新活素联合托拉塞米注射剂治疗急性左心衰竭的临床效果

王文志 马培尧

河南省胸科医院，河南 郑州 450000

急性左心衰竭是临床上常见的心血管系统疾病之一，主要由于心脏收缩或舒张功能下降而发展为全身性系统疾病，以急性肺水肿、器官灌注不足、体液潴留为主要临床表现，急性左心衰竭导致患者血流动力学及神经内分泌系统紊乱，严重降低患者生活质量，给其生命安全带来严重危害［1-2］。临床上采用利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂等常规药物治疗，但传统利尿剂会导致患者出现低钠、低血钾、肾功能不全等不良反应［3］。托拉塞米是一种新型的强效利尿剂，可缓解患者的水肿症状，减少患者心脏负担，改善心功能；新活素是利用重组DNA 技术合成的人类脑利钠肽，可有效改善患者心功能，抑制心肌纤维化，减少心室重构，降低远期死亡率。本研究旨在探讨新活素联合托拉塞米注射剂治疗急性左心衰竭的临床效果，并分析其对患者血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月至2021 年9 月于我院胸痛急救中心救治的急性左心衰竭患者64 例。所有患者按随机数表法分为对照组和观察组，各32 例。对照组男 19 例，女 13 例；年龄 43～75 岁，平均（45.37±5.18）岁；心脏功能NYHA 分级：Ⅲ级 21 例，Ⅳ级 11 例；原发性疾病：扩张型心肌病11 例，冠心病9 例，糖尿病7例，高血压5 例。观察组男17 例，女15 例；年龄41～75岁，平均（45.42±5.21）岁；心脏功能 NYHA 分级：Ⅲ级19 例，Ⅳ级13 例；原发性疾病：扩张型心肌病9 例，冠心病7 例，糖尿病10 例，高血压6 例。两组患者一般资料间比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已经通过该院医学伦理委员会的审批。

纳入标准：所有患者均符合急性心力衰竭基层诊疗指南（实践版·2019）［4］中急性左心衰竭的相关诊断标准，且经实验室及影响检查确诊者；心脏功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；心脏彩超检查结果显示，左心射血分数（LVEF）≤35%者；肾小球滤过率为30～89mL（/min·1.73m）2者；所有纳入患者及家属均知情同意。排除标准：有严重瓣膜性心脏病、心肌病者等；重度肺动脉高压、主动脉夹层、恶性心律失常者等；有严重肺功能不全者；合并有急性呼吸窘迫综合征者；有结缔组织病、自身免疫性疾病者；合并有其他严重器官疾病者。

1.2 治疗方法 两组给予利尿、镇静、控制血压、β 受体阻滞剂、强心治疗等常规药物治疗，并嘱咐患者适当休息，饮食以低脂低盐为主。对照组给予托拉塞米注射液（南京优科制药有限公司，规格：5mL：50 mg）20mg，注入100mL5%葡萄糖静脉滴注。观察组在上述基础上给予新活素（成都诺迪康生物制药有限公司，规格：5mg：500U）治疗，初始负荷剂量1.5μg/kg 静脉推注1～2min，维持剂量0.0075～0.001μg/（kg·min）静脉滴注3h，根据患者血压情况调整给药剂量，以0.015μg/（kg·min）持续滴注21h。给药期间根据患者病情给予速尿（20～40mg/d），两组均连续治疗5d。

