细胞迁移、纤维化和血管形成，从而导致血管重塑[13]。高脂血症造成的动脉管壁内皮细胞损伤及脂质的沉积是目前公认的动脉粥样硬化及斑块形成的始动因素[14]，sdLDL-C是低密度脂蛋白中颗粒较小但密度较大的一种，较低密度脂蛋白更易进入血液导致动脉粥样硬化[15],本研究显示病例组较对照组LDL-C、sdLDL-C明显升高，表明LDL-C、sdLDL-C在2型糖尿病颈动脉斑块的形成过程中发挥了重要作用。朱亚梅等[16]研究发现FIB和颈动脉斑块形成有密切联系，FIB是凝血的重要介质，高表达的FIB将促使血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，加速斑块的形成，从而导致患者动脉血栓生成率上升，本研究与以往研究结果有相同之处。DDI是一种特异性的降解产物，其是活化因子将纤维蛋白单体交联后，再通过纤溶酶水解所形成的，是纤维蛋白被降解后的最小片段。而纤维蛋白是血栓的主要成分，当患者体内水平明显升高时，可能有血栓形成或发生继发纤溶[17]。2组DDI比较有统计学意义，而二元Logistic回归分析显示不是颈动脉斑块形成的危险因素，可能与本研究收集的DDI资料例数偏少，数值密集有关。

中医体质是个体在遗传和环境的作用下，在生命过程中所形成的形态、生理功能和心理状态方面综合且相对稳定的固有特质[18]，不同的体质类型其疾病的易感性不同。消渴病是一种累及多个脏腑的疾病，其影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。本研究发现，血瘀质的2型糖尿病更易患颈动脉斑块。《丹溪心法》云：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”。痰乃津液之变，瘀为血液凝滞，由于津血同源，痰瘀相互渗透，相互转化。周仲瑛指出，痰瘀阻络是动脉粥样硬化的核心病机，痰和瘀又是动脉斑块形成的病理产物[19]。陈文强等[20]指出造成颈动脉粥样硬化斑块形成的因素来自痰、瘀。痰浊内生，阻滞脉道，而致血液凝滞，留为瘀血。张艳等[21]认为，虚、瘀、痰、毒是动脉粥样硬化的核心病机，血瘀是消渴病的重要病机之一。消渴多种并发症的发生也与血瘀密切相关，阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑脉闭阻或血溢脉外，发为中风偏瘫[22]。血瘀质体内素有瘀血阻滞心血生成，妨碍血液的正常运行，加之易与痰浊相互搏结，从而形成斑块[23]。本研究的不足之处在于样本量偏少，存在地域差异性，可能存在偏颇，有待以后开展大样本量、多中心对照分析，进行更深层次的研究，已得到更全面地认识。

综上所述，2型糖尿病颈动脉斑块的形成是一个比较复杂的慢性病变过程，其常常是多因素、多机制联合作用的结果，其往往从内皮损伤开始并贯穿斑块发展的全过程，最后导致血管狭窄、斑块脱落中风等一系列糖尿病心脑血管并发症的发生。本研究显示年龄、HbA1c、LDL-C、sdLDL-C及FIB是2型糖尿病颈动脉斑块形成的危险因素，血瘀体质与颈动脉斑块的形成、发展关系较为密切。对于2型糖尿病颈动脉斑块形成的治疗和预防，应该因证施治，从血瘀入手，掌握观其脉证，知犯何逆，随证治之的治疗方针。对于早期糖尿病患者应积极干预并采取针对性措施改善患者的体质，以期达到未病先防的效果。