基于数据挖掘分析针灸治疗糖尿病视网膜病变的选穴规律

韩其琛，孙忠人△，尹洪娜，刘 悦

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001;3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病最常见和最严重的微血管并发症之一，相关荟萃分析显示[1]，中国地区糖尿病患者DR的患病率为22.4%，是中老年人视力丧失的主要原因。DR发生的机制可能与视网膜毛细血管网络异常、微血管瘤形成与视网膜神经元功能改变相关[2]。现代医学对DR的治疗以药物治疗、视网膜激光光凝治疗与手术治疗为主，这些治疗方案均有一定疗效，但有各自的适应症和不良反应，临床效果有限[3]。针灸可改善眼部血管的微循环，促进视网膜血管网络的血流灌注，有助于炎症、出血与水肿的消退，对DR有良好的防治作用[4]。本研究采用数据挖掘技术对符合要求的文献进行分析，探讨针灸治疗DR的选穴规律。

1 资料和方法

1.1 数据来源与检索策略

检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网 (CNKI)、万方数据库(Wang-fang)、维普数据库(VIP)、PubMed及Web of Science建库至2021年11月20日以针灸为主要干预手段治疗DR的临床研究文献,包括学术期刊、学位论文等。中文检索式：(“糖尿病视网膜病变”OR“消渴目病”)AND(“针灸”OR“针刺”OR“电针”OR“灸法”)；英文检索式：(“Diabetic Retinopathy”)AND(“acupuncture”OR“needle”OR“electroacupuncture”OR“moxibustion”)。

1.2 纳入标准

①文献类型属于临床疗效观察；②干预措施为针灸治疗，包括针刺、电针、温针和艾灸等；③具有完整的针灸处方；④有明确的诊断标准；⑥有客观的疗效评定标准。

1.3 排除标准

①系统评价类、综述类、理论探讨、动物实验、个人经验、个案报道或数据不全的会议论文；②重复发表的文献保留最新的1篇；③表述不清、未交代具体样本数据或无统计学意义的文献；

1.4 文献质量控制

由两名研究人员根据纳入、排除标准筛选文献，筛选后进行交叉核对，若出现分歧文献则提交给第三名研究人员共同商讨协定，必要时与文献作者取得联系明确相关信息。

1.5 数据库建立及规范化处理

经研究人员严格筛选文献后，将文章题目、作者、干预方法、穴位处方与疗效情况等信息汇总整理并录入Excel电子表格，建立针灸治疗DR的穴位处方数据库。以《腧穴名称与定位》[5](GB/T 12346-2006)为标准，对数据库内腧穴名称、归经和特定穴等信息进行规范化处理。需对处方中腧穴使用情况进行二值量化，处方中使用的腧穴记为“1”，未使用的腧穴记为“0”。

1.6 数据挖掘

对文献的基本信息分类整理，使用Microsoft Excel 2013分析处方中的高频腧穴、经络归属、特定穴情况与腧穴部位，应用Apriori算法、SPSS Modeler 18.0及SPSS 25.0进行关联规则、复杂网络和系统聚类分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

本研究严格按照纳入标准、排除标准筛选文献，最终纳入文献39篇，包括随机对照试验9篇。其中治疗非增殖期DR文献29篇，增殖期与非增殖期皆包括的2篇，未注明分期的8篇。文献中治疗方式包括单纯针刺、电针、针刺结合中药、针刺联合西药与热敏灸等。

2.2 高频腧穴分析

在符合标准的39篇文献中提取共涉及针灸处方44首，腧穴50个，穴位总频次共421次。其中使用频率≥10的腧穴，位列前5的腧穴分别为睛明、攒竹、三阴交、足三里与瞳子髎。见表1。

表1 针灸治疗DR高频腧穴 (频次≥10)

2.3 腧穴归经分析

对纳入的44首针灸处方、50个腧穴进行归属经络分析，共涉及12条经脉及经外奇穴，其中使用频率较高的为足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经与经外奇穴。见表2。

表2 针灸治疗DR腧穴归经分析

2.4 腧穴分布部位分析

按腧穴的定位进行腧穴分布部位分析，眼部及下肢腧穴的使用频率远高于其他部位腧穴的使用频率。见表3。

表3 针灸治疗DR的腧穴分布部位分析

2.5 特定穴分析

对涉及的腧穴归属的特定穴进行分析，同时具有多个特定穴属性的腧穴分别划至所属特定穴的集合内，并且腧穴频次保持不变，其中五输穴、背俞穴、原穴、下合穴与络穴的使用频率较高。见表4。

表4 针灸治疗DR的特定穴分析

2.6 腧穴关联规则分析

本研究采用Apriori算法对50个常用腧穴进行关联规则分析，将支持度设置为≥40%，置信度设置为≥80%。在符合支持度与置信度的前提下，常用的腧穴组合为：睛明-攒竹、睛明-三阴交、三阴交-足三里、睛明-足三里、睛明-瞳子髎和睛明-三阴交-足三里。见表5。

表5 针灸治疗DR腧穴关联规则分析

2.7 腧穴复杂网络分析

运用复杂网络对符合标准的针灸治疗DR的腧穴进行分析，依次调整关联强度为6、10和20，线条的粗细反应关联的强度，线条越粗代表穴位间的关联越强。针灸治疗DR的核心处方可能为睛明-攒竹-瞳子髎-三阴交-足三里。见图1。

图1 针灸治疗DR的复杂网络分析

2.8 腧穴系统聚类分析

对腧穴进行系统聚类分析，得到腧穴聚类树状图。结果显示见图2。可将腧穴分为3类，第1类为太冲、血海、太溪、阴陵泉、三阴交、足三里、太阳、合谷与四百；第2类为攒竹、丝竹空、瞳子髎与承泣；第3类为肝俞、肾俞、脾俞、睛明、风池、光明与球后。

