玻璃酸钠注射与富血小板血浆治疗在膝关节骨性关节炎应用中的对比研究#

谢成伟 沈贵州 苏韶辉 杨文祥 陈传昌

（福建泉州市安溪县医院骨科，福建 泉州 362400）

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是临床常见的一种慢性关节疾病，以膝关节疼痛、红肿、活动受限为典型症状[1]。据统计，65岁以上的老年人患病率高达50%以上，75岁以上人群发病率达到70%～80%，对老年群体生活质量造成较大影响[2]。临床上，KOA的治疗依据患者的病情程度而有所不同，人工关节置换术作为治疗KOA的有效方法之一，其疗效较为显著。但人工关节置换术对患者膝关节周围组织创伤较大，且多数老年患者耐受能力较差，不宜进行手术治疗。因此，寻找一种替代疗法逐渐成为KOA研究的热点。目前，关节腔内注射玻璃酸钠作为治疗KOA的传统方法，具有快速消除疼痛、恢复关节活动的作用。但由于膝关节软骨血供不佳，所以KOA的软骨在发生损伤后往往无法得到充足的营养进行自我修复，而玻璃酸钠无法起到修复膝关节软骨的作用。近年来，富血小板血浆（Platelet Rich Plasma，PRP）治疗逐渐受到重视。PRP释放的生长因子有利于关节软骨的胶质合成与软骨细胞增殖，其细胞因子、趋化因子可降低炎性细胞因子，减轻炎症。大量的基础研究证实PRP在促进软骨增殖、抑制软骨细胞分解代谢、促进血管增长、修补软骨损伤、抑制软骨细胞的炎性反应等方面有一定作用[3]。PRP在膝关节腔内注射是一种较新的、针对KOA的治疗手段，因此，本文在以往研究的基础上，对比分析PRP与玻璃酸钠注射液对膝关节骨关节炎的治疗效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年5月安溪县医院骨科收治的128例膝关节骨关节炎患者作为研究对象，根据不同的治疗方式将患者分为PRP组和玻璃酸钠组，各64例。玻璃酸钠组中男性38例，女性26例；年龄：40～78岁，平均年龄58.66±8.49岁；病程3～8年，平均5.91±2.72 y；单膝24例，双膝40例。PRP组男性34例，女性30例；年龄：42～75岁，平均年龄57.13±9.87岁；病程2～7 y，平均6.38±2.32 y单膝29例，双膝35例。两组患者资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：符合《中国骨关节炎诊疗指南》关于KOA的诊断标准[4]；膝关节屈曲活动时有弹响声或骨擦音；膝关节疼痛反复发展，可伴肿胀；X射线检查提示关节间隙狭窄，有明显骨赘，存在软骨下骨质硬化；单膝发病，Outerbridge分级0～1级；关节腔注射术前停用口服止痛药物约1周；膝关节症状评分≥20分，膝关节功能评分＜25分。排除标准：膝关节经开放手术或关节镜手术治疗者；合并膝关节积液或膝关节腔压力较高者；合并风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎者；严重心、肝、肾、肺并发症者。

1.2 方法

玻璃酸钠组患者膝关节腔内注射玻璃酸钠（规格：5 mL：5 mg，参天制药（中国）有限公司，国药准字：H20173249）2 mL，每周1次，5 w为1个疗程。

PRP组患者膝关节腔内注射新鲜制备PRP 2 mL，每周1次，5 w为1个疗程。采用TriCell-PRP制备套装（韩国REV-MED Inc公司）制备患者单次注射用PRP：每次注射治疗前均需以枸橼酸抗凝管采集患者自身静脉血10 mL，2000 rpm离心10 min后抽取上清与交界层下的少许细胞层，再次2000 rpm离心10min后吸取上层贫血小板血浆，加入0.2 mL 10%的CaCl2溶液激活PRP。所有操作均由同一人完成。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛情况

分别在治疗前及治疗后3 m，采用视觉模拟评分（Visual Analog Scale，VAS）进行疼痛评估[5]。以10cm长线段，以疼痛的感觉患者自评，在线段上标记其疼痛程度。最低分0分，最高分10分，分值越大，疼痛感越严重。

1.3.2 膝关节功能

分别在治疗前及治疗后3 m，采用Lysholm膝关节评分表进行膝关节功能评估，总分为50分，按是否跛行、是否需支撑物辅助、膝关节是否疼痛、膝关节是否存在不稳4个方面进行评分[6]。采用膝关节功能评分表（Keen Society Score，KSS）进行评估，包括行走、上下楼梯的功能评估与疼痛评估，关节的稳定性，活动范围，过伸、屈曲挛缩、力线畸形等缺陷的评估等方面综合评分，患者得分越高则情况越好[7]。

1.3.3 血清化验指标

分别在治疗前及治疗后3 m时，清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，凝固后3000 rpm离心10 min，分离血清，用酶联免疫吸附法检测患者血清白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、基质金属蛋白酶-3（Matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平。