1.3 观察指标 ①监测两组患者治疗前、治疗30min、2h、6h、12h、24h 后无创血流动力学指标：心率（HR）、心脏指数（CI）、心输出量（CO）、外周血管阻力指数（SVRI）及每搏输出量指数（SVI）。②比较两组治疗前后心脏功能指标。采用多普勒超声仪及其自带的容积自动分析软件对图像定量分析，测量患者其左心室舒张末期内径（LVEDD），分析每搏输出量（SV）、左心室舒张末期容积（LVEDV），并计算 LVEF＝SV/LVEDV×100%；测定治疗前后患者6min 步行试验距离（6MWD）。③统计两组给药期间发生恶心、腹胀、头痛、低血压、心动过速等不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以平均数±标准差（）表示，计数资料以百分比（%）表示，采用 t 检验及 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血流动力学比较 两组HR 水平在治疗后各个时间节点上均低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），观察组SVRI 在治疗后各个时间节点上低于治疗前（P＜0.05），对照组SVRI 在治疗 6h、12h 及 24h 后低于治疗前（P＜0.05），且治疗30min、2h、12h 及 24h 后观察组低于对照组（P＜0.05）；观察组CO、SVI 水平在治疗后各个时间节点上均高于治疗前（P＜0.05），对照组 CO 在治疗 6h、12h 及 24h 后高于治疗前（P＜0.05），且治疗 6h、12h 及 24h 后观察组高于对照组（P＜0.05），对照组 SVI 在治疗 12h、24h 后高于治疗前，且在治疗后各个时间节点上观察组高于对照组（P＜0.05），两组CI 水平在治疗后各个时间节点上均高于治疗前，且在治疗30min、24h 后观察组高于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者治疗前后血流动力学参数比较（）

表1 两组患者治疗前后血流动力学参数比较（）

注：与治疗前比，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

项目 治疗前 治疗30min 后 治疗2h 后 治疗6h 后 治疗12h 后 治疗24h 后CO（L/min）对照组（n＝32） 3.46±0.58 3.58±0.62 3.74±0.65 3.96±0.68* 4.21±0.71* 4.39±0.74*观察组（n＝32） 3.41±0.56 3.75±0.63* 4.05±0.68* 4.38±0.71*# 4.85±0.74*# 5.25±0.78*#SVRI［dync·sec/（cm5·m2）］对照组（n＝32） 5030.94±1112.73 4852.81±979.54 4647.93±874.75 4346.93±782.67* 3845.74±648.41* 3445.25±557.17*观察组（n＝32） 5031.02±1114.69 4348.16±958.03*# 4203.74±853.62*# 4045.43±684.52* 3522.17±583.35*# 3044.37±446.19*#SVI（mmHg）对照组（n＝32） 30.91±4.52 31.52±4.65 32.17±4.85 32.93±4.91 33.83±5.12* 34.17±5.23*观察组（n＝32） 31.04±4.57 33.87±4.91*# 35.72±5.19*# 37.07±5.35*# 38.94±5.67*# 40.02±6.16*#HR（次/min）对照组（n＝32） 124.61±13.25 105.74±11.52* 96.82±10.03* 94.36±9.84* 91.03±9.52* 90.18±9.21*观察组（n＝32） 124.83±13.31 95.83±10.36*# 87.62±9.74*# 86.09±9.67*# 84.68±9.06*# 85.47±8.86*#CI［L/（min·m2）］对照组（n＝32） 1.76±0.58 2.04±0.38* 2.12±0.24* 2.18±0.27* 2.11±0.29* 2.14±0.26*观察组（n＝32） 1.83±0.62 2.32±0.42*# 2.44±0.39* 2.38±0.38* 2.30±0.37* 2.33±0.34*#

2.2 两组患者治疗前后心脏功能比较 治疗后两组患者LVEDD 水平显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组（P＜0.05），治疗后两组患者 LVEF、SV、6MWD水平显著高于治疗前，且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者治疗前后心脏功能比较（）

表2 两组患者治疗前后心脏功能比较（）

注：与治疗前比，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 对照组（n＝32） 观察组（n＝32）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后LVEDD（mm） 62.68±8.83 57.32±7.79*# 62.81±8.92 50.74±6.47*#LVEF（%） 34.25±5.73 38.33±6.02*# 34.32±5.81 46.79±6.73*#SV（mL） 50.64±8.75 55.16±9.24*# 50.72±8.79 60.87±9.86*#6MWD（m） 208.57±48.65 254.82±50.41*# 209.04±48.72 317.69±51.63*#

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 对照组发生恶心2 例，腹胀1 例，头痛1 例，便秘1 例，总不良反应发生率为15.63%；观察组发生恶心2 例，腹胀2 例，头痛1 例，便秘1 例，总不良反应发生率为18.75%。两组均未发现心动过速患者，且不良反应发生率无统计学差异（χ2＝0.110，P＞0.05）。

