延迟结扎脐带对足月顺产新生儿的影响研究

杨爱军，陈俊芝

早结扎脐带一般是在新生儿娩出后30 s内结扎脐带，这是几十年来积极管理第三产程的一部分[1]。延迟结扎脐带通常包括出生1 min后或脐带停止搏动时结扎脐带[2]。分娩时，婴儿与胎盘之间血量的分布具有1/3的血量存在于胎盘中，2/3的血量在胎儿中的特点[3]。生理学研究表明，大量的胎盘-新生儿输血是通过启动宫外呼吸和结扎脐带的时间进行的[4]。延长夹持脐带的时间可以让新生儿获得原本留在胎盘中的血液[5]。关于足月婴儿的研究表明，在出生后60s内会有大约80 mL的血液转移，在出生后3 min达到大约100 mL[2]。这些额外的血液理论上可以改善铁储存，减少贫血的风险，从而改善婴儿和儿童的神经发育。然而，在中国延迟结扎脐带还没有广泛被产科作为常规程序[6]，可能由于担心延迟结扎脐带会引起红细胞增多症、黄疸和增加新生儿光疗等有关。目前，最佳的脐带结扎时间并没有达成共识[7]，需要更多的临床试验证据确定结扎脐带的最佳时间。本研究旨在探究延迟结扎脐带对新生儿的影响，以期更好地指导延迟结扎脐带在临床中的实践应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月—2022年1月在本院分娩的550例产妇和新生儿作为研究对象，依据随机对照原则，按照产妇进入产房的顺序编号，然后将其按照对应的随机数字分配入组。最终将经阴道分娩的275例延迟结扎脐带的新生儿纳入观察组，275例早结扎脐带的新生儿纳入对照组。纳入标准：①足月儿；②单胎妊娠；③自然分娩。排除标准：①产妇患有血液系统疾病及糖尿病、子痫前期、高血压等临床疾病或多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期糖尿病等并发症；②胎儿患有先天性肛门闭锁、先天性胆道闭锁、先天性心脏病等重大先天性畸形或患有新生儿肺炎、溶血性疾病及其他影响胆红素代谢的疾病。③产后12个月内接受铁剂治疗的婴儿。产妇及其家属知情同意，且自愿参加我们的研究。本研究已取得医院伦理委员会审批。

1.2 干预方法 对照组新生儿娩出后30 s内结扎脐带，观察组新生儿娩出后待脐带停止搏动时结扎脐带。新生儿娩出后，助产士说出新生儿娩出和结扎脐带的时间，台下的巡回护士做好记录。娩出后的胎儿按照相应的分组结扎脐带，观察组新生儿在等待脐带搏动停止后结扎脐带的这段时间，为新生儿做好保暖措施，并且当新生儿和产妇出现任何病情变化，应根据医嘱立即断脐并采取相应的抢救治疗措施。助产士在结扎脐带的过程中避免挤压脐带，两组的结扎脐带方法一致。

1.3 评价方法

1.3.1 近期评价指标 新生儿出生时和出生后48 h和72 h的经皮胆红素值，出生后48 h和72 h红细胞增多症发生率，新生儿病理性黄疸发生率及需要光疗的新生儿数量。新生儿出生后48 h和72 h留取足底血测量血红蛋白和血清铁蛋白。经皮胆红素值由儿科医生使用南京理工经皮黄疸测量仪(JH20-1C)测量新生儿前额、胸部、腹部3个部位，最终数值取3个部位的平均值。

1.3.2 远期评价指标 新生儿出生后6个月、8个月和12个月由门诊护士抽取静脉血化验测量血红蛋白值和血清铁蛋白值，并记录贫血发生率。

1.4 诊断标准 红细胞增多症定义为血细胞比容>65%[8]。贫血：出生后6个月、8个月和12个月新生儿血红蛋白<110g/L[9]。病理性黄疸：①出生24 h出现黄疸；②黄疸持续时间超过2周；③胆红素水平>221 μmol/L[10]。

2 结果

表1 两组新生儿及产妇一般资料比较

表2 两组新生儿近期评价指标比较

表3 两组新生儿远期评价指标比较

3 讨论

3.1 延迟结扎脐带对新生儿血红蛋白水平的影响 婴儿期的贫血会导致不可逆的身体、认知、运动和行为发育障碍[11]。目前，国内外关于延迟结扎脐带对新生儿贫血的影响多集中于6个月以内的研究[12-13]，而长期影响的研究较少。本研究在评价延迟结扎脐带对新生儿血红蛋白短期影响的同时，随访了新生儿出生后6个月、8个月和12个月时的血红蛋白水平和贫血发生率，进一步探讨延迟结扎脐带对新生儿出生后1年内贫血的影响效果。

