宫腔镜治疗对剖宫产后瘢痕子宫妊娠患者手术指标、β-hCG及并发症的影响
2023-01-12谢焕王红波李琳珊
谢焕 王红波 李琳珊
（西华县人民医院产科，河南 周口 466600）
近年来，随着三胎政策的开放，进行剖宫产的妊娠女性逐年增加[1]。而孕妇行剖宫产后切口处常出现瘢痕增生，当孕囊着床于瘢痕处则会诱导孕妇机体发生剖宫产瘢痕部位妊娠（Caesarean Scar Pregnancy，CSP）。而该病的具体致病因素尚未明确，多数学者猜测与人工剥离胎盘、体外受精等多种因素有关[2]。CSP是一种异位妊娠，会导致患者出现阴道不明原因出血，若治疗不及时则可能造成子宫出现破裂进而危害患者生命。
为此，临床医生常对CSP患者进行清宫手术以清除妊娠病灶，但传统的清宫手术治疗会对子宫造成二次损伤，成了CSP的治疗难题。而微创理念的提出，创造出了腹腔镜、宫腔镜等微创技术，为研究学者扩宽了研究方向[3]。雷傲利等[4]在研究宫腔镜对CSP患者的治疗效果时提出宫腔镜手术治疗具有快速且创伤性小等特点。
为此，本文将宫腔镜手术与传统清宫术对CSP患者手术情况、并发症及血清人绒毛促性腺激素（β-Human Chorionic Gonadotrophin，β-hCG）水平的影响进行对比研究，探讨宫腔镜手术在剖宫产后瘢痕子宫妊娠中的应用价值，为临床推广提供基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析医院2019年5月至2022年8月期间本院收治的98例剖宫产后瘢痕子宫妊娠患者。根据手术治疗方式的不同，将其分为对照组（传统清宫手术治疗，n=48）和观察组（宫腔镜手术治疗，n=50）。
对照组平均年龄（33.19±3.05）岁；平均体重（56.97±3.62）kg；剖宫产次数：1-6次，其中行1次剖宫产患者29例，行2次剖宫产患者16例，3次剖宫产患者3例，48例患者剖宫产位置均在子宫下段；上次剖宫产距本次妊娠平均时间（36.69±5.33） m；平均停经时间（40.30±3.54）d。观察组平均年龄（32.41±3.18）岁；平均体重（57.44±3.76）kg；剖宫产次数：1-5次，其中行1次剖宫产患者31例，行2次剖宫产患者15例，3次剖宫产患者4例，50例患者剖宫产位置均在子宫下段；上次剖宫产距本次妊娠平均时间（37.56±5.43）m；平均停经时间（41.60±3.49）d。
两组一般资料无显著差异，有可比性（P＞0.05）。本次研究经医院伦理委员会通过。
纳入标准：经影像学检查发现患者子宫瘢痕处有妊娠囊，且经临床确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；患者β-hCG水平大幅度上涨；生殖处无感染畸形等；签署同意书并自愿参加本次研究；排除标准：生命体征不平稳或出现休克等症状；既往有严重高血压、血液性疾病；合并出现严重贫血；有宫腔镜及传统清宫术禁忌症。
1.2 方法
1.2.1 对照组
近年来，关于学生学业负担过重的问题已经引起社会相关部门和机构的高度重视，教育行政部门也明确提出给学生减负的号召。但面对升学的压力，作为教育的主战场，需要结合实际教学的需要，通过在学生作业的布置方式和批改方式等方面，研究出具体的优化措施。
对照组行传统清宫手术。
综合患者各项指标在术前持续4 d进行甲氨蝶呤注射液（规格：20 mL：0.5 g，上海医药（集团）有限公司华联制药厂，国药准字H31021682）治疗，20 mg·d-1，1次·d-1。术前行硬膜外麻醉，在超声检测的辅助下进行清宫手术，若术中患者大量出血则注射缩宫素（规格：1 mL：10单位，福建省闽东力捷迅药业有限公司，国药准字H35020549）促进子宫收缩。
1.2.2 观察组
观察组行宫腔镜手术。
综合患者各项指标在术前3 d持续予以米非司酮剂（规格：50 ng，华润紫竹药业有限公司，CYHB1903805国）治疗，50 mg·次-1，2次·d-1。对患者进行引导超声检查，查看妊娠囊情况，并根据超声情况进行腹部穿刺。将50 mg甲氨蝶呤注射液靶向注射进妊娠囊，检查患者血清中βhCG水平，当下降幅度大于50% 则再次进行注射，再次检查患者血清β-hCG水平，符合手术指标后进行手术。协助患者进行手术位摆放，予以硬膜外麻醉30 min后将宫腔镜手术仪器进行参数调整，采用离子双极宫腔镜系统（型号：X00480，爱惜康股份有限公司，国械注进20173016340）置入患者体内观察妊娠病灶及周围组织，用电切除去病灶，操作过程中尽量不削减子宫壁厚度。当病灶清除彻底后，全面检查宫腔并进行电凝止血。若术中出血量大，则将双腔气囊（规格：12-18Fr：30 mL，湛江市事达实业有限公司，粤械注准20162140987）放置出血处，向气囊中注水以加大创面压力进行止血。术后进行常规抗感染及消毒处理并在术后第2d将气囊放水并拔除。
1.3 观察指标
1.3.1 手术情况
记录手术过程中的情况，包括手术时间、出血量等。
