辅助生殖领域不同患者群体针灸临床应用述评

胡茹楠，张 楚，宋玙璠，张明敏，2，黄光英，董浩旭

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合研究所，湖北 武汉 430000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430000)

近40余年，辅助生殖技术(Assisted reproductive technique，ART)取得了飞速的发展，人们通过不断改进分子生物学技术、改善实验室培养系统和优化超排卵方案等，不断优化ART的策略，使妊娠率和活产率稳步提高[1]。我国ART起步较晚，但经30余年的发展，目前生殖医学水平也已基本接近世界一流水平。据中华医学会生殖医学分会公布的2016年—2018年我国的统计数据来看，我国总体ART临床妊娠率为40%～50%，活产率为37%～39%，流产率13%～17%和双胎妊娠率26%～29%[2]。然而，生殖医学发展至今，ART过程的低活产率和高流产率始终是无法突破的瓶颈，不孕夫妇双方在反复的ART过程中，承受着巨大的社会压力和经济压力，这也使得如何提高ART患者孕育的成功率成为生殖领域关注的焦点和难点。中医对于不孕症的治疗有自己独特的认识与治疗经验，而针灸作为中医学的瑰宝，在治疗不孕症方面也已有上千年的历史。近年来，针灸在辅助生殖医学领域应用日趋增多，有关的临床研究也逐渐增多。总体而言，针灸临床应用形式多样化、选穴多样化和治疗个体化，不仅仅在常规行体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)患者的临床中广泛应用，在合并其他多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)、卵巢低反应、卵巢储备功能不良(Diminished ovarian reserve,DOR)、卵巢早衰(Premature ovarian failure，POI)和反复移植失败(Recurrent implantation failure，RIF)等患者辅助生殖过程中的辅助治疗也备受关注。现笔者将近年来针灸在辅助生殖领域中的临床研究进行综述。

1 针灸在辅助生殖中的临床应用概述

1999年，Stener-Victorin首次报道针刺能够显著提高妊娠率和活产率[3]，在国际社会引起巨大影响。2002年，Paulus等[4]首次就针刺能否改善IVF-ET妊娠结局开展了随机对照研究(Randomized controlled trial,RCT)，研究结果肯定了针刺在移植前后应用的安全性和有效性。此后，相关的临床研究逐年增加，安慰针刺对照亦得到越来越多研究者的认可和采纳。截止至2021年2月28日，在PUBMED上已收录的相关临床研究报道48篇，而在中国知网及万方上收录的临床研究报道54篇。目前，针灸的安全性得到国内外公认，但关于有效性国内外诸多研究结论却不完全一致，一些显示有效[3-4]，另一些显示无效[5-6]，有研究甚至表现出假针灸有更好的疗效[7]。造成上述异质性的可能原因：针灸的干预形式不同、针灸的干预频率不同、安慰针灸设计、选穴的不同与介入时机的不同等。

临床上针灸在辅助ART过程中的干预方式较为多样，包括针刺、电针、耳穴、温针灸、经皮电刺激、红外线治疗与艾灸等，而经过严谨设计的临床研究选择的干预方式多为针刺、电针和经皮电刺激等较容易标准化实施的治疗方式，大样本临床研究的干预措施多为直接评价传统针刺的疗效。目前研究报道针灸的频率并不统一，国内治疗多以每日1次或隔日1次居多，国外的治疗多以1周2～3次居多，也有研究采用每周1次的治疗频率。安慰针灸的设计对于针灸临床试验是否成功也至关重要，目前常见的安慰针灸设计类型有：Streitberger[8]或Park针具[9]行安慰针刺或选用非治疗相关穴位作为安慰针刺点[10]。就选穴的方式而言，有的采用固定穴位，也有的采取辨证取穴的方法。此外，不同的研究针灸的介入时机也不尽相同:有的建议根据“预培其损”原则，从进行辅助生殖上一周期开始针灸；也有的研究在移植期进行针灸；也有的研究采用月经期、经后期、排卵期、黄体期与移植前后等分期治疗。

