冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜术同期手术在心脏瓣膜病患者治疗中的作用分析

付海林 陈国锋 王国锋 汪高磊 杨学超

（郑州市第七人民医院心脏外科，河南 郑州 450000）

心脏瓣膜病主要是因为心脏结构如乳头肌、二尖瓣等功能异常，造成瓣膜长期狭窄或闭合不全，引起心脏血流动力学紊乱而出现一系列临床并发症[1]。病变位置不同 引起的具体症状也不同，如二尖瓣若发生关闭不全，患者常劳累后出现心悸、心慌、呼吸困难等症状，是一种比较常见的心血管疾病[1]。长期以此，患者心肌出现缺氧情况加重，甚至直接损害心肌功能。

对此目前外科主要采用心脏瓣膜术以及冠状动脉旁路移植手术[2]。心脏瓣膜手术通过使用人工瓣膜置换功能残缺瓣膜，缓解心脏缺血缺氧症状和心肌再灌注损伤等，有助于恢复心肌供血功能[2]。冠状动脉旁路移植利用自体血管，绕过心脏结构狭窄部位，将其余地方血液引至冠状动脉，扭转心肌缺血。

但这两个手术方法复杂，且术后常有各种并发症，增加后期康复风险[2]。有研究显示，两种手术同时进行，可增加患者长期生存时间[2]。因此本次研究分析心脏瓣膜术联合冠状动脉旁路移植同期手术治疗心脏瓣膜病的疗效，及对心肌酶谱和心功能的影响，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年4月至2021年4月本院收治的100例心脏瓣膜病患者作为研究对象。随机分为观察组和对照组，各50例。本研究经过相关医学伦理委员会批准予以实施，参与研究者家属或其监护人均知情同意。

纳入标准：经检查确诊为心脏瓣膜病[3]；心功能分级均在Ⅱ级～Ⅳ级间[3]；心电图动态检查显示患者出现心肌缺氧、心室肥大表现；对本次手术采用术式可耐受；可承受两次手术。

排除标准：精神异常、沟通存在障碍；既往临床病例治疗不完整；血液凝固和免疫系统异常；对手术中所使用的药物存在禁忌；内脏各器官功能严重衰竭；存在恶性肿瘤并伴随全身转移可能；术后死亡。

两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料（±SD或n(%)，n=50）

表1 两组一般资料（±SD或n(%)，n=50）

组别 年龄 (岁) 血压(mmHg) 心慌气短病程(年) 性别 心功能分级 收缩压 舒张压 男 女 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 对照组 62.56 ±10.45 115.89 ±18.30 83.24 ±10.20 4.33±1.00 30(60.00) 20(40.00) 18(36.00) 27(54.00) 5(10.00) 观察组 60.62 ±10.26 110.21 ±18.24 80.14 ±10.24 3.98±1.01 28(56.00) 22(44.00) 25(50.00) 22(44.00) 3(6.00)

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用心脏瓣膜术与冠状动脉旁路移植进行二期手术。

术前所有患者行机械性肠道准备。全部手术由同一批医护人员工作者完成。手术要求采取平卧位，全麻。遵循无菌操作技术要求，铺设消毒巾，使手术区域完全暴露。将大隐静脉和左乳动脉从胸骨正中切开。分别从主动脉以及上下腔静脉进行插管，建立有效体外循环模式。

术中在冠状静脉窦内注入冷血停搏液，以保护心肌功能。当心脏停止跳动后，将桥动脉末端连接起来，即可进行心脏手术。心脏瓣膜置换1m后，继而实施冠状动脉旁路移植，术前3d常规使用抗凝药物：阿司匹林（扬州市三药制药有限公司，国药准字H32026470，规格：0.5 g·粒-1）。术中加用低分子肝素（江苏大同盟制药有限公司，国药准字H20163060，规格：0.4 mL·支-1），经冠脉造影后留置导管。

依据具体检测结果选择合适支架置入。第二次手术后对病人凝血状况进行观察，病情稳定后再进行拔管处理[2]。

1.2.2 观察组

观察组应用心脏瓣膜术与冠状动脉旁路移植同期手术方法。心脏瓣膜置换操作方式与对照组一致，心脏复位成功后，使用人工机械瓣膜替换二尖脉瓣和主动脉瓣。术末进行缝合，替换二尖瓣时使用2-0普罗伦式缝线进行单周连续缝合，并以不连续方式进行主动脉瓣缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标

两组均使用超声诊断仪（武汉凯进医疗技术有限公司，鄂械注准20202062894）测量心功能指标，包括LVEF、LVEDD、LVESD。研究开始前，两组患者均进行心功能指标检测。

