全身麻醉联合硬膜外麻醉对直肠癌手术患者认知功能的影响

徐仙华，赵蕊，杨振林

延安大学咸阳医院1麻醉科，3普外科，陕西 咸阳 712000 2宝鸡市中心医院麻醉科，陕西 宝鸡 721008

直肠癌以腹部不适、腹部隐痛为主要表现，当疾病进展至晚期，患者会伴有明显的下腹痛，随着肿瘤的增长，患者还会出现消瘦、贫血等全身症状，严重影响患者的生活质量及生命安全[1-2]。目前，临床多采取手术治疗直肠癌，且早期直肠癌患者在接受手术治疗后生存期显著延长。直肠癌术后患者较为常见的神经系统并发症为术后认知功能障碍，以学习能力、注意力、记忆力等认知功能改变为主要表现[3]。认知功能障碍的发生机制仍尚未明确，但已有研究指出可能与手术及麻醉等引起的应激反应有关[4]。因此，如何有效降低直肠癌患者术后认知功能障碍的发生率，改善患者的预后成为临床重点关注的问题。本研究探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉对直肠癌手术患者认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2021年8月于延安大学咸阳医院就诊的直肠癌患者的病历资料。纳入标准：①经肠镜检查确诊为直肠癌；②有手术指征；③对麻醉药物无过敏反应；④凝血功能正常；⑤病历资料完整。排除标准：①精神状态异常；②听觉功能严重障碍；③既往消化系统溃疡病史；④合并严重心脑血管疾病。根据纳入、排除标准，共纳入100例直肠癌患者，按照麻醉方式的不同分为常规组和联合组，每组50例。常规组采取全身麻醉，联合组采取全身麻醉联合硬膜外麻醉。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 麻醉方法

常规组行全身麻醉。入室后，常规监测患者的血压及心率等指标，同时建立静脉通路。麻醉诱导：0.1 mg/kg维库溴铵、0.1 mg/kg咪达唑仑、2.0 mg/kg丙泊酚、2.0 μg/kg芬太尼静脉注射。麻醉维持：0.2～0.4 mg/（kg·min）瑞芬太尼、4.0～6.0 mg/（kg·min）丙泊酚，为维持肌肉松弛可间断给予维库溴铵。

联合组行全身麻醉联合硬膜外麻醉。入室后，常规监测患者的血压及心率等指标，同时建立静脉通路。选取L2～3间隙采取硬膜外麻醉，向头端置入硬膜外导管4 cm，穿刺成功后注入2%利多卡因3～5 ml，在对神经阻滞效果及麻醉平面进行确认后，注入6 ml罗哌卡因，术中间隔50 min再注入罗哌卡因6 ml。麻醉诱导：硬膜外麻醉起效后，静脉注射2.0 mg/kg丙泊酚+2.0 μg/kg芬太尼+0.1 mg/kg维库溴铵+0.1 mg/kg咪达唑仑。麻醉维持：0.1～0.3 mg/（kg·min）瑞芬太尼+4.0～6.0 mg/（kg·min）丙泊酚静脉泵入，为维持肌肉松弛可间断给予维库溴铵。

1.3 观察指标

①比较两组患者苏醒质量，包括睁眼时间、呼吸恢复时间、拔管时间。②比较两组患者术前及术后1、3、7天的简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]评分。此量表包含定向力（总分10分）、语言能力（总分9分）、注意力和计算力（总分5分）、回忆能力（总分3分）、记忆力（总分3分），最高分30分，其中，27～30分为正常，21～26分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，≤9分为重度认知功能障碍。③比较两组患者术前及术后1、3、7天的蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[6]评分。此量表包含抽象思维、执行功能、记忆、语言、视结构技能、计算力和定向力，满分30分，分数越低，则认知功能越差。④统计两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 苏醒质量的比较

联合组患者睁眼时间、呼吸恢复时间、拔管时间均明显短于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者苏醒质量的比较（min，±s）

表2 两组患者苏醒质量的比较（min，±s）

组别联合组（n=50）常规组（n=50）t值P值睁眼时间8.65±3.24 12.77±4.01 5.651 0.000呼吸恢复时间6.43±3.31 10.28±4.26 5.046 0.000拔管时间16.59±7.17 28.01±7.55 7.755 0.000

2.2 MMSE评分的比较

术前，两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、7天，两组患者MMSE评分均明显高于本组术前，且联合组患者MMSE评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者MMSE评分的比较（±s）

表3 手术前后两组患者MMSE评分的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.01

组别联合组（n=50）常规组（n=50）t值P值术前10.77±3.09 10.12±3.14 1.043 0.299术后1天18.95±2.71*16.48±2.62*4.633 0.000术后3天23.01±2.45*20.66±2.53*4.718 0.000术后7天28.47±1.01*27.00±1.05*7.134 0.000