总而言之，目前关于针灸介入辅助生殖技术正处于积极探索阶段，相关的临床实践正在国内外各生殖中心以不同的形式积极开展，相应的临床试验也越来越多。然而，限于以上因素，针灸如何最大化发挥疗效及如何优化针灸相关的治疗方案仍需更多的高质量的临床研究进行深入探讨。

2 针灸在常规行IVF患者中的临床应用

据统计，按照不孕原因分类，ART患者可分为男性因素(31.7%)、双方因素(20.76%)、输卵管因素(47.9%)、排卵障碍(11.12%)、卵巢功能减退(11.84%)和子宫内膜异位(6.08%)等；按照助孕方式分类，可分为体外受精-胚胎移植(50.46%)、卵胞浆内单精子注射(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)(20.81%)、夫精人工授精(Artificial insemination with husband’s semen,AIH)(19.57%)和供精者精液授精(Artificial insemination with donor’s semen,AID)(3.67%)等[2]。可以看出，因合并男性因素或输卵管因素行IVF者占ART患者群体的多数。这类患者通常被认为卵巢功能正常，临床常用的降调方案是标准方案，也称为常规方案。

常规方案中，控制性卵巢刺激(Controlled ovarian stimulation, COS)是ART中的最重要环节，能对辅助生殖技术结局产生决定性的影响。此外，卵母细胞质量、胚胎质量与宫腔微环境等也是影响ART结局的重要因素。站在中医学的角度，COS过程使用大量外源激素强制诱导的降调和超促排卵，使机体在短时间内募集大量卵泡并排卵；卵子作为女性生殖之精，以上促排卵的过程易使肾中精血耗损，则天癸衰，冲任气血失调，胞宫失养不易受物。换而言之，“肾虚”是常规行ART患者的关键病机，气血亏虚、肝郁等则为次要病机。

顾淑英等[11]将仅因输卵管性不孕进行IVF-ET的患者56例，随机分为治疗组32例和对照组24例,治疗组在常规西药治疗基础上加用补肾调冲针法治疗,结果发现针灸可以明显提高着床率及临床妊娠率。金志春等[12]将仅因输卵管性不孕的193例患者随机分为针刺组(96例)与对照组(97例)，在促性腺激素(Gonadotmpin,Gn)启动日开始针刺，1次/d，至移植后7 d。移植前选关元、内关、地机、太冲、三阴交、归来和子宫穴，移植后选足三里、血海、肾俞、气海、太溪、阴陵泉与神门穴，根据不同患者证型加减。结果发现针灸组可显著提高临床妊娠率，其机制可能与针刺可以调节血清和卵泡液相关生殖激素(E2、P、T)、细胞因子(IGF-2、IL-1β、IL-6、LIF、TGF-β1、VEGF及TNF-α)与子宫内膜形态有关。

有研究者对2000年—2016年间公开发表的有关针刺辅助ART治疗的临床研究的选穴规律进行总结，发现体针的选穴主要分布于督任二脉、足三阳经、足三阴经、手少阳经与手厥阴经，另有部分经外奇穴，均与胞宫联系密切[13]。其中，使用频次较高的穴位依次为：三阴交、足三里、太冲、血海、关元、子宫、内关、百会、归来、合谷与气海等[13]，选穴的多以补肾、健脾、疏肝和补中益气等为主要治则。为了试验的严谨性、可比性、可实施性和推广性，Delphi的半标准化针刺方案[14]，获得较多学者的认可，即是在基本方案基础上根据患者证型加减调整。其中，促排卵期可针刺内关、太冲、足三里、子宫、关元、气海、归来、三阴交、地机、血海、印堂、太溪、肾俞与神门；移植前可针刺地机、太冲、归来与三阴交；移植后可针刺足三里、血海、太溪与百会[14]。

