腹腔镜下胃癌根治术对患者胃肠功能恢复、炎症反应及营养状态的影响

杨刚，张雄，李涛，张鑫

榆林市第二医院普通外科二病区，陕西 榆林 719000

胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的24%，近年来中国胃癌的发病率呈明显升高趋势[1-3]。胃癌的预后与确诊时间、治疗时间和方式、分化程度、临床分期等因素密切相关[4-6]。目前根治术是胃癌的主要治疗手段，多数早期胃癌患者通过根治术及术后辅助治疗可获得理想预后。既往胃癌根治术多在开腹直视下施术。由于胃癌的形成过程较漫长，多数患者伴有较长的胃部病变史，在这一过程中患者多会出现不同程度的营养不良，导致患者健康状况较差，无法耐受开腹手术。同时开腹手术的创口较大，术中出血量较多，术中显露范围大、时间长，对胃肠道的干扰较大，加之患者自身营养状态欠佳、免疫功能较差，导使其术后恢复难度较大，使开腹手术的临床应用在一定程度上受限。腹腔镜下胃癌手术由腹腔镜技术的支持，在腹腔镜显示系统下施术，属于微创术式，术中出血量少，临床应用范围更广，其在胃癌的治疗中获得广泛应用。但也有研究认为，腹腔镜下胃癌手术亦具有操作难度大、术中建立气腹对患者胃肠功能产生不良影响、术后炎症反应等问题[7-8]。本研究探讨腹腔镜下胃癌根治术对患者胃肠功能恢复、炎症反应及营养状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年1月于榆林市第二医院接受治疗的胃癌患者的病历资料。诊断与治疗标准：符合《胃癌规范化诊疗指南（试行）》[9]中胃癌的诊断标准，符合《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南（2007版）》[10]中胃癌的治疗标准。纳入标准：①经病理检查确诊为胃癌；②接受胃癌根治术治疗；③年龄≥18岁。排除标准：①胃癌复发、术前有放化疗史；②合并其他恶性肿瘤；③术前营养状态不良；④各种慢性炎症急性发作期、心脑血管不良事件急性期、感染性疾病急性期、其他手术或创伤后14天以内；⑤伴有精神疾病史、肠易激综合征病史、精神性排便功能异常史；⑥合并胃穿孔、大出血、幽门梗阻。依据纳入和排除标准，本研究共纳入112例患者。根据治疗方式的不同将患者分为对照组和研究组，每组56例，对照组患者采用开腹胃癌根治术治疗，研究组患者采用腹腔镜下胃癌根治术治疗。对照组中，男36例，女20例；年龄49～79岁，平均（64.87±8.31）岁；体重指数（body mass index，BMI）为 17.63～22.47 kg/m2，平 均（19.64±2.31）kg/m2；分化程度：高分化15例，中分化31例，低分化10例；临床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例。研究组中，男35例，女21例；年龄 48～80岁，平均（64.92±8.44）岁；BMI为 17.34～22.21 kg/m2，平均（19.51±2.24）kg/m2；分化程度：高分化16例，中分化29例，低分化11例；临床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例。两组患者的性别、年龄、BMI、分化程度及临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

研究组患者采用腹腔镜下胃癌根治术治疗。于脐部正下方做3～4 cm的弧形切口，以此孔作为观察孔，经此孔置入穿刺套管；常规建立气腹，气压维持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在双侧腋前线肋缘下方做2个操作孔，在脐水平方向双侧分别做2个辅助孔；分别置入抓钳、分离钳等手术操作器械，采用腹腔镜详细探查腹腔、盆腔内部情况。结扎胃网膜血管根部的静脉、动脉。使用超声刀清扫肿瘤累及的淋巴结，注意避开重要血管。将胃、十二指肠牵出，充分显露小网膜及肝门区域，切断Treiz韧带20 cm左右处的肠系膜及空肠，观察肝总动脉、根部淋巴结并进行清扫。根治性切除肿瘤病灶及周围组织，置入标本袋；吻合食管、空肠、结肠侧端，重建消化道。通过文氏孔留置引流管并妥善固定；观察腹腔内无活动性出血后，取出切除组织的标本袋，彻底冲洗腹腔后，缝合各手术孔。

