加速康复外科对肝癌患者负性情绪、术后恢复及并发症的影响

王璐，张德慧，王丹

郑州大学第一附属医院1肝胆胰外科，2感染性疾病科，郑州 450000

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，具有进展迅速、病死率高等特点，在肝癌早中期实施根治性肝切除术是其首选的治疗方法[1]。肝脏是人体内最大的腺体，组织结构复杂、质地脆弱、血运丰富，是机体能量、物质代谢的中心，具有无可替代的生理功能，根治性肝切除术的手术创伤及其引起的应激反应大，围手术期病死率、手术并发症发生率均较高，患者术后住院时间较长，因此在围手术期应同时重视安全性和有效性[2]。加速康复外科理念是由丹麦医生Kehlet于20世纪90年代末提出的一种围手术期优化策略，基于循证医学证据支持，目的在于减少手术应激及并发症，保护重要器官功能，加快患者康复进程[3]。加速康复外科理念最早应用于心脏手术，经过二十余年的发展，已广泛应用于外科、骨科、妇产科等临床各个领域[4]。本研究观察加速康复外科对肝癌患者负性情绪、术后恢复及并发症的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年11月郑州大学第一附属医院收治的108例肝癌患者。纳入标准：①经术后病理检查诊断为原发性肝癌[5]；②年龄18～75岁；③初次行腹腔镜肝癌根治术治疗；④受教育年限≥6年。排除标准：①出现肝外器官及大血管侵犯或转移；②伴有精神疾病，如情感障碍、理解障碍；③伴有严重的器官功能障碍；④肝功能Child-Pugh分级为C级。采用简单随机方法将108例肝癌患者分为对照组54例和观察组54例，对照组给予常规外科干预，观察组给予加速康复外科干预。两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 干预方法

两组患者均给予腹腔镜肝癌根治术治疗，对照组患者给予常规外科干预，术前访视时告知手术方式及注意事项。术前1天给予流质饮食，口服复方聚乙二醇电解质散清肠。术前禁食12 h、禁饮6 h。常规放置胃管、尿管，待术后肛门排气、排便后拔除。术中放置引流管，术后根据引流量酌情拔除。行气管插管全身麻醉，术后使用静脉自控镇痛泵镇痛，待肛门排气后进食，鼓励患者术后早日下床活动。

观察组患者给予加速康复外科干预。术前访视时详细讲解围手术期注意事项、配合要点。术前不常规进行肠道准备，术前1天正常进食，术前禁食6 h、禁饮2 h。术前采用3D血管重建技术模拟手术情况。不放置胃管，术中放置尿管，术后第1天拔除。术中调节环境温度，保温毯保暖，输注液体时加温器加温至37℃。行硬膜外麻醉联合气管插管全身麻醉。术中切皮、缝皮前局部注射罗哌卡因浸润麻醉。术后当日开始使用气压泵按摩双下肢以防发生下肢深静脉血栓形成。采用静脉自控镇痛泵联合非甾体类抗炎药物镇痛。术后给予目标导向性输液，恢复饮食后逐步减少静脉输液量。采用咀嚼口香糖、口服缓泻剂、按摩腹部等方式促进排便、排气。术后第1天开始下床活动，时间不少于10 min，之后每日逐步延长下床活动时间。

1.3 观察指标及评价标准

①术后康复情况：包括下床活动时间、肛门排气时间、进食半流质时间、引流管拔除时间及住院时间。②炎症指标[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞（white blood cell，WBC）计数]和营养指标（白蛋白及前白蛋白）：于术前及术后1、3、5天，分别检测CRP、WBC计数、白蛋白及前白蛋白。清晨空腹状态下抽取外周静脉血，采用全自动生化分析仪检测CRP水平，采用五分类血细胞分析仪检测WBC计数，采用全自动特定蛋白分析仪检测白蛋白及前白蛋白水平。③负性情绪：采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）（标准分值范围25～100分）和焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）（标准分值范围 25～100分）[6]评价患者负性情绪，SDS评分≥53分和SAS评分≥50分表示有抑郁或焦虑，且分数越高，抑郁或焦虑程度越严重。④并发症：包括胸腔积液、肺部感染、切口感染、胆漏。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后康复情况的比较

观察组患者下床活动时间、肛门排气时间、进食半流质时间、引流管拔除时间及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者术后康复情况的比较（d，±s）

组别 下床活动时间肛门排气时间进食半流质时间引流管拔除时间住院时间对照组（n=54）观察组（n=54）t值P值2.48±0.52 1.41±0.33 12.767 0.000 2.98±0.45 1.64±0.31 18.020 0.000 3.62±0.54 2.82±0.49 8.062 0.000 5.85±1.24 3.75±0.95 9.879 0.000 8.87±2.35 5.23±1.47 9.650 0.000