3 针灸在合并不同合并症的患者辅助生殖中的临床应用

COS临床往往会根据患者的具体情况，采用个体化的COS方案(Individual Controlled ovarian stimulation,iCOS)，而已有研究证实iCOS可提高临床妊娠率[15]。一般而言，对于卵巢功能正常的患者，临床常用的降调方案为常规方案；而以PCOS为代表的卵巢高反应的患者，一般会选用拮抗剂方案，以减少发生卵巢过度刺激综合征的风险；而针对卵巢低反应或高龄的患者，一般建议较为温和的微刺激方案[16]。因合并症的存在，在行ART之前，原本所患合并症本身会导致机体存在相应的中医气血阴阳失衡状态或有既定的中医病因病机。而在行ART之后，加上COS的干预，其中医病机必将有所变化。因此，笔者认为针对不同合并症的ART患者，针灸的具体疗效机制及对ART的辅助治疗效果可能与常规IVF患者不完全相同。现分别综述如下。

3.1 针灸在合并PCOS患者辅助生殖中应用

PCOS是临床常见的排卵障碍性疾病，经常规促排失败的患者可进一步考虑选择辅助生殖技术进行助孕。然而，PCOS女性进行ART成功怀孕率也仅为40%左右，且存在黄素化未破裂卵泡(Luteinized unruptured follicle,LUF)、卵巢过度刺激综合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)发生率增加的风险[17]。目前认为，多囊卵巢的基本病因病机为肝、脾和肾三脏功能失司，肾虚、脾虚、兼夹痰湿、血瘀与肝郁[18]。脾失健运，运化无力，痰湿内生，瘀阻胞宫胞脉可致不孕；肝血不足而致冲任血虚，则不能正常行经、摄精成孕；肝郁气滞，气血运行不畅则导致血瘀、痰湿，进一步痰瘀互结、瘀阻胞宫可致不孕等；肾气衰弱，精血亏少，冲任枯竭，亦可致不孕；肾阳虚则鼓动无力，血行不畅而瘀，阻于脉络，则冲任受阻、血海满溢失司而致不孕；其中，许多学者认为，肾虚和血瘀是排卵障碍性不孕一直贯穿始终的重要因素，肾虚与血瘀二者互为因果，使卵泡发育及排出受阻，而致多囊患者排卵障碍[18-19]。ART过程中，COS等操作易使天癸衰、肾中精血耗损，进一步加重患者肾虚血瘀的程度。

Rashidi等[20]对62名接受IVF/ICSI的PCOS妇女进行随机对照研究，针灸组在常规辅助生殖技术的基础上，在患者的上一周期月经第21天(降调时)、促排的第1天、采卵当天针刺合谷、三阴交、足三里、百会、内关、太冲及双侧卵巢和子宫的耳穴；移植前后针刺太冲、血海、内关、归来及双侧神门的耳穴。结果显示针刺组和对照组之间虽然取卵数、获胚数和差异无统计学意义，但针灸组胚胎质量显著高于对照组，且临床妊娠率略有提高。杨宝芝等[21]对接受IVF-ET的200名PCOS患者随机分为电针组(102例)和对照组(98例)，电针组在超促排卵过程中加电针干预直至取卵日,结果显示电针能够改善PCOS患者卵子质量，提高IVF-ET的临床妊娠率。高天旸等[22]将125例PCOS患者随机分为针灸组65例、对照组60例，针灸组于月经周期第12天开始针刺中极、关元、子宫、卵巢和三阴交等穴(双侧)，1日1次，直至排卵,并在胚胎植入前30 min针刺百会、内关、地机与太冲等穴，胚胎植入后10 min针刺足三里、血海、合谷与三阴交等穴,结果表明针灸组能够提高排卵率及临床妊娠率，降低了LUF及OHSS等并发症的发生率。

