温肾健脾散隔盐灸法在中风后脾肾阳虚夜尿症病人中的应用

范香格，徐明明，杜 静，余 红，李贞贞，陈园园

夜尿症是一种独立的临床疾病，指夜间入睡后因需要排尿而起床2次或多次排尿，导致睡眠中断，且每次排尿后继续入睡[1]。夜尿症的发生与多种因素有关，其中中风就是导致夜尿症的神经系统疾病之一，有94%的中风病人至少存在一项下尿路症状(尿失禁、夜尿症)[2]。夜间频繁排尿增加了中风病人23%的心血管疾病风险、26%的高血压风险、28%的夜间摔倒风险以及使病人再次中风风险高达62%，严重影响病人睡眠、工作以及心理状态，并且引发心理问题[3]。目前，美国FDA(U.S. Food and Drug Administration)仅批准了一种夜尿症的治疗药物，但该药物副作用较多、疗效差、病情易反复[4]。既往研究发现，以外治法为主的中医护理技术，操作便捷，病人更易于接受，且疗效较理想[5]。病人脾肾阳气不足，导致下焦虚寒，膀胱开阖失调，故而出现夜尿症症状，中医辨证多属脾肾阳虚型[6]，治疗以温补脾肾、活血固涩为原则[6]。隔盐灸法作为传统中医技术，通过艾灸的温热刺激与药物透皮吸收的双重治疗作用，起到温阳补肾、运化津液的作用[7]。因此，本研究对中风后脾肾阳虚夜尿症病人采用温肾健脾散隔盐灸法，探讨其治疗效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年9月—2022年6月在深圳市中医院中风后脾肾阳虚夜尿症住院病人。本研究共纳入病人100例，采用随机数字表法分为试验组50例，对照组50例。本研究对象均为自愿参加研究，已通过深圳市中医院伦理委员会审批。

1.1.1 西医诊断标准 根据国际尿控协会(International Continence Society，ICS)的定义：夜间尿量>750 mL或大于白天的排尿量，夜间尿液是指19：00至次日07：00排出的尿液。

1.1.2 中医辨证标准 参照《夜尿症临床诊疗专家共识》[8]中制定的脾肾阳虚辨证标准。①主症：畏寒畏冷，食少纳呆，久泻不止，气短懒言，倦怠乏力，腰膝酸软；②次症：腰部冷痛，大便不实，脘腹胀满，小便清长，舌淡齿痕，脉沉弱，耳鸣，水肿。

1.1.3 纳入标准 ①符合中西医中风的诊断标准；②符合夜尿症中的中医辨证脾肾阳虚型诊断标准；③年龄≥18岁且患夜尿症5个月以上者；④知晓本次研究并签署知情同意书者。

1.1.4 排除标准 ①有泌尿系统感染，尿细菌培养阳性且伴有尿急、尿痛等或存在前列腺癌、肾脏、输尿管等器质性病变者；②无法进行沟通者；③对艾灸气味不能耐受或艾灸部位皮肤有破溃、感染和(或)存在感觉障碍者；④留置尿管者。脱落标准：①中途自行退出治疗者；②研究开始前4周使用利尿剂等药物治疗，对疗效评定造成干扰者；③资料不全或中途失联者。

1.2 干预方法

1.2.1 试验组 试验组为常规护理+温肾健脾散隔盐灸，在常规治疗和护理的基础上实施温肾健脾散隔盐灸法，由科室中医专科护士进行此操作。试验开始前1周，规定操作流程，进行操作同质化培训。

1.2.1.1 常规护理 ①药物护理：常规遵医嘱使用药物治疗；②盆底肌肉组织力量训练：吸气时，收紧肛门至尿道口的肌肉，闭气，维持数秒，直至不能忍受，然后呼气放松，每天练习3～5次，每次练习20个；③饮食护理：嘱病人减少食用盐的摄入，适量补充维生素A和维生素C，能够在一定程度上控制夜尿的排放；④生活护理：鼓励病人穿袜子睡觉，避免液体堆积在腿上，下午及睡前不安排病人静脉输液。