2.2 炎症指标和营养指标的比较

炎症指标方面，术前，两组患者CRP、WBC计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、5天，两组患者CRP、WBC计数均较术前上升，但观察组患者CRP、WBC计数均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。营养指标方面，术前，两组患者白蛋白、前白蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、5天，两组患者白蛋白均较术前下降，但观察组患者白蛋白均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1、3天，对照组患者前白蛋白均较术前下降，术后5天，观察组患者前白蛋白较术前上升，术后1、3、5天，观察组患者前白蛋白均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者CRP、WBC计数、白蛋白及前白蛋白的比较

2.3 负性情绪的比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SDS、SAS评分均较干预前下降，且观察组患者SDS、SAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（±s）

表4 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（±s）

注：*与本组干预前比较，P＜0.05

组别对照组（n=54）观察组（n=54）t值P值SDS评分干预前55.85±4.25 54.96±5.02 0.994 0.322干预后49.32±3.54*42.54±4.02*9.301 0.000 SAS评分干预前52.33±3.96 52.05±4.21 0.356 0.723干预后46.58±3.85*40.14±3.21*9.441 0.000

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为9.26%（5/54），低于对照组的27.78%（15/54），差异有统计学意义（χ2=6.136，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

肝癌的发病机制比较复杂，慢性乙肝病毒感染、酗酒、摄入黄曲霉素等均是引起肝癌的独立危险因素。全球每年约有超过80万的新发原发性肝癌患者，其中半数发生在中国，严重威胁着国民的健康和安全[7]。早期接受根治性肝切除术可延长患者的生存时间，改善生活质量[8]。但该术式对机体造成的创伤较大，不可避免地诱发机体应激反应，加之术前禁食、禁饮、肠道准备、留置胃管、留置尿管等常规围手术期处理措施可加重机体代谢紊乱，进而促进应激反应，因此有学者提出通过优化围手术期处理措施而减轻应激反应，加速患者康复[9]。

加速康复外科并不是一种全新的技术，是对既有围手术期管理策略的优化组合，不仅涉及外科医师，与麻醉医师、护理人员、康复师、患者及家属的协作也密不可分[10]。目前加速康复外科已经在多个学科领域广泛应用，但其在根治性切除术中的应用起步较晚，相关研究较少。已有的研究报道多集中于降低手术应激，加快患者康复方面[11]。王静等[12]研究发现，肝癌患者围手术期实施加速康复外科全程胃肠道管理措施可加速患者术后康复。王谦等[13]在原发性肝癌根治术中应用加速康复外科，发现其在不提高术后并发症发生率和再入院率的基础上提高镇痛效果和满意度、缩短术后住院时间。

本研究观察两组患者术后康复情况发现，加速康复外科可缩短肝癌手术患者术后下床活动时间、肛门排气时间、进食半流质时间、引流管拔除时间及住院时间，降低胸腔积液、肺部感染、切口感染、胆漏并发症发生率。负性情绪评估结果发现，加速康复外科可缓解肝癌患者围手术期的焦虑、抑郁情绪，减轻心理应激。在加速康复外科模式下通过术前充分的健康宣教减少患者对手术、麻醉等的恐惧感、紧张感、焦虑感，使患者充分了解手术方案，领会配合要点。术前借助3D血管重建技术模拟手术情况有助于在精准切除肿瘤的同时尽可能保留剩余肝组织、减少术中出血量，避免术后肝功能衰竭。缩短术前禁食、禁饮时间可减少患者口渴、低血糖等引发的应激反应。不进行常规肠道准备、留置胃管等操作可减少患者脱水、电解质紊乱、胃食管反流的风险。术中采用硬膜外麻醉联合全身麻醉的多模式麻醉可减少中枢交感神经刺激，对肠道血流灌注、凝血功能、免疫功能的影响小。术中注意保温处理，可避免低体温引起的凝血功能障碍、代谢性酸中毒、麻醉复苏延迟。鼓励患者术后早期进食、下床活动可加快胃肠功能恢复、保护肠黏膜屏障，肠道内营养物质吸收后经门静脉进入肝脏，有利于刺激肝脏合成蛋白质，加速残余肝组织功能恢复。早期活动还可改善肺通气量，防止肺部感染[14-15]。

术后炎症反应是引起疼痛、肿胀的重要原因，营养状况变差不仅增加感染性并发症的发生风险，还可影响机体免疫监视作用，引起术后肿瘤复发或转移[16]。但目前临床对于加速康复外科的优越性研究多集中于对康复时间的缩短方面，尚缺乏客观量化的评价指标。本研究以炎症指标CRP、WBC计数及营养指标白蛋白、前白蛋白等实验室数据作为评价指标，发现加速康复外科可减轻肝癌患者术后炎症反应，改善营养状态。这是由于加速康复外科可减少围手术期禁食禁饮、留置胃管、肠道准备等操作引起的应激性损伤，术后使用非甾体类抗炎药物镇痛联合镇痛泵可更好地控制炎症[17]。早期活动可保持肌肉张力，促进血液循环和组织代谢，术后早期进食可增加营养物质摄入，改善营养状况[18]。

综上所述，加速康复外科可缓解肝癌患者围手术期的焦虑、抑郁情绪，减轻机体应激反应，减少并发症，促进术后康复。