无气腹腹腔镜结肠癌根治术对结肠癌患者胃肠功能、免疫功能和复发风险的影响

岳晓香，徐华，杨晓贞，张巍巍

许昌市中心医院1外科，2胃肠外科，河南 许昌 461000

结肠癌作为临床常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率居恶性肿瘤的第3位，好发于有家族病史、酗酒或有盆腔放疗史的人群[1]。目前临床采用手术治疗早中期结肠癌，传统开腹手术可完全清除病灶，但开腹手术极易累及腹内脏器，不利于术后恢复，同时还会增加患者的术后复发风险，远期疗效欠佳[2]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜结肠癌根治术逐渐应用于临床，该术式具有微创、术后恢复快等特点[3]。近年来，中国腹腔镜技术发展更为完善，为消除CO2气腹腹腔镜手术对机体造成的不良影响，无气腹腹腔镜手术凭借悬吊装置拉起腹壁的优势，逐渐取代了传统气腹腹腔镜手术在腹部疾病治疗中的地位[4-5]。基于此，本研究探讨无气腹腹腔镜结肠癌根治术对结肠癌患者胃肠功能、免疫功能和复发风险的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年9月许昌市中心医院收治的结肠癌患者。纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》[6]中关于结肠癌的诊断标准，病理检查确诊为结肠癌；②TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；③年龄18～80岁；④无严重合并症可耐受根治性手术治疗，肿瘤直径≤6 cm，无远处转移。排除标准：①存在开腹手术禁忌证（存在呼吸系统疾病无法耐受麻醉，合并心、肾等重要脏器功能急性衰竭，伴有腹腔感染）和无气腹腹腔镜手术禁忌证（体质虚弱无法进行麻醉，恶性病变存在重度出血倾向，极度肥胖或腹肌十分发达，伴有腹腔感染）；②近6个月接受过腹部手术治疗；③合并慢性炎症性疾病；④合并其他腹部疾病。根据纳入和排除标准，本研究共纳入106例结肠癌患者，依据手术方式的不同分为对照组和观察组，每组53例，对照组患者给予开腹手术，观察组患者给予无气腹腹腔镜结肠癌根治术。对照组中，男30例，女23例；年龄（52.24±4.26）岁；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例。观察组中，男33例，女20例；年龄（52.36±4.16）岁；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。两组患者性别、年龄、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组患者给予开腹手术，患者取仰卧位，气管插管后全身麻醉，于病灶侧腹壁做15～20 cm的直切口，逐层切开腹腔，切除病灶部位后进行淋巴结清扫，切除病灶组织时还需切除肿瘤附近肠管，完全切除后冲洗腹腔、关腹并留置引流管。

观察组患者给予无气腹腹腔镜结肠癌根治术，患者取平卧截石位，气管插管全身麻醉，于右下腹做一约4 cm的麦氏切口，置入保护套后协助患者采取头高足低位，于脐下3 cm和耻骨联合上方3 cm处分别横穿两根克氏针，克氏针两端连接牵引器，随后吊起腹壁，并于脐上方2 cm戳口进入腹腔，放置管套，置入腹腔镜探查，在右中下腹戳口作为操作孔，于左下腹部直肌旁做一4 cm直切口，逐层切开腹壁进入腹腔，置入皮肤切口保护器具，充分查探病灶部位、肠系膜和淋巴结转移情况后分离结肠系膜，完全切除病灶，并清扫淋巴结，随后采用生理盐水冲洗腹腔，缝合切口。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、住院时间。②术前和术后3天，抽取两组患者空腹静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测胃肠功能指标，包括胃泌素、胃动素、抑胃肽水平。③术前和术后3天，采用流式细胞仪检测两组患者免疫功能指标，包括CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+。④采用电话（每月1次）、微信（每2周1次）的方式对两组患者进行为期1年的随访，记录两组患者的复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者手术时间明显长于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 胃肠功能指标的比较