图2 针灸治疗DR的系统聚类分析

3 讨论

糖尿病视网膜病变(DR)中医应属“消渴目病”范畴，因其是消渴病的并发症，应从消渴病的基础上进行论治。消渴病多由先天不足、后天失养至肺、胃与肾功能失调，津液输布失常，阴血亏损，燥热内生，具有阴虚为本、燥热为标的病理特点。刘完素在《三消论》提到：“夫消渴者，多变聋盲疮癣痤痱之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也。”《秘传证治要诀及类方·三消》云：“三消久之，精血既亏或目无见也。”[6]历代医家认为消渴病并发眼部病症多由于消渴日久、精血亏虚、津液不足而不能上乘濡养眼目所致。结合现代临床和文献研究[7-9]，消渴日久痰浊、瘀血等病理产物内生，瘀阻眼部脉络也是导致DR的原因之一。所以DR的病机应为精血不足、目失濡养或痰瘀阻络、目络不通，治宜滋阴补血、疏通经络。

本研究共纳入44首针灸处方涉及50个腧穴，根据腧穴频次分析结果显示，使用频率位于前10的为睛明、攒竹、三阴交、足三里、瞳子髎、承泣、太阳、风池、肝俞与太冲，说明以上腧穴是治疗DR的核心腧穴。睛明为足太阳膀胱经的经穴，《针灸大成》[10]认为睛明穴是手足太阳、足阳明、阴跷与阳跷五脉之会，因此针刺睛明可同时调节多条经脉气血，有助于精血上达于眼目。攒竹、瞳子髎、承泣与太阳均为眼周取穴，体现了“腧穴所在、主治所及”的特点，共奏疏经通络、祛邪明目之功效。现代研究表明[11-12]，针刺眼周腧穴可以促进视网膜结构的修复，调节眼部微血管血流速度趋向正常。三阴交为肝脾肾三脉之交会，可补肝益肾、养血滋阴；足三里是保健要穴,可补益全身气血；风池清利头目；肝俞是肝之背俞穴、太冲为足厥阴经原穴,可共同起到疏肝明目的作用。根据腧穴归经分析结果，足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经与经外奇穴的使用占总频次的77.42%，因此针灸治疗DR以选取足三阳、脾经和经外奇穴上的腧穴为主。足三阳皆起于头面部，直接与目系相连，体现“经脉所过，主治所及”；脾经虽未直接与目系相连，但脾为气血生化之源且主统血，故脾经腧穴可输布气血精微、濡养眼目，统摄血液在脉内运行、防止眼底出血；经外奇穴是历代医家临床经验的总结[13]，其与眼部相关腧穴包括太阳、球后、鱼腰、翳明与健明等，具有疗效显著、作用突出的特性。针灸治疗DR的腧穴中，眼部与下肢腧穴分别占比40.86%和31.59%,远高于其他部位腧穴的使用频率，是针灸近治作用和远治作用的体现。特定穴分析结果表明，腧穴处方中共使用25个特定穴，占总频次的56.76%，其中五输穴、背俞穴和原穴的使用高于其他特定穴。五输穴反应经气流注情况。在针灸治疗DR的腧穴处方中，以五输穴的合穴为主。《灵枢》云：“所入为合”“合治内府”[14],说明合穴为经气汇聚之处，主治脏腑疾病，故取合穴可行气活血、祛瘀通络；背俞穴是五脏六腑之气输注于背部的腧穴,原穴是脏腑原气经过和留止的部位，背俞穴常取肝俞、肾俞与脾俞，原穴多用肝经、胃经与肾经之原穴，体现治病求本的思想。

本研究采用关联规则、复杂网络和系统聚类的方法分析针灸治疗DR的核心处方及组穴规律。腧穴关联规则分析结果提示，使用频率较高的几组腧穴为：睛明-攒竹、睛明-三阴交-足三里和睛明-瞳子髎等。复杂网络分析结果说明，针灸治疗DR的核心处方为睛明-攒竹-瞳子髎-三阴交-足三里。睛明、攒竹和瞳子髎分别为足太阳和足少阳经穴，且与目系相连,为阳脉之会，取眼周阳经腧穴可使清阳入目、同气相求；足三里、三阴交配伍是临床最常用的针灸处方之一[15]，两穴相配发挥健脾胃、益气血与养阴液的作用。根据系统聚类分析结果可将腧穴分为3类，第1类以远端选穴(足三里、三阴交和合谷等)结合辨证选穴(太冲、血海和太溪等)为主；第2类主要为局部取穴(攒竹、瞳子髎、丝竹空和承泣)；第3类为背俞穴(肝俞、脾俞和肾俞)和局部取穴(睛明、球后等)。

综上所述，针灸以治疗非增值期DR为主，取穴原则应以局部选穴结合远端取穴为主，多选取足三阳、脾经和经外奇穴上的腧穴，特定穴多用五输穴、背俞穴和原穴，其核心处方为：睛明-攒竹-瞳子髎-三阴交-足三里，可根据患者情况配伍太冲、太溪、血海、阴陵泉、肝俞和肾俞等。根据DR的中医病症特点，上述核心处方符合其滋阴养血、疏通经络的治疗原则，可为临床治疗提供一定参考。本研究的局限性：①纳入的文献缺少多中心、大样本的研究；②部分文献未注明DR的分期；③缺乏远期疗效及随访观察；④目前研究集中在临床疗效观察，缺少针灸治疗DR的作用机制研究。望增加更多RCT，因针灸对于早期非增殖期DR的改善有一定帮助，在试验设计上应明确DR的分期。同时注重基础研究，阐明针灸治疗本病的机理。