延迟结扎脐带可以将胎盘中的血液通过脐带充分回流入新生儿体内，出生后至少延迟30 s结扎脐带可以提供额外30%的血容量，使婴儿平均血容量从62.7 mL/kg增加到74.4 mL/kg，出生后1 min回流的血液最多，可以达到总回流血量的50%～70%，绝大部分胎盘中的血液在胎儿出生后3 min内回流到新生儿体内[14]，而脐带停止搏动一般在胎儿出生后3 min或更长时间[15]。这些额外回输入新生儿体内的血液可以增加血容量，提高血细胞比容，从而提高血红蛋白水平。本研究结果显示，与早结扎脐带组相比较，延迟结扎脐带组新生儿出生后48 h、72 h的血红蛋白水平均较高，差异有统计学意义。Qian等[8]进行了一项回顾性队列研究，该研究早结扎脐带组在胎儿娩出后15 s内结扎脐带，延迟结扎脐带组分为3个亚组，分别在胎儿娩出后30～60 s，61～90 s和91～120 s结扎脐带。结果也发现延迟结扎脐带的949例新生儿在出生后1～3 d血红蛋白值明显提升。在延迟结扎脐带对新生儿贫血长期影响的研究中，顾珩等[16]表明6月龄的婴儿延迟结扎组(胎儿娩出后2～3 min 结扎脐带)的血红蛋白与早结扎组(胎儿娩出后30 s内结扎脐带)的血红蛋白含量无显著差异。一项在瑞典进行的随机临床试验比较了337例胎儿娩出后180 s结扎脐带和出生后10 s内结扎脐带的情况，其中发现婴儿在12个月龄时的血红蛋白水平没有差异[17]。本研究结果与上述研究结果基本一致，对照组与观察组中的新生儿在出生后6个月、8个月及12个月时的血红蛋白值和贫血发生率无显著差异，可能与红细胞的寿命较短，且随着年龄增长，婴儿的饮食逐渐多样化，贫血受饮食的影响有关。

3.2 延迟结扎脐带对新生儿铁储存的影响 据世界卫生组织估计，全球约有2.73亿人次5岁以下儿童患有贫血，其中约50%因缺铁造成[18]。即使没有贫血，婴幼儿期的铁缺乏也与发育受损有关，会对婴幼儿的免疫功能造成极大影响，也会对婴幼儿的远期精神运动发育和认知能力造成不可修复的损害。相较于铁强化食品和铁质补充剂，延迟结扎脐带是一种成本低且又可以有效预防婴幼儿铁缺乏的干预措施。因为延迟结扎脐带能够通过胎儿-胎盘输血增加新生儿血容量，每增加20～30 mL/kg,可增加30～50 mg的铁储备，阻止或者延迟铁缺乏症的发生[19]。

本研究发现，两组新生儿娩出后48 h及72 h的血清铁蛋白无显著差异。在延迟结扎脐带对新生儿远期影响中，两组新生儿娩出后6个月血清铁蛋白之间没有显著差异，与顾珩等[16]的研究结果一致。而两组在出生后8个月时的血清铁蛋白，观察组显著高于对照组。出现这种情况的原因可能为婴幼儿在6个月以前铁吸收的调节机制尚未成熟，铁状况容易受到饮食中含铁食物的影响[20]，尽管延迟结扎脐带有利于新生儿后期的铁储备，因饮食的影响而掩盖了两组之间铁含量的差异。

目前关于延迟结扎脐带对新生儿出生6个月以后铁蛋白影响的研究鲜见报道，只发现了国外的2项相关研究。在瑞典进行的一项随机临床试验表明，延迟结扎组(胎儿娩出后180 s)与早结扎组(胎儿娩出后10 s内)中12月龄的婴儿的铁蛋白没有差异[17]。有学者在瑞典对540例顺产且胎龄为34～41周的缺铁性贫血高危婴儿做的一项随机临床试验，观察组实施大于等于180 s的延迟脐带结扎，对照组在新生儿出生后60 s内结扎脐带，结果发现在婴幼儿8月龄时，延迟结扎脐带组缺铁的风险降低了42%，而在12月龄时延迟结扎组的血清铁蛋白并不高[9]。

本研究结果显示，观察组新生儿在出生后8个月的血清铁蛋白高于对照组，差异有统计学意义，而12个月时虽然观察组的血清铁蛋白高于对照组，但两组之间没有差异。原因可能为随着年龄的增长，饮食提供更多的铁元素，使得12月龄的婴儿缺铁率低有关。

3.3 延迟结扎脐带对新生儿病理性黄疸和红细胞增多症的影响 关于延迟结扎脐带对新生儿是否会增加新生儿黄疸和光疗需求的研究结果并不一致。有研究指出，延迟结扎脐带的新生儿可能导致胆红素水平过高，增加对光疗的需求[21]。而严重的黄疸如果不及时治疗将诱发胆红素脑病，对新生儿中枢神经系统产生不可逆的损坏，甚至会导致新生儿死亡。本研究两组新生儿出生时、出生后48 h、72 h的胆红素含量，新生儿病理性黄疸发生率及需光疗的新生儿数并无显著差异，这与相关研究结果基本相符[7]。可能由于额外血量的胆红素较少并且通过较高的代谢而消耗有关。延迟结扎脐带会引起胎盘输血量的增加，可能导致新生儿红细胞增多症的不良后果，这也是常被提起的延迟结扎脐带的负面影响。有研究报告，延迟结扎组足月婴儿中，较高的血红蛋白和血细胞比容并没有导致新生儿红细胞增多症发生率的增加[7]。本研究结果表明两组新生儿之间出生后48 h、72 h的红细胞增多症发生率比较差异有统计学意义，观察组高于对照组，但所有红细胞增多症患儿都是无症状的，无需特殊治疗和护理。

4 小结

综上所述，延迟结扎脐带在早期有助于提高新生儿血红蛋白水平，远期有利于增加新生儿铁储存，从而预防缺铁性贫血的发生，且未提高新生儿的胆红素水平，也未增加新生儿病理性黄疸及对光疗需求的风险。虽然延迟结扎脐带增加了红细胞增多症的发生率，但并未发现相关临床症状。因此，延迟结扎脐带对经阴道分娩的新生儿是安全有益的。但我们的研究存在一定的局限性，研究对象仅来自一所医院，且仅包括经阴道分娩的足月新生儿，未包括剖腹产、早产儿及其他高危儿，这有待进一步的临床试验验证。