总而言之，针灸在PCOS患者辅助生殖技术中的疗效主要体现在提高获卵率、优胚率、临床妊娠率及降低LUF和OHSS等并发症方面，其具体的机制在于可改善卵巢功能、提高卵子质量及胚胎质量和减少促排药物Gn用量等[23]。笔者认为，鉴于其核心病机及COS的影响，选穴治疗时宜着重补肾活血，兼以健脾、疏肝与养血等，多选取任脉、脾和肝等经作为主穴，平素调理多选有关元、天枢、气海、中脘、三阴交、足三里、三阴交与太溪等穴位，移植前后可针刺太冲、血海、内关与归来等穴位以促进着床。

3.2 针灸在合并卵巢低反应/DOR/POI患者辅助生殖中应用

卵巢低反应、DOR和POI是辅助生殖技术面临的另一大难题。由于现代社会不良环境、生活压力与不良饮食作息等，导致卵巢低反应、卵巢储备下降及卵巢早衰年轻化，使得此类患者行ART比例越来越高[24]。此类人群对临床一般使用的促排药如Gn、来曲唑与克罗米芬等往往反应不良，使得她们辅助生殖技术的开展卡在了第一道关口。中医学中无“卵巢早衰”等病名，形象称之为“未老先衰”，关于其记载散在于“闭经”“年未老经水断”“血枯”“经水早断”和“不孕”等篇。目前认为，“未老先衰”的主要病机为任虚冲衰、闭经不孕[25]，发病多与肝、脾、肾三脏与冲任相关。ART过程中，COS等操作易加重患者肾虚血瘀状况，并加重患者冲任的虚损和闭经症状。

周莉等[26]将63例采用IVF/ICSI的DOR患者随机分为观察组30例与对照组33例，观察组采用针灸序贯治疗，对照组不予针灸治疗。发现针灸序贯疗法能有效改善DOR患者的卵巢储备功能，提高DOR患者进行辅助生殖时的临床妊娠率。Zheng等[27]通过对240名患者随机对照研究，分为针灸组、假针灸组、人工子宫内膜周期治疗组与对照组，发现从排卵周期前一周期电针治疗一直持续到取卵日可有效提高卵母细胞和高质量胚胎的数量，提高卵巢储备减少患者的临床妊娠率。李月梅等[28]提出“通督调神，引气归元”针法，其处方A组:强间、脑户、大椎、百会、心俞、膈俞、肝俞、肾俞、次髎、委中与涌泉(常用灸法)；B组:百会、生殖区、印堂、中脘、天枢、关元、中极、卵巢/子宫交替刺激、血海、足三里与三阴交；卵泡期:隔日1次，A组、B组交替刺激，飞针法进针，平补平泻为主，A组肝俞/肾俞交替温针灸，B组气海、关元和卵巢/子宫交替温针灸，涌泉加用灸法；排卵期:在卵泡期处方基础上，A组加用阳陵泉、白环俞；黄体期：在卵泡期处方基础上，A组加用命门，毫火针点刺；辨证分期论治，调节不孕患者阴阳失衡的状态，进而改善卵巢储备功能下降患者IVF结局。

总而言之，针灸在卵巢低反应/DOR/POI患者的辅助生殖技术中的疗效主要体现在改善卵巢功能和提高妊娠率方面，具体的机制为提高卵母细胞成熟、排卵、受精、优胚与着床。笔者认为，鉴于其“任虚冲衰”的核心病机及ART所致“肾虚血瘀”，针灸治则更宜着重从“肾虚”入手，兼以健脾疏肝养血，选穴多以任脉和肾经为主，选择关元、中极、足三里、三阴交、子宫与肾俞等穴。此外，此类患者治疗周期长，宜采用分期序贯疗法，按月经周期辨证施治以提高疗效；也有学者认为温针灸、火针对于肾虚型卵巢早衰患者来说比单纯针灸更合适[29]。