1.2.1.2 温肾健脾散隔盐灸法 每天1次，根据因时施护原则选择酉时(17:00～19：00)操作，7 d 1个疗程，共3个疗程。操作流程分为操作准备、选穴、定穴、施灸、灸毕、记录。操作准备：锥形艾柱、温肾健脾散粉剂(肉桂、附子、吴茱萸按2∶1∶1的比例调制成粉剂15 g)、火枪、镊子、勺子、竹罐(3个)、橡皮筋(6个)、纱布(6块)、皮温计、食用盐、治疗巾。选穴：神阙、石门、关元、中极、水道。选穴依据：辨证取穴。定穴：参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》。石门穴位于下腹部，脐中下2寸，前正中线上；关元穴位于下腹部，脐中下3寸，前正中线上；中极穴位于下腹部，脐中下4寸，前正中线上；水道穴位于下腹部脐中下3寸，前正中线旁开2寸。施灸:病人取平卧位，暴露相应穴位，在施灸部位先放置5 g温肾健脾散粉剂，然后将3个直径7～8 cm，高8 cm的竹罐底部均放置双层纱布用橡皮筋固定，取加热至38～42 ℃的纯净食用盐倒于竹罐内约3 cm高度，其上放置高约2 cm，直径3 cm的锥形艾柱点燃施灸，以病人感到温热为度，3个竹罐完全覆盖上述5个穴位，充分燃烧后更换艾柱，每个竹罐3壮之后结束治疗。灸毕：施灸后皮肤微红灼热，整理床单位并记录。施灸注意事项：施灸期间注意保护病人隐私，及时观察病人的皮肤温度，以免烫伤。此外，治疗过程严格限制每天病人入睡前1 h饮水量不超过200 mL，且每日饮水量输液量总量不超过2 500 mL。

1.2.2 对照组 对照组为常规治疗+隔盐灸安慰模型，安慰模型同试验组操作，但仅为模型无任何治疗作用。由研究小组成员检查常规护理宣教及病人执行的有效性，确保病人的依从性。

1.3 评价指标

1.3.1 中医证候评分 中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则》，制定评分表，从夜尿增多、腰酸膝软、小便清长、形寒肢冷、精神状态、下肢浮肿、头晕耳鸣、心悸多梦8个维度由病人自评，每项0～3分，根据评分的减少程度来评价疗效。中医症候疗效则根据中医症候积分减少率计算，分4个等级。

1.3.2 夜间尿量、夜间排尿次数及夜间多尿指数 记录病人排尿日记：①夜间排尿量(nocturnal urine volume，NUV);②夜间排尿次数；③夜间多尿指数(nocturnal polyuria index，NPI)。

1.3.3 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI) 评定中风后脾肾阳虚夜尿症病人的睡眠质量。共19个条目，其中有17个条目参与计分，第19个与第5个条目不参与计分。累计得分为PSQI总分，总分范围0～21分，总分越高说明病人睡眠质量越差。该量表有良好的内在一致性，Cronbach′s α系数为0.83[9]。

1.3.4 夜尿症生活质量问卷调查表(N-QOL) 评定中风后脾肾阳虚夜尿症病人的生活质量情况。共包括13个条目，总得分范围0～52分，得分越高表明生活质量越好[10]。

1.3.5 安全性评价 观察两组病人在治疗过程中有无烫伤、皮疹、过敏、便秘等不良反应，并观察两组病人在治疗前后血常规和尿常规及肝肾功能情况。

1.4 资料收集方法 由2名研究者完成资料收集，前期让研究者明确各量表填写要求、计分原则及量表统一解释指导语。在治疗前和第21天记录进行评分，如有错漏及内容不完整的部分及时核对确认。

2 结果

2.1 一般资料比较(见表1)

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组中医症候疗效比较 本研究结果显示，经温肾健脾散隔盐灸法治疗21 d后，试验组总有效率为94.00%(47/50)，对照组为 72.00%(36/50)，组间比较，试验组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人中医症候疗效比较

2.3 两组夜间排尿量、夜间排尿次数及夜间多尿指数比较 治疗前，两组病人夜间排尿量、夜间排尿次数及夜间多尿指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组病人夜间排尿量、夜间排尿次数及夜间多尿指数比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组病人夜间排尿量、夜间排尿次数及夜间多尿指数比较

2.4 干预前后PSQI评分及N-QOL评分比较 结果显示，干预前，两组病人评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。干预后，对照组和试验组病人评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组治疗前后评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组PSQI评分及N-QOL评分比较见表4。

表4 两组病人PSQI及N-QOL评分比较 单位：分

2.5 安全性评价 研究过程中，试验组的病人出现轻微烫伤1例，便秘病人3例。但以上症状皆可自行缓解，无需药物干预；同时，两组病人的血、尿、大便常规及肝肾功能检查均未发现异常。