对照组患者采用开腹胃癌根治术治疗。在患者上腹部正中线自剑突处起向脐部方向做15 cm左右的切口，打开腹腔，于直视条件下施术，切除操作与研究组相同。

1.3 观察指标

①围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、首次下床活动时间、住院时间。②胃肠功能恢复指标：包括饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间。③炎症反应指标：分别于术前1天及术后3天采集两组患者的清晨空腹静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min，离心半径为12.5 cm，获得上层血清，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用放射免疫法检测白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。④营养状态指标：分别于术前1天及术后3天采集两组患者的清晨空腹静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min，离心半径为12.5 cm，获得上层血清，应用全自动生化分析仪检测血红蛋白（hemoglobin，Hb）、视黄醇结合蛋白（retinolbinding protein，RBP）、转铁蛋白（transferrin，TRF）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）水平。⑤术后并发症发生情况：出院前统计两组患者的术后并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、吻合口瘘、下肢深静脉血栓形成、肠梗阻。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

研究组患者无中转开腹病例。两组患者手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术中出血量明显少于对照组，首次下床活动时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 胃肠功能恢复指标的比较

研究组患者饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者胃肠功能恢复指标的比较

2.3 炎症反应指标的比较

术前，两组患者TNF-α、CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者TNF-α、CRP、IL-6水平均高于本组术前，研究组患者TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎症反应指标的比较

2.4 营养状态指标的比较

术前，两组患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均低于本组术前，研究组患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者营养状态指标的比较

2.5 术后并发症发生情况的比较

研究组患者术后并发症总发生率为5.36%（3/56），明显低于对照组患者的23.21%（13/56），差异有统计学意义（χ2=7.292，P=0.007）。（表5）

表5 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

胃癌是临床中常见的一种恶性肿瘤，具有较高的发病率。目前手术是胃癌的主要治疗方法，特别是对早期胃癌患者具有良好疗效，多数患者可获得理想预后[11-12]。胃癌的传统手术方法为开腹直视下施术，术野清晰、操作方便，但手术创伤大，术中出血量多，术后恢复难度较高，且营养水平下降影响了患者术后免疫功能的恢复，因此对后续抗肿瘤治疗不利[13-15]。随着腹腔镜技术的发展与完善，腹腔镜下胃癌根治术逐渐在临床推广[16-17]。腹腔镜下胃癌根治术属于微创手术，术中出血量少且无腹腔直接暴露，因此对患者胃肠功能的影响较小，不易诱发术后炎症应激反应，有利于患者术后恢复。但腹腔镜下胃癌根治术应注意种植转移问题，以预防术后复发[18-19]。腹腔镜下胃癌根治术操作过程中应注意以下4个方面：①减少手术器械与肿瘤组织的接触；②尽量减少胃组织过度牵拉，尽量于腹腔内完成胃切除；③切除的组织应迅速置入标本袋内保存；④解除气腹时应缓慢排出气体，完全排净气体后再拔除套管。所有患者均于术后给予凝血功能检测和静脉血栓危险性评估，老年患者及合并慢性基础病的患者给予术后对症干预；静脉血栓高危患者给予预防性抗凝治疗；Ⅲ期胃癌患者术后给予重点感染症状观察，必要时给予预防性治疗。

本研究结果显示，两组患者手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示腹腔镜下胃癌根治术能够达到与传统开腹手术相同的淋巴结清扫效果，且不会延长手术时间。临床操作中应充分考虑指南要求，对于肿瘤大面积侵袭浆膜层、肿瘤直径超过10 cm、淋巴结转移累及重要血管以及腹腔内有严重粘连或较严重腹腔积液等情况，不适用腹腔镜手术。本研究结果显示，研究组患者术中出血量明显少于对照组，首次下床活动时间、住院时间、饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明腹腔镜下胃癌根治术对患者胃肠功能的影响更小，患者术后胃肠功能恢复进程更短，与蒋光富等[20]研究结论相符。本研究中，术后两组患者TNF-α、CRP、IL-6水平均高于本组术前，研究组患者TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜下胃癌根治术能够减轻患者术后炎症反应，有利于患者术后恢复。术后，两组患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均低于本组术前，研究组患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这主要与腹腔镜下胃癌根治术术中出血量少、术后胃肠功能恢复快有关，腹腔镜下胃癌根治术后患者营养状态更良好，更有利于患者免疫功能恢复，对改善患者预后具有积极作用。研究组患者术后并发症总发生率明显低于对照组（P＜0.01），提示腹腔镜下胃癌根治术的安全性更高。综上所述，腹腔镜下胃癌根治术可促进胃癌患者术后胃肠功能恢复，减轻炎症反应，改善营养状态，且安全性较高。