术后一周β-hCG下降情况、术后β-hCG恢复至正常水平的时间、月经恢复时间。采集患者静脉血3 mL，进行离心取血清采用β-HCG检测试剂盒（规格：2Test：1盒，康生物技术(杭州)有限公司，国械注准20132401851）配合化学发光免疫法检测β-hCG水平，β-HCG正常参考范围为：0-3 mU·mL-1。
1.3.3 临床疗效
显效：治疗2 w后阴道出血消失，β-HCG水平恢复正常；有效：治疗2 w后临床病症均消失，β-HCG水平下降超过80%至恢复正常；无效：阴道流血等症状无改善且β-HCG水平未下降至正常[5]。
1.3.4 并发症发生情况
并发症发生情况：大出血、下腹疼痛、感染。
1.4 统计学方法
本研究数据均采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（±SD）描述，t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间采用χ2检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
观察组手术时间为（31.57±2.96）明显短于对照组手术时间（47.66±3.85），观察组出血量（49.28±8.14）显 著 低 于 对 照 组 出 血 量（116.42±10.70）（P＞0.05）。见表1。
表1 两组手术情况比较（± SD）
表1 两组手术情况比较（± SD）
注：与对照组比较，*P＜0.05。
组别 例数 手术时间(min) 出血量(mL) 观察组 50 31.57±2.96* 49.28±8.14* 对照组 48 47.66±3.85 116.42±10.70
2.2 临床指标
观察组术后一周β-hCG下降程度高，且术后β-hCG恢复至正常水平的时间、月经恢复时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组临床指标比较（±SD)
表2 两组临床指标比较（±SD)
注：与对照组比较，*P＜0.05。
组别 例数 术后一周β-hCG下降程度(%) 术后β-hCG恢复至正常水平的时间(d) 月经恢复时间(d) 住院时间(d) 观察组 50 80.27±3.56* 14.96±4.26* 28.76±5.47* 10.96±4.16* 对照组 48 62.44±5.30 27.84±5.09 42.51±7.38 15.69±5.23
2.3 临床疗效
观察组显效及有效患者例数分别为31、14，对照组显效及有效患者例数分别为27、11；观察组临床总有效率达90.00%，明显优于对照组79.17%（P＜0.05）。见表3。
表3 临床疗效比较[n(%)]
2.4 并发症
两组比较，观察组患者大出血、腹部疼痛、感染的发生率较低，其总并发症发生率仅6.00%，明显低于对照组20.83%（P＜0.05）。见表4。
表4 两组并发症对比[n(%)]
3 讨论
瘢痕妊娠指的是有过剖腹产的女性，在第二次怀孕的时候孕囊着床在原来的疤痕处，常导致阴道有大量的出血症状。
CSP是剖宫产的并发症，根据瘢痕位置及子宫肌层厚度等多种因素将其进行分型[1-3]。其中Ⅲ型CSP是妊娠囊向膀胱方向生长压迫子宫肌层从而导致子宫肌层明显变窄甚至消失，增加了子宫破裂的风险，因此受到临床研究学者的高度重视。随着病情发展，CSP会进一步损害子宫的正常功能。为尽可能地保障患者生育功能，临床常采取措施在减少对子宫损伤的基础上去除妊娠灶。若病情发展至需要切除子宫以保全患者生命安全，则会加强患者围手术期的护理及心理指导，避免不良情绪对身心健康带来患者影响[2-5]。
本文对传统清宫术、宫腔镜手术进行了对比研究，发现观察组手术时间比对照组短，出血量也明显低于对照组，显示宫腔镜治疗的手术指标更好。间接证实宫腔镜手术具有快速且创伤小的特点。
此外，研究显示，β-hCG水平变化能有效反映女性机体妊娠情况[4]。β-hCG是一种能刺激孕酮形成的蛋白质，其水平在受精卵形成后会极速增涨，以防止淋巴细胞将胚胎当成异物进行攻击。而本文深入研究两种治疗方式对患者体内β-hCG水平的影响，得出观察组术后一周β-hCG下降程度高，且术后β-hCG恢复至正常水平的时间、月经恢复时间、住院时间均短于对照组。说明宫腔镜手术能有效去除妊娠灶，以加快β-hCG的下降速度，促进康复，减少住院时间。
另一方面，本文结果也显示观察组临床总有效率高，明显优于对照组；两组比较，观察组并发症发生率低，且明显低于对照组。表明宫腔镜手术的治疗效果较佳，且能减少并发症的发生。进一步分析得出宫腔镜利用微创技术通过生殖通道进行治疗，有效减少对机体的二次伤害[9-10]。能直观地显现出子宫腔病变情况，为妊娠灶的精准去除提供了有利帮助；可通过宫腔镜全面观察病灶消除效果，对深层病灶进行彻底清除，避免该病灶处再次发生病变。
综上所述，宫腔镜治疗能有效改善剖宫产后瘢痕子宫妊娠患者的手术指标，同时减少机体并发症发生，加快β-hCG水平恢复，值得推广。