3 讨论

3.1 温肾健脾散隔盐灸法有助于提高中风后脾肾阳虚病人的中医症候疗效 本研究结果显示，干预21 d，试验组中医证候疗效总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明温肾健脾散隔盐灸法有利于改善病人中医症候疗效。分析原因：温肾健脾散隔盐灸法利用灸盒内艾灸产生的温热效应，运血中气，行气中血，通寒湿，通十二脉，温阳化气[11]，以达到改善病人腰膝酸软、小便不利的功效。同时，有研究表明，艾绒燃烧时产生的远红外辐射能够将能量传递到经络系统的病灶处，纠正病人机体神经代谢紊乱，对改善脾肾阳虚病人头晕耳鸣、精神不佳等症候疗效明显[12]。此外，本研究中温肾健脾散粉剂含有肉桂、附子、吴茱萸等成分。肉桂能够补中益气，对中风产生的神经系统病变有治疗作用；附子为扶阳之药，具有归心、肾、脾经，可以健脾益血，调补肝肾阳气，能够缓解因脾肾亏虚而致夜尿频多的情况[13]；吴茱萸具有散寒镇痛、助阳止泻、固肾降压的功效。研究表明吴茱萸能够温补肾经、补肝脾经，温阳固涩，恢复膀胱气化，可减轻尿频症状[14]。三者合用起到扶正祛邪，健运脾阳的作用，最终达到改善病人夜尿增多、小便清长、头晕耳鸣等中医症候表现，疗效显著。

3.2 温肾健脾散隔盐灸法能够有效减少夜间排尿量及夜间排尿次数 两组干预后夜间排尿量、夜间排尿次数均减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明两组均能改善病人夜间排尿量及夜间排尿次数，但温肾健脾散隔盐灸法疗效明显好于常规治疗(P<0.05)。原因分析：中风后病人的夜尿属于本虚标实，其中本虚以肾阳虚为主。因此在本研究中采用辨证取穴，选取神阙、石门、关元、中极、水道等穴位。神阙为下焦主穴，通过灸法对神阙穴产生的热效应能够激发肾脏阳气，改善膀胱气化功能，增强膀胱壁平滑肌的肌力，促进膀胱功能恢复[15]；石门为三焦募穴，能够健脾利肾，清利下焦[16]；关元又称丹田，为任脉与足三阴经交会穴，膀胱精气汇聚于此，可培肾固本，促进膀胱气化运转。研究发现刺激关元穴能修复中枢的神经传导，提高逼尿肌反射活动，改善膀胱功能[17]。同时，刺激关元穴可引起大脑功能区域发生变化，能够改善病人焦虑情绪[18]；中极穴又称玉泉穴，为人体之气的生发之源，属于膀胱经募穴，能够调节膀胱功能和水液代谢[19]。水道即水液通行的道路，膀胱属水，通过刺激水道穴可促进排尿反射初级中枢的传导，提升排尿的控制能力，缓解夜间频发[20]。通过灸法作用于5个穴位，在通调水道，提升膀胱功能的同时，利用温热效应将药物渗入皮肤，由表入里，提升治疗作用，更进一步改善病人的夜尿症状。

3.3 温肾健脾散隔盐灸法可改善夜尿症病人的睡眠质量、生活质量 本研究结果显示，干预21 d后，两组病人PSQI评分和N-QOL评分均较干预前降低(P<0.05)，且试验组评分低于对照组(P<0.05)。证明温肾健脾散隔盐灸法改善病人睡眠质量及生活质量的作用显著优于常规治疗组。究其原因，病人的睡眠质量和生活质量与夜尿症呈正相关[21]。当夜尿情况减少时，病人夜间睡眠情况也会发生相应的好转，也进一步说明温肾健脾散隔盐灸法能有效减少夜尿情况。王燕等[22]治疗脾肾气虚的60例夜尿症病人时，同样发现当病人夜尿症状缓解时，睡眠质量和生活质量发生相应改善。此外，本研究将温肾健脾散药物的上方放置竹盐罐进行施灸，盐能入肾经，起到滋肾、改善水代谢失常的作用[23]，其中隔盐灸外部的竹筒能够清热去火，减少中风病人急躁易怒所致气滞而出现的尿频症状，调节内分泌功能，提高免疫力，进一步改善病人因夜尿频多引起的睡眠及生活质量等问题[24]。同时，本研究在治疗时，根据子午流注情况[25]选用肾经最活跃的酉时进行此项操作，能够调和肾经气血，协调体内阴阳，最终达到很好的治疗作用。综上，温肾健脾散隔盐灸法通过其时间、灸法、药物、器具之间相互的协同作用，表现出治疗脾肾阳虚夜尿症病人较好的优势，病人睡眠质量及生活质量得到有效提升，且安全性评价良好。

4 小结

综上所述，温肾健脾散隔盐灸法能有效减少夜尿增多症病人夜间排尿次数、夜间排尿总量，改善中医症候，提升病人的睡眠质量及生活质量，且安全性较高。本研究的不足之处在于目前只能通过简单的观察结果来判定温肾健脾散隔盐灸法的疗效，相关机制尚需进一步研究；其次单中心研究及缺少后期随访也是本研究的局限所在。今后需在多中心及扩大样本量的同时进行随访，更全面评价温肾健脾散隔盐灸法在中风后脾肾阳虚夜尿症病人中的影响。