术前干预对肺癌患者手术并发症及术后肺功能的影响△

李素芬，王君霞，李喜龙，张慧娟

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院1麻醉与围术期医学科，2胸外科，郑州 450000

肺癌为呼吸系统中一种常见的恶性肿瘤，主要包括小细胞肺癌与非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中以NSCLC最为多见[1-3]。NSCLC早期手术治疗后，临床疗效与预后均较为理想[4-5]。但手术切除病灶后会出现不同程度的胸闷、气短等肺功能损伤表现，且患者在NSCLC的消耗作用下术前多合并免疫功能下降，术后易发生肺部感染、肺不张等手术并发症，从而对术后恢复造成不良影响[6-8]。NSCLC患者因术前存在咳嗽、咳痰等表现，限制了其日常活动，使患者术前血管流速减慢，恶性肿瘤刺激诱发炎性反应，加重了患者术后一过性高凝反应，易形成术后静脉血栓、肺栓塞等血栓相关并发症，不仅不利于术后恢复还可能诱发呼吸衰竭，危及患者的生命安全。因此术前全面提高患者的健康水平，帮助患者将身体生理水平调整至最佳状态以迎接手术治疗，能够促进患者术后恢复，保证手术疗效，辅助改善预后。郑州大学附属肿瘤医院总结以往工作经验，联合循证医学方法制订出一套包括呼吸功能训练、适当运动、饮食结构调整等在内的术前干预措施，以期于术前将患者的身体健康调整至最佳状态迎接手术与后续综合治疗。本研究探讨术前干预对NSCLC患者手术并发症及术后肺功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年12月郑州大学附属肿瘤医院收治的NSCLC手术患者的病历资料。纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》[9]中相关诊断标准且经手术病理检查确诊为NSCLC，临床分期为Ⅰ～Ⅲa期；②在郑州大学附属肿瘤医院接受胸腔镜下肺癌根治术治疗；③年龄＞18岁；④病历资料完整。排除标准：①小细胞肺癌；②纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；③手术前3个月内有抗凝药物应用史；④手术前1个月内有心脑血管疾病突发史；⑤既往有肺栓塞、呼吸衰竭、静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、四肢血管手术史；⑥合并血液系统疾病，存在免疫功能、凝血功能异常；⑦有精神疾病、沟通障碍、意识不清、认知功能障碍。根据纳入、排除标准，共纳入106例NSCLC手术患者，将2020年1—12月收治的53例NSCLC患者作为常规组，2021年1—12月收治的53例NSCLC患者作为观察组。常规组中，男29例，女24例；年龄45～75岁，平均（65.12±5.62）岁；病理分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期20例，Ⅲa期9例；病灶位置：左肺25例，右肺28例；有吸烟史31例；术前Caprini分级[10]：低危34例，中危14例，高危5例。观察组中，男28例，女25例；年龄46～76岁，平均（65.33±5.71）岁；病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期18例，Ⅲa期10例；病灶位置：左肺26例，右肺27例；有吸烟史30例；术前Caprini分级：低危32例，中危15例，高危6例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所以患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组 采用常规术前干预。常规术前呼吸训练：腹式缩唇呼吸法、吹气球训练、深度咳嗽排痰练习等；常规术前宣教：疾病知识、手术治疗优势、术前术后自我管理方法等；解答患者疑问，对过度紧张的患者给予语言安抚。

1.2.2 观察组 在常规干预的基础上给予术前干预措施。①术前呼吸训练：在常规术前呼吸训练的基础上给予喉式呼吸法、腹式呼吸法训练。②生活规律干预：了解患者生活习惯与规律，从中找到不利于手术及后续治疗的问题，给予纠正。③术前锻炼：双手握拳，双臂向上弯曲，在此基础上行轻度抗阻练习，以促使静脉加粗；每日开展慢步、踏步、健侧操、八段锦等有氧运动20 min，床上、坐位双下肢活动20 min。④抗凝干预：指导患者双下肢按摩，双足垫高后，双手从足踝向上拉动，揉捏小腿；每晚睡前按揉腹部。⑤营养干预：患者采用优势高蛋白、高膳食纤维方案，根据患者个人爱好，与患者共同制订术前、术后食谱；对于体重指数≥25 kg/m2者控制脂质摄入，体重指数＜18 kg/m2者给予营养支持。

1.3 观察指标

比较两组患者术后恢复进程：咳嗽消失时间、痰液黏稠消失时间、排痰困难消失时间、肺部啰音消失时间及住院时间。术前及术后3天比较两组患者凝血功能指标[D-二聚体（D-dimer，D-D）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）]。出院前统计两组患者术后并发症发生情况。术后随访1个月，比较手术前后两组患者肺功能指标[第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，FEV1% pred）、用力肺活量占预计值百分比（forced vital capacity as a percentage of predicted value，FVC% pred）、最大通气量占预计值百分比（maximal voluntary ventilation as a percentage of predicted value，MVV% pred）]与活动耐力指标[6分钟步行试验（6 minute walk test，6MWT）]。

凝血功能于术前、术后3天采集患者空腹静脉血3 ml，使用离心机按3000 r/min处理10 min，分离血浆；使用全自动型凝血分析仪测定APTT、PT，采用凝固法检测FIB水平，采用酶联免疫吸附试验检测D-D水平。肺栓塞、VTE依据相关诊断标准[11-12]，使用彩色多普勒超声检查，必要时行超声静脉造影确诊。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复进程的比较

观察组患者术后咳嗽消失时间、痰液黏稠消失时间、排痰困难消失时间、肺部啰音消失时间及住院时间均明显短于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者术后恢复进程的比较（d，±s）