1.3.4 并发症

观察并记录治疗期间患者出现的并发症，包括：关节红肿胀痛、关节腔感染、皮疹瘙痒、发热、深静脉血栓。

1.4 统计学分析

本研究数据均采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况

治疗后，两组VAS评分均明显降低，但两组之间评分无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组VAS评分比较（±SD，n=64）

表1 两组VAS评分比较（±SD，n=64）

注：与治疗前相比，△P＜0.05；与玻璃酸钠组相比，*P＜0.05。

组别 VAS评分(分) 治疗前 治疗后 玻璃酸钠组 8.28±1.17 2.88±1.07△ PRP组 8.16±1.14 2.47±1.32△

2.2 膝关节功能

治疗后，两组Lysholm评分和KSS评分均明显升高（P＜0.05），且PRP组均明显高于玻璃酸钠组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组Lysholm和KSS评分比较（± SD，n=64）

表2 两组Lysholm和KSS评分比较（± SD，n=64）

注：与治疗前相比，△P＜0.05；与玻璃酸钠组相比，*P＜0.05。

组别 Lysholm评分(分) KSS评分(分) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 玻璃酸钠组 54.00±2.65 66.50±5.24△ 42.16±4.82 65.34±3.92△ PRP组 54.09±2.83 75.91±3.27△* 40.78±4.68 72.16±3.14△*

2.3 血清化验指标

治疗前，两组IL-1β、TNF-α及MMP-3水平无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组IL-1β、TNF-α及MMP-3水平均明显下降（P＜0.05），且PRP组明显低于玻璃酸钠组（P＜0.05）。表3。

表3 两组血清化验指标比较（±SD，n=64）

表3 两组血清化验指标比较（±SD，n=64）

注：与治疗前相比，△P＜0.05；与玻璃酸钠组相比，*P＜0.05。

组别 IL-1β(pg·mL-1) TNF-α(pg·mL-1) MMP-3(ng·mL-1) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 玻璃酸钠组 45.69±2.10 19.94±4.14△ 37.59±4.23 18.81±4.84△ 3.84±0.49 2.08±0.43△ PRP组 47.28±4.89 11.44±2.98△* 39.03±3.94 13.78±7.02△* 3.66±0.35 1.43±0.30△*

2.4 并发症

两组患者在治疗期间未见发热、关节腔感染、深静脉血栓的与操作相关的并发症。

3 讨论

KOA的主要病理改变为软骨组织的进行性破坏，导致软骨缺损、骨质增生硬化等情况。临床试验证明，玻璃酸钠可以有效缓解患者的膝关节不适感，但其无法促进软骨的修复[8]。

PRP作为KOA较新的治疗手段，是通过外周血的多次离心后得到的血小板浓缩物，其中含有较高浓度的转化生长因子β、血管内皮及干细胞生长因子等，同时富有大量白细胞及纤维蛋白[9]。PRP为KOA的组织修复提供丰富有效的“营养素”，更好的促进了组织修复。本研究结果显示，两组患者VAS评分无明显差异，说明玻璃酸钠与PRP在处理KOA患者疼痛症状的效果相似。原因可能在于玻璃酸钠注射至关节腔内，能有效抑制疼痛介质的释放，润滑关节腔、降低膝关节摩擦。而PRP在促进软骨增殖、血管增生、抑制软骨细胞炎性反应等方面具有显著作用。进一步分析可知，PRP组Lysholm、KSS评分均明显优于玻璃酸钠组，这说明在改善关节活动、促进功能恢复方面，PRP的表现更为出色。这可能与PRP治疗KOA时，血小板激活后可释放多种细胞因子有关，白细胞可应对感染，纤维蛋白则为构建局部组织修复提供三维材料[10]。另一方便，通过血清化验指标可以间接证实这一点，治疗后两组IL-1β、TNF-α及MMP-3水平均有所下降，其中PRP组更为显著。据报道MMP-3呈高表达的情况，会促进软骨组织的退行性病变，而软组织细胞损伤会释放炎症因子（IL-1β、TNF-α），这些因子会阻碍软骨再生，加重破坏[11]。同时，KOA关节内环境稳态的破坏与某些细胞因子的过度表达有关，如TGF-β、VEGF[12]。TGF-β的过度表达可以使成骨细胞过度释放，吸引骨髓间充质干细胞远离骨质破坏区进行成骨，造成在KOA患者在骨重塑期，破骨细胞持续作用，而没有相对应的骨成型[13]。PRP则可调控KOA患者的细胞因子表达，改善上述情况。

综上所述，对于膝关节骨关节炎的患者进行关节腔内注射的治疗时，使用PRP比玻璃酸钠疗效更好。短期内止疼的效果二者相仿，对关节功能恢复PRP比玻璃酸钠疗效更好，这可能与PRP对膝关节骨关节炎的组织修复功能有关，能降低炎症因子释放，更好的缓解病情，修复病变组织。