内镜黏膜下剥离术在早期结直肠癌中的应用效果

孙海青，张健，吕丹丹，宋淳

空军军医大学第二附属医院消化内科，西安 710038

结直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，病死率较高，近年来，随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，结直肠癌的发病率呈明显上升趋势，严重影响人们的生命健康和生活质量[1]。早期结直肠癌多无明显症状，容易被忽视，随着病情进展会出现大便次数及性质改变，若没有及时救治进展至晚期，会明显影响患者的预后[2]。目前，临床一般采用手术切除治疗结直肠癌，患者生存率较高，预后良好。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜治疗的基础上发展而来的一种微创手术，既可保留结直肠壁的完整，又可以整块切除病灶，达到治愈性切除的目的[3]。有研究显示，ESD与传统开腹手术治疗结直肠癌的疗效相当，但ESD具有并发症发生率低、术后恢复快的优点[4]。本研究探讨ESD治疗早期结直肠癌的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年5月空军军医大学第二附属医院收治的结直肠癌患者。纳入标准：①符合《结直肠癌的治疗与康复》[5]中结直肠癌的诊断标准；②经病理学检查确诊为结直肠癌；③未发生远处转移。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并肝肾功能不全；③存在手术禁忌证。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80例结直肠癌患者，依据手术方式的不同分为对照组和观察组，每组40例，对照组患者给予腹腔镜结直肠癌根治术，观察组患者给予ESD术。对照组中，男21例，女19例；年龄42～71岁，平均（55.24±5.27）岁；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱa期11例，Ⅱb期8例。观察组中，男22例，女18例；年龄41～72岁，平均（55.26±5.25）岁；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱa期11例，Ⅱb期9例。两组患者性别、年龄和TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组患者给予腹腔镜结直肠癌根治术：患者取截石位，气管插管全身麻醉，使用传统5孔法，脐下做一约10 mm切口，建立气腹，脐左右水平及左右下腹部分别做一切口为操作孔，超声刀游离肠系膜，分离系膜下血管及结缔组织，切除病灶，行淋巴结清扫术，清扫过程注意保护盆腔神经及输尿管，置入吻合器，行肠管吻合，放置引流管，关闭切口。

观察组患者给予ESD术，术前4～6 h进行肠道准备，口服聚乙二醇电解质散溶液，直至患者排出水样清便。使用靛胭脂染色确定病变位置，于病灶外侧0.5 cm处进行标记，于病变黏膜下多点注射直至病灶明显隆起，沿标记外侧切开，分离黏膜下层并逐层剥离。细小血管采用切开刀预凝，粗大血管用热活检钳进行处理，如剥离中出血则使用生理盐水进行冲洗，明确出血部位并进行止血，手术完成后观察创面，电凝裸露血管，止血钳夹闭穿孔。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间等。②术前和术后3天，抽取两组患者清晨空腹肘静脉血5 ml，4000 r/min离心10 min，离心半径8 cm，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测两组患者血清炎症因子水平，包括白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反应蛋白（highsensitive C-reactive protein，hs-CRP）。③术前、术后3个月，采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[6]评估两组患者的生活质量，包括躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能维度，每个维度总分100分，评分越高表示生活质量越好。④比较两组患者的并发症发生情况，包括出血、穿孔、吻合口瘘、感染。⑤采用电话随访的方式对两组患者进行为期3年的随访，随访时间截至2022年5月，比较两组患者术后3年生存和复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者手术时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

2.2 炎症因子水平的比较

术前，两组患者 TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3天，两组患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均高于本组术前，但观察组患者TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者炎症因子水平的比较

2.3 生活质量的比较

术前，两组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，两组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分均高于本组术前，且观察组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者EORTC QLQ-C30量表评分的比较

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为12.50%（5/40），与对照组患者的15.00%（6/40）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.5 预后情况的比较

随访3年，观察组患者的复发率、生存率分别为2.50%（1/40）、90.00%（36/40），与对照组患者的5.00%（2/40）、87.50%（35/40）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

结直肠癌的发生与饮食、直肠慢性炎症及遗传等因素有关，临床一般采用外科手术治疗[7]。传统开腹手术较为成熟，但具有创伤大、术后住院时间长、并发症发生率高等不足。早期结直肠癌是指肿瘤未浸入肌层，且早期患者远处转移率较低，更适合内镜下切除手术[8-9]。

内镜黏膜下切除手术由于技术难度低、手术时间短，目前成为国内早期结直肠癌的一线治疗手段[10]。内镜黏膜下切除术能够切除局部病变部分黏膜组织，还能对切除的组织进行病理学检查，明确具体的病变性质和TNM分期等，从而早诊早治以延缓肿瘤进展[11]。ESD是基于内镜黏膜下切除术的一种新型内镜技术，能够一次性切除并剥离病灶组织，完整切除病灶，具有更高肿瘤整块切除率和完全切除率，通常不会残留病灶组织[12-14]。ESD的适应证通常为消化系统癌前病变和早期癌，具体的适应证由医师掌握，但以下人群不适合接受ESD术：①不适合进行内镜检查的患者，包括严重的心肺疾病、心力衰竭、肺功能衰竭等；②已发生远处转移；③黏膜不能充分抬举的患者。本研究结果显示，观察组患者手术时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组。提示ESD可有效减轻手术对早期结直肠癌患者的损伤，促进患者术后康复，缩短住院时间。这可能是因为ESD能够一次性切除较大的病灶，可逐步切至黏膜下层，不会导致病灶残留，还可减轻对周围组织的损伤[15-17]。

手术属于强烈的应激源，术后患者一般会产生较强烈的应激反应及炎症反应。IL-6、TNF-α、hs-CRP是重要的炎症因子，机体受到损伤时，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平会急速上升，加重机体损伤[18]。本研究结果显示，术后3天，两组患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均高于本组术前，但观察组患者TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于对照组。表明ESD能够降低早期结直肠癌患者的炎症反应，减少对患者机体的损伤。这可能是因为ESD的视野相对更为开阔，手术操作更快速有效，有效减少了术中出血量，减轻了机体损伤[19-20]。

本研究结果显示，术后，两组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分均高于本组术前，且观察组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分均高于对照组；两组患者术后并发症发生率、术后3年生存率及复发率均无明显差异。表明ESD治疗早期结直肠癌的安全性较好，可提高患者的生活质量。由于结直肠的解剖位置较为特殊，手术操作难度较大，且ESD操作较为复发，切除范围更深，更易导致术中穿孔[21]。预防术中穿孔，术前需要进行超声内镜检查，准确判断病灶位置、深度等，并给予黏膜下充分注射，使病灶隆起；若出现术中穿孔可使用止血钳处理，手术结束时需要吸净胃内空气给予胃肠减压，术后通过抑酸、禁食等促进穿孔愈合[22]。预防术后出血，术中手术操作需要小心、轻柔，且术中尽量减少止血钳的使用，并立即处理可见的微小血管出血等，尽量避免视野受到干扰导致的出血[23]。

综上所述，ESD治疗早期结直肠癌效果较好，可减轻炎症反应及机体损伤，提高生活质量，且安全性较好。