表1 两组患者术后恢复进程的比较（d，±s）

组别常规组（n=53）观察组（n=53）t值P值2.79±0.24 2.34±0.19 10.702 0.000 2.03±0.24 1.61±0.17 10.396 0.000 2.24±0.25 1.13±0.15 27.717 0.000 1.98±0.21 1.17±0.11 24.875 0.000 10.98±1.13 8.85±0.89 10.780 0.000咳嗽消失时间痰液黏稠消失时间排痰困难消失时间肺部啰音消失时间住院时间

2.2 凝血功能指标的比较

术前，两组患者各凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3天，两组患者D-D、FIB均高于本组术前，PT、APTT均短于本组术前，但观察组患者D-D、FIB均低于常规组，PT、APTT均长于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 2）

表2 手术前后两组患者凝血功能指标的比较

2.3 手术并发症发生情况的比较

观察组患者手术并发症总发生率为3.77%（2/53），低于常规组的16.98%（9/53），差异有统计学意义（χ2=4.970，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者手术并发症发生情况[n（%）]

2.4 肺功能与活动耐力指标的比较

术前，两组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，两组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均低于本组术前，6MWT均短于本组术前，但观察组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均高于常规组，6MWT长于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 4）

表4 手术前后两组患者肺功能与活动耐力指标的比较

3 讨论

NSCLC为呼吸系统中的一种常见恶性肿瘤，具有发病率、病死率均较高的特点[13-14]。早期手术治疗是NSCLC的主要治疗方案之一，多可获得理想预后[15]。胸腔镜下肺癌手术有效缩小了手术创伤，避免了胸腔大范围、直接暴露，但其仍属于有创性治疗，手术并发症较多。肺栓塞、VTE为NSCLC常见的手术并发症，VTE为肺栓塞的独立危险因素[16-17]。凝血功能指标为VTE、肺栓塞发生的关键性标志。PT、APTT缩短提示凝血进程较快，易形成血栓；D-D异常升高则可提示急性血栓形成风险上升；FIB主要经肝脏合成，是一种具有凝血功能的蛋白，NSCLC的形成及演进过程中可刺激诸多促炎因子合成分泌，形成炎性反应从而导致体内FIB的合成升高，并激活血小板活性，促进血栓形成。NSCLC手术过程中切除肿瘤病灶、清扫淋巴结等操作均可形成一定创伤，导致术中出血，从而诱发术后一过性高凝反应，以发挥止血作用。但NSCLC属于消耗性疾病，患者在术前可因肺功能下降出现缺氧性损伤，导致患者活动耐力受限。因此NSCLC术前易出现营养状态不佳、免疫功能下降、凝血功能亢进等表现。在这一基础上接受手术治疗无疑会加重患者术后不良反应，致使手术并发症发生风险上升。研究表明，NSCLC患者术前生理指标对于患者术后的恢复水平及预后具有重要意义[18-19]。因此术前给予规范性干预，帮助患者将机体状态调整至最佳状态迎接手术，是保障手术疗效的重要基础。

郑州大学附属肿瘤医院制订的术前干预措施，在常规术前呼吸训练的基础上增加了喉呼吸法、腹式呼吸法，能够有效提高氧摄入量，且有利于维持患者在术前影像学检查中的呼吸平稳性，降低呼吸造成的干扰，能够辅助预防或降低术后肺感染与肺不张的发生风险。不良生活习惯对于患者术后恢复具有重要的影响，但患者往往对不良生活习惯认识不足，帮助患者查找不良生活习惯给予正确指导与纠正，不仅有利于患者术后恢复，还可对预后恢复产生良好的引导作用。术前锻炼能够提高患者免疫功能，增加双上肢静脉直径，有利于术前建立静脉通路，同时还可增加患者术前氧摄入量，减轻术前缺氧性损伤，为降低术后炎性反应程度奠定了基础，对于降低术后胸腔积液的发生风险具有积极作用。术前每晚睡前按揉腹部及营养干预能够预防便秘，可促进患者形成正常的排便反馈机制，预防术后便秘造成的腔内压力升高，对手术创口造成压力。抗凝治疗通过分级干预提高了干预效率与抗凝效果，是预防术后肺栓塞与VTE的重要方法。术前根据患者的具体情况给予营养干预，能够调整患者体重指数，提高手术安全性，改善患者的营养状态，增强患者的免疫功能。本研究结果表明，通过术前干预有效促进了患者术后恢复，缩短了术后咳嗽、痰液黏稠、排痰困难、肺部啰音消失时间，从而缩短了患者住院时间。经对比可知，观察组患者术后凝血功能优于常规组，提示术前干预措施能够有效改善患者术后凝血功能，降低血栓形成风险。观察组患者手术并发症总发生率低于常规组，充分印证了术前干预措施能够提高手术治疗安全性。术后1个月，观察组患者肺功能与活动耐力指标均优于常规组，提示术前干预措施能够有效增强患者术后肺功能，提高活动耐力。分析其原因主要与术前干预增强了患者免疫功能、改善了患者凝血功能、促进了术后恢复等机制相关，同时术前干预能够帮助患者更好地掌握自我管理方法，形成良好的生活习惯。苏丽丽和陈霞[20]研究认为，术前呼吸训练有利于改善患者术后呼吸功能。本研究结果与其研究结论可相互支持。综上所述，术前干预能够促进患者术后恢复，改善术后凝血功能，降低术后并发症发生风险，提高患者术后肺功能与活动耐力。本研究仅涉及了生理方面的影响研究，对于患者心理的改善作用尚有待于进一步研究明确。