其中，观察组于术后1m进行检测，对照组于两次手术均结束后1 m进行检查。

1.3.2 心肌酶谱变化情况

两组分别在术前与术后12 h（对照组为两次术后），用全自动生化仪（北京华兴瑞达生物科技发展有限公司，国食药监械(进)字2005第2401751号）对心肌酶谱肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）进行测定。

1.3.3 并发症发生情况

观察组于术后1 m进行检测，对照组于两次手术均结束后1 m，分别统计两组并发症，包括：心房颤动、恶性心律失常、多器官功能衰竭、总发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0软件分析数据，计数资料用n（%）表示，两组间对比用卡方（χ2）检验；计量数据给予正态及方差齐性检验满足要求，用均数±标准差（±SD）表示，组间行t检验，P＜0.05则对比分析存在统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜术同期手术改善心功能指标

手术前，两组的心功能指标无显著差异。

手术后，两组指标均明显改善，且观察组LVEF指标明显高于对照组，LVEDD、LVESD明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组心功能指标变化（±SD, n=50）

表2 两组心功能指标变化（±SD, n=50）

注：与手术前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm) 手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后 对照组 40.18±11.70 45.25±5.40△ 52.24±12.40 47.68±1.10△ 50.55±12.45 46.89±4.40△ 观察组 42.20±10.72 48.45±6.45△* 50.25±15.45 46.08±1.22△* 48.58±14.40 44.21±4.58△*

2.2 冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜术同期手术改善心肌酶谱

手术前两组CK、LDH、CK-MB水平无显著差异。手术12 h后，观察组CK、LDH、CK-MB均明显上升，且与对照组相比，观察组各指标显著降低（P＜0.05），见表3。

表3 两组心肌酶谱变化情况（±SD, n=50，U·L-1）

表3 两组心肌酶谱变化情况（±SD, n=50，U·L-1）

注：与手术前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 CK LDH CK-MB 手术前 手术后12 h 手术前 手术后12 h 手术前 手术后12 h 对照组 122.14±20.90 168.21±20.00△ 113.22±12.23 160.45±24.00△ 11.59±3.30 18.45±3.45△ 观察组 120.24±22.89 135.24±18.45△* 110.21±14.21 150.45±23.89△* 10.89±3.25 14.25±2.35△*

2.3 冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜术同期手术减少术后并发症

观察组的术后总并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n（%），总例数=50]

3 讨论

心脏瓣膜病病变的类型通常是狭窄或者关闭不全，一旦出现狭窄和或关闭不全，将严重阻碍血液流动，导致心功能异常，造成心脏瓣膜病变，增加病人的死亡率[1]。为提高患者生存质量，所以必须进行合适的外科手术给予治疗[2]。

有研究表明，冠状动脉旁路移植心与脏瓣膜术同期手术对心脏瓣膜病患者心功能好转有积极作用[4]。这与本研究结果相符合，本研究显示，手术后观察组心功能优于对照组，说明两种手术同期进行可保护患者心功能。分析原因在于，同期手术避免患者进行第二次开胸，减轻对心脏的损害，降低手术中潜存风险的发生。心脏瓣膜手术通过使用人工瓣膜置换功能残缺瓣膜，缓解心脏缺血缺氧症状有助于恢复心肌供血功能；冠状动脉旁路移植利用自体血管，绕过心脏结构狭窄部位，将其余地方血液引致冠状动脉，扭转心肌缺血。因此两种手术同期进行对于改善心功能有积极作用。有研究表明，冠状动脉旁路移植术与脏瓣膜术同期手术对心脏瓣膜病患者对心肌酶谱影响更小，且更好保护患者心肌运动能力[5]。

本研究中，手术12 h后，观察组上述心肌酶谱指标低于对照组，说明两种手术同期进行对患者心肌酶谱影响小。原因在于病人施行心瓣膜术的同时进行冠状动脉搭桥术，因机械性创伤导致心脏受到短暂性心肌缺血损伤，其具有可逆性。当心肌血流恢复正常时，各指标也均上升。且进行同期手术同时也减少机体发生黏液改变，防止心肌缺血缺氧，保护心脏瓣膜部位，抑制病情恶化。因此对改善患者心肌酶谱有显著表现。

另外，本次研究发现观察组并发症发生率低于对照组，说明两种外科治疗方式同期进行手术效果好。原因为，同期手术将有效减少患者的机体损伤程度，一定程度减轻手术所带来的负面风险，对于减少心律失常、心房颤动等症状均有明显效果。

综上所述：冠状动脉旁路移植心与脏瓣膜术同期手术对心脏瓣膜病患者能够有效增强患者的心功能，改善心肌酶水平变化以及减少并发症的发生。