3 讨论

急性左心衰竭具有发病急、病死率高等特点，其主要是由于心脏收缩力急剧下降，CI 值突然降低，引起血管收缩与舒张间失衡，使心脏负荷加重，导致心肌功能受损，血流动力学及心脏结构异常等，临床上出现急性肺水肿，致患者呼吸困难，严重影响其生命安全［5］。有研究显示［6］，传统利尿剂的剂量与急性左心衰患者死亡率正相关。长期服用传统利尿剂虽然可以减轻患者心脏负荷，但易发生低钾、低钠血症及肾功能损伤等不良反应。另有研究表明［7］，使用利尿剂发生利尿抵抗时，不仅不能缓解心衰患者的症状，还会增加其发生猝死的风险。因此早期积极控制心衰进程，阻止左心室急性重构，改善心室功能，是降低急性左心衰病死率的关键。

托拉塞米是一种新型的高效髓袢利尿剂，其通过肾小管髓袢升支粗段与远端曲小管干扰Na+、K+、Cl－同向转运，抑制其重吸收，调节渗透压梯度，促进Na+、Cl－排出体外，减少心脏负荷及压力，缓解患者的临床症状［8］。急性左心衰患者会释放大量的神经介质，使循环系统内茶酚胺、血管紧张素、醛固酮等显著升高，从而引起肾脏缺氧，导致肾脏细胞死亡及纤维化，引起患者血压升高、心肌肥厚，对心肌产生毒性作用。而托拉塞米可抑制醛固酮分泌，抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体的结合，降低其活性，改善心脏交感神经活动，从而减轻心室重塑［9］。

新活素是由32 个氨基酸组成的肽链，与内源性脑利钠肽作用机制相同，可以抑制醛固酮分泌及细胞产生内皮素，增加肾小球滤过率，抑制钠的重吸收，另外对集合管细胞具有高度亲和性，抑制这些细胞对钠的吸收，并抑制近曲小管对钠的转运，增加钠的排出［10］。本研究结果显示，治疗后两组患者LVEDD 水平显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组，治疗后两组患者LVEF、SV、6MWD 水平显著高于治疗前，且观察组显著高于对照组，提示新活素联合托拉塞米注射剂治疗急性左心衰竭可有效改善患者心脏功能。急性左心衰患者由于肺毛细血管楔压升高，CI 降低，导致患者出现乏力、呼吸困难等临床症状。新活素可通过抑制纤维化与炎症基因的表达，降低心肌纤维化，减少心室重构，从而调节患者血流动力学，改善肾功能及心脏功能；还可以松弛血管平滑肌，扩张动静脉，降低肺毛细血管楔压，减轻心脏负荷。本研究结果显示，两组HR 水平在治疗后各个时间节点上均显著低于治疗前，且在观察组显著低于对照组，观察组SVRI 在治疗后各个时间节点上显著低于治疗前，对照组SVRI 在治疗6h、12h及 24h 后显著低于治疗前，且治疗 30min、2h、12h 及 24h后观察组显著低于对照组；观察组CO、SVI 水平在治疗后各个时间节点上均显著高于治疗前，对照组CO 在治疗6h、12h 及24h 后显著高于治疗前，且治疗6h、12h及24h 后观察组显著高于对照组，对照组SVI 在治疗12h、24h 后显著高于治疗前，且在治疗后各个时间节点上观察组显著高于对照组，两组CI 水平在治疗后各个时间节点上均显著高于治疗前，且在治疗30min、24h后观察组显著高于对照组，提示新活素联合托拉塞米注射剂可有效纠正急性左心衰竭患者血流动力学紊乱。有研究显示［11］，传统排钠利尿剂的互补使用使低血压、低钠血症等不良反应发生率较低。本研究中两组总不良反应发生率无统计学差异，提示在托拉塞米的基础上联合使用新活素并未增加患者的不良反应。

综上，新活素联合托拉塞米注射剂治疗急性左心衰竭可有效纠正患者的血流动力学紊乱，改善患者心脏功能，且安全性较高，但本研究存在样本量较小，且观察时间较短等不足，临床上需进一步深入研究。