早期食管癌患者胸腔镜手术后并发食管狭窄的Logistic回归分析

梁志伟

（汝州市第一人民医院胸心血管外科，河南 汝州 467599）

食管癌是以进行性吞咽困难为表现的消化系统恶性肿瘤，恶性程度相对较高，可导致患者脱水、消瘦，严重影响患者生命健康[1]。目前临床主要以手术、放化疗等方式治疗食管癌，而对于早期食管癌，手术为首选的治疗方案。

胸腔镜食管癌根治术为常用的微创治疗方法，与传统开腹手术相比，可减少术中出血量，缩短手术时间，减轻手术对患者造成的创伤、疼痛，且经左胸入路切口长度较短，吻合位置较低，术后并发症少，有利于患者术后康复[2]。但部分患者术后仍会发生多种并发症，如食管穿孔、出血、狭窄等，而术后食管狭窄可使患者出现进食障碍、食物反流等，减少患者营养供给，对日常生活及身体健康造成严重影响[3]。因此，分析早期食管癌患者胸腔镜手术后食管狭窄发生的影响因素，并采取预防性的防治措施，从而降低患者术后食管狭窄的发生风险。

鉴于此，本研究分析早期食管癌患者胸腔镜手术后食管狭窄发生的影响因素，以有效控制危险因素，降低患者术后食管狭窄的发生风险，促进术后患者的康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会批准，选择2020年5月至2021年7月在我院行胸腔镜食管癌根治术治疗的59例早期食管癌患者作为研究对象。纳入标准：符合《外科学》[4]中早期食管癌诊断标准；术前胃镜活检提示病变未侵犯黏膜下；患者及家属均对本次研究知情并签署同意书。排除标准：合并其他恶性肿瘤，如胃癌、结直肠癌等，以及其他系统恶性肿瘤；患有严重的感染或高血压、糖尿病等内科疾病；心肝肾功能衰竭；发生食管癌相关并发症；手术由同一组医护人员实施。

59例患者中男31例，女28例；年龄38-60岁，平均年龄（51.28±2.44）岁；病程2-10 m，平均病程（5.14±0.52）m。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

术前常规禁食、禁水6 h，患者取左侧卧位，采用全麻气管插管后，于腋后线、剑突水平交汇处作1 cm切口，置入Trocar，另取腋后线、腋下4-5肋间肌肩胛下角第6肋间部位，作2个切口，置入Trocar；探查病变部位，将奇静脉弓离断，游离胸段食管后，将周围淋巴结进行清扫；随后改为仰卧位，将胃管向吻合口上放推，并离断胸廓水平部位的食管，行远端缝合，留置引流管，缝合胸部切口。重新消毒铺巾，行上腹正中切口，将胃、颈部切口游离后，行机械吻合。

1.2.2 食管狭窄评估及分组

术后门诊随访1 y，常规行胃镜检查评估患者食管狭窄情况，若胃镜镜身无法通过食管，则判定为食管狭窄。将术后门诊随访1 y评估为食管狭窄的患者纳入狭窄组；其余患者纳入未狭窄组。

1.2.3 基线资料收集

采用调查问卷标的形式进行调查，内容包括患者年龄、性别（男、女）、病程、病理类型[鳞状细胞癌、高级别上皮内瘤变（High grade intraepithelial neoplasia，HGIEN）]、病变长度、病变部位、术中吻合方式，组织浸润深度，环周直径、范围；吻合口瘘发生情况（术后1 w内行食管造影检查评估吻合口瘘发生情况）。

1.3 观察指标

（1）术后食管狭窄发生情况；（2）狭窄组与未狭窄组基线资料比较；（3）早期食管癌患者胸腔镜手术后发生食管狭窄的logistics回归分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后食管狭窄发生情况

术后门诊随访1 y，59例早期食管癌患者发生术后食管狭窄共10例，占比16.95%（10/59），未发生食管狭窄共49例，占比83.05%（49/59）。

2.2 狭窄组与未狭窄组基线资料比较

两组患者基线资料、病理类型、病变部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；狭窄组患者病变长度高于未狭窄组，端端吻合、术后发生吻合口瘘占比高于未狭窄组（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的基线资料比较

2.3 早期食管癌患者胸腔镜手术后发生食管狭窄的logistics回归分析

将术后食管狭窄作为因变量（1=狭窄，0=未狭窄），并将基线资料检验结果P值放宽至＜0.2，纳入符合条件的自变量，并赋值（见表2-1），建立多元Logistic回归模型，结果显示，病变过长、端端吻合、术后吻合口瘘是早期食管癌患者胸腔镜手术后发生食管狭窄的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表2-2。

续表1

续表2

表2 -1 自变量赋值说明

表2 -2 早期食管癌患者胸腔镜手术后发生食管狭窄的logistics回归分析

3 讨论

胸腔镜食管癌根治术可通过微创方式切除病变部位，但术后易发生食管狭窄，影响患者预后。本研究中59例早期食管癌患者术后食管狭窄发生率达16.95%，与刘君[5]研究结果相近，提示食管癌患者胸腔镜术后食管狭窄发生率较高。因此，对早期食管癌患者胸腔镜手术后食管狭窄发生的影响因素进行分析至关重要。本研究结果显示，狭窄组患者病变长度高于未狭窄组，端端吻合、术后发生吻合口瘘占比高于未狭窄组，初步推测早期食管癌患者胸腔镜手术后食管狭窄受病变长度、吻合方式、吻合口瘘的影响，且经多元Logistic回归分析进一步证实。逐一分析原因：①病变长度：长度越长，行胸腔镜术时切除的食管长度就越长，吻合后受到的牵拉力越强，导致食管局部纤维化程度越重，越容易发生食管狭窄。因此，针对病变过长的患者，术中可采取食管支架置入术治疗，或口服糖皮质激素药物[5]。②吻合方式：术中采取端侧吻合能见管状胃延伸至食管干处，吻合部位具有较好的血供，且不易受到牵拉，吻合口可快速愈合。同时，端侧吻合能调整胃管口径，使其接近食管口径。而端端吻合则需要采用内层缝合的方式，弥补吻合口的大小，从而增加吻合口狭窄的发生风险[6]。因此，临床尽量采用端侧吻合的方式。若必须使用端端吻合，内层缝合时应谨慎实施。③吻合口瘘：由于食管酸、碱反流，以及吻合口处局部张力过大、频繁咳嗽等，均可导致术后吻合口瘘的发生，导致过多的瘢痕形成。另外，胃内容物可经吻合口瘘持续向外流出，对周围组织造成污染，刺激吻合钉、缝线等，加重瘢痕形成[5]。因此，术后1 w内应密切监测患者引流管内引流液体，一旦发现有引流液浑浊，或患者出现剧烈腹痛、发热等症状时，应尽早行造影检查，明确是否发生吻合口瘘，并早期行内镜扩张治疗。④食管癌浸润程度：浸润程度越深提示病变组织对周围正常食管组织的侵犯程度越重，在进行手术治疗时越容易损伤食管黏膜。因此，术前应充分评估患者食管组织浸润程度，选择合适的手术方式[5]。此外，史磊等[7]研究中发现环周直径、范围也是术后食管狭窄的危险因素。而本研究中两组上述两项指标差异无统计学意义，考虑与纳入样本量较少有关，未来可进一步扩大样本量进行研究。综上所述，早期食管癌患者胸腔镜手术后发生食管狭窄受病变长度、吻合方式、术后吻合口瘘的影响。临床可据此采取针对性的干预措施，从而提高手术疗效，改善患者预后。