术前，两组患者胃泌素、胃动素、抑胃肽水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3天，两组患者胃泌素、胃动素、抑胃肽水平均低于本组术前，但观察组患者胃泌素、胃动素、抑胃肽水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者胃肠功能指标的比较

2.3 免疫功能指标的比较

术前，两组患者 CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后 3 天，两组患者 CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+均低于本组术前，但观察组患者CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者免疫功能指标的比较

2.4 复发情况的比较

观察组患者的1年复发率为5.66%（3/53），低于对照组患者的20.75%（11/53），差异有统计学意义（χ2=5.267，P＜0.05）。

3 讨论

结肠癌发病原因目前尚未完全明确，但随着其高危因素逐渐被认识，临床认为多数结肠癌的发生与腺瘤癌变密切相关[7-8]。目前，手术是临床治疗结肠癌的主要手段之一，由于传统开腹手术对人体的创伤较大，术后恢复较慢，因此，临床多采用腹腔镜结肠癌根治术治疗结肠癌[9-10]。

腹腔镜结肠癌根治术切口较小，在腹腔镜的引导下可获得更为清晰的术野，手术过程中不会损伤周围的正常组织和血管，一定程度上减少了术中出血量[11-12]。此外，与传统CO2气腹腹腔镜结肠癌根治术相比，无气腹腹腔镜结肠癌根治术对腹腔的干扰较小，术后恢复更快，有利于缩短住院时间[13-14]。本研究也发现，结肠癌患者接受无气腹腹腔镜结肠癌根治术后，其术中出血量明显少于开腹手术患者，且术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和住院时间均明显更短。表明无气腹腹腔镜结肠癌根治术的创伤较小，可促进患者胃肠功能恢复，缩短住院时间。目前临床研究已证实，无气腹腹腔镜手术对腹部疾病患者的创伤较小。丁伟等[15]研究发现，相较于开腹手术，单孔气腹腹腔镜手术和悬吊免气腹单孔腹腔镜手术患者的手术时间、排气时间、住院时间均更短。王登攀等[16]研究也发现，改良式免气腹腹腔镜手术患者的术中出血量和手术时间均优于气腹腹腔镜手术患者。以上研究结果均证实了无气腹腹腔镜结肠癌根治术的应用价值。

目前临床关于无气腹腹腔镜结肠癌根治术对结肠癌患者免疫功能、胃肠激素水平和复发风险的研究较少。本研究结果显示，与传统开腹手术相比，无气腹腹腔镜结肠癌根治术患者的胃肠激素水平和免疫功能指标均更优，提示无气腹腹腔镜结肠癌根治术对结肠癌患者免疫系统和胃肠功能的影响较小。这可能是因为无气腹腹腔镜结肠癌根治术手术过程中无需建立CO2气腹，可有效避免CO2对机体循环和胃肠功能的影响，且手术在密闭空间内进行，可避免脏器长期暴露于空气而增加应激反应，一定程度上降低了手术对患者免疫功能的影响[17-18]。本研究也发现，接受无气腹腹腔镜结肠癌根治术患者的术后1年复发率仅为5.66%，而接受传统开腹手术患者的复发率则高达20.75%。表明无气腹腹腔镜结肠癌根治术在改善结肠癌患者预后的效果更为显著。分析原因为，腹腔镜辅助操作下无视野盲区，可充分清除微小、隐匿的病灶，避免病灶残留而增加复发风险，手术安全性、有效性较高[19-20]。值得注意的是，虽然无气腹腹腔镜结肠癌根治术治疗结肠癌的效果显著，但该术式通过悬吊腹壁的方式，其操作空间不如传统CO2气腹大，因此要求操作者有丰富的操作经验，该手术难以在基层医院开展，且过于肥胖的患者不宜采用该术式治疗，仍建议实施传统CO2气腹腹腔镜根治术。综上所述，无气腹腹腔镜结肠癌根治术对结肠癌患者的创伤较小，对患者免疫功能和胃肠功能的影响也较小，能够促进患者胃肠功能尽早恢复，缩短住院时间，改善预后。