2.3 MoCA评分的比较

术前，两组患者MoCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、7天，两组患者MoCA评分均明显高于本组术前，且联合组患者MoCA评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 手术前后两组患者MoCA评分的比较（±s）

表4 手术前后两组患者MoCA评分的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.01

组别联合组（n=50）常规组（n=50）t值P值术前11.25±2.87 11.30±2.91 0.086 0.931术后1天17.44±2.53*15.08±2.66*4.545 0.000术后3天24.01±1.27*22.39±1.18*6.607 0.000术后7天28.29±0.76*26.84±0.81*9.231 0.000

2.4 并发症发生情况的比较

联合组患者发生心动过缓1例，并发症总发生率为2.00%（1/50）；常规组患者发生血压异常4例，心动过缓4例，并发症总发生率为16.00%（8/50）；联合组患者并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=5.982，P＜0.05）。

3 讨论

直肠癌的确切病因仍未明确，但已有研究证实，此病的发生发展与以下因素有一定联系：直肠癌的发生是多个基因变化发展的过程，与遗传因素密切相关；日常高脂肪或高蛋白饮食的人群直肠癌发病率显著高于健康饮食的人群；吸烟对直肠癌的发生也有一定的影响，也会提高直肠癌的发病率[7]。因此，采取及时有效的治疗方式显得尤为重要[8]。目前，临床多采取直肠癌根治术对患者进行治疗，此术式常用的麻醉方法是全身麻醉，能有效提高患者的满意度，也有助于医师在术中对患者进行更好的管理。但全身麻醉的费用相对较高，且对心血管有一定影响，还会促使患者出现术后认知功能障碍，进而影响治疗效果[9]。近年来，临床将全身麻醉联合硬膜外麻醉应用于直肠癌手术患者的治疗中，取得了较为满意的效果。

有越来越多的学者分析了硬膜外麻醉在直肠癌根治术中的应用效果，发现此麻醉方式能明显降低患者麻醉时的应激反应，有利于术后麻醉复苏效果的提升[10]。研究表明，全身麻醉患者在苏醒过程中，极易出现血流动力学变化与一系列应激反应[11]。而硬膜外麻醉联合全身麻醉能使患者的心脏负荷降低，确保其呼吸通畅，进而有效控制患者的应激反应，在降低麻醉剂量的同时促进患者的麻醉复苏。陈俊冉等[12]对应用不同麻醉方式的直肠癌根治术患者进行分析，发现硬膜外麻醉联合全身麻醉的效果更为显著。本研究结果显示，联合组患者睁眼时间、呼吸恢复时间、拔管时间均明显短于常规组（P＜0.01）。这可能由于联合用药能减少麻醉药物的用量，患者体内麻醉药物的蓄积较少，因此患者各项指标恢复较快，苏醒质量明显更好[13]。术后患者较为常见的并发症是认知功能障碍，此症状的发生与年龄、基础疾病、手术及麻醉方式、手术时间等诸多因素有关。其中，麻醉药物能作用于脑内的多个靶点，进而影响脑功能[14]。有报道指出，在非心脏类手术术后7天内，老年患者出现术后认知功能障碍的概率高达24%，症状持续时间不等，可能数周也可能数月，阻碍患者的康复，更有甚者会发展成永久性的认知功能障碍[15-16]。临床上常用于评估认知功能的量表是MMSE，虽能快速诊断认知功能障碍情况，但此量表灵敏度较低。而Mo-CA是基于MMSE设立的，经济便捷，且认知领域测试面较广，特异度、灵敏度均较高[17-18]。本研究分别采用两种量表对直肠癌患者术后认知功能障碍进行了评价，显示术后1、3、7天，两组患者MMSE、MoCA评分均明显高于本组术前，且联合组患者MMSE、MoCA评分均明显高于常规组。提示联合麻醉可显著改善直肠癌术后患者的认知功能。究其原因：全身麻醉往往通过增加麻醉药物剂量实现手术所需麻醉深度，会加重机体对麻醉代谢的负担，进而促进并发症的发生。而硬膜外麻醉联合全身麻醉既能使麻醉药物剂量减少，还可保证麻醉深度，进而使得其对神经系统的损伤明显减轻，降低术后认知功能障碍的发生率[19]。此外，本研究还对两组患者的并发症发生情况进行了分析，结果显示，联合组并发症总发生率低于常规组。肖娜[20]指出，复合麻醉不仅能阻滞交感神经，促使迷走神经的兴奋性增加，也可使麻醉药物用量减少，减轻其对患者各项系统功能的干扰，进而降低血压异常、心动过缓等并发症发生率。提示硬膜外麻醉联合全身麻醉的临床效果较优，且安全性较高。综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉能有效提高直肠癌患者的苏醒质量，降低对患者认知功能的损伤，且并发症较少，临床疗效优于单一使用全身麻醉的患者，建议推广。