3.3 针灸在高龄患者辅助生殖中的应用

年龄是不孕症的独立致病因素，随着年龄的增长，育龄女性的生育能力和卵巢储备能力逐渐下降，卵泡数下降，子宫内膜变薄；尤其是>35岁之后，行ART的妊娠率和活产率更明显下降[30]。正如《素问·上古天真论》“七七理论”所论述的，女性生殖能力随年龄呈现周期递减性。高龄患者行ART，面临的最主要因素也即是这种生理上生殖能力的减退，也即中医所说“肾水衰涸”，其中医病因病机类似于“卵巢早衰”。ART过程中，COS更易加重此类患者“肾虚”的症候，因此可认为，此类高龄不孕患者多由肾虚、脾虚、血瘀与痰湿等引起，其中肾虚血瘀证者更为多见[31]。

刘亚敏等[32]将68例高龄不孕不育症患者随机分为两组，观察组在对照组的基础上给予温针灸，连续治疗3个月后进行胚胎移植，发现观察组临床妊娠率明显高于对照组，子宫内膜厚度明显增高。总而言之，针灸在高龄患者的辅助生殖技术中，主要疗效体现在提高患者卵巢储备能力和子宫内膜厚度两方面，因目前临床中药补肾活血法的广泛应用，针灸临床常配合中药治疗，主要选穴和规律可参照卵巢低反应患者的治疗。

3.4 针灸在RIF患者辅助生殖中的应用

RIF是指在多个IVF周期内，移植了多枚优质胚胎而反复出现临床妊娠失败。RIF的临床妊娠率要远低于常规行ART的患者，其发生机制尚不完全清楚，一般分为胚胎方面和母体方面；而当得到优质胚胎后，母体因素影响更大。母体因素又可以细分为子宫因素、血栓形成倾向、免疫因素与其他因素(肥胖、吸烟)等[33]。除了子宫形态异常、输卵管炎等所致的RIF有明确的治疗方案外，其余类型尚无确切有效的治疗手段。RIF是现代生殖医学病种，古代对此并无概念，现代医家认为，反复移植失败与着床时子宫内膜容受性有关，而肾、肝、脾与胚胎种植及子宫内膜容受性均有密切关系[34]。加上COS等操作易致患者肾虚血瘀，RIF患者更宜着重补肾活血、健脾疏肝。

目前，已有一些前瞻性的临床研究报道了针灸对于RIF有一定程度的改善作用。徐金龙等[35]将72例IVF-ET反复移植失败患者随机分为两组,对照组36例仅予口服戊酸雌二醇片治疗，针灸组36例给予分期针灸疗法配合口服戊酸雌二醇片治疗；治疗3个月后进入IVF-ET常规方案胚胎移植周期，发现针灸组子宫内膜厚度、临床妊娠率显著高于对照组。Villahermosa DI等[36]通过对64名患者的随机对照研究发现针灸可显著改善辅助生殖妊娠结局，提高临床妊娠率。

综上所述，针灸可通过补益肝肾、健脾养血和调理冲任胞宫，从而改善子宫着床微环境，增加子宫内膜容受性、整体调节母体免疫调节网络发挥作用，提高RIF着床率及临床妊娠率。RIF病程较久，笔者认为针灸治疗的时机宜选择在胚胎移植前至少治疗1个月经周期，移植前后也是关键时期；选穴可选肝俞、肾俞、脾俞、公孙、内关、足三里、太冲、三阴交及关元等为主穴，并随证加减。

4 针灸在辅助生殖技术中并发症的应用

辅助生殖技术在为不孕症患者带来福音的同时，仍不可避免带来了一系列副作用，诸如OHSS、LUF、宫腔积液、取卵疼痛与焦虑等。相对于其他疗法，针灸具有简廉便效、无副作用的优点，同时在改善ART副作用方面也显示出一定的优势。如何正确认识这些并发症的中医病机，并采取合适的治疗措施仍需进一步探索。

苏文武等[37]发现与口服鲜益母草胶囊的对照组相比，温针灸治疗组连续3个疗程的治疗可显著减少宫腔积液和准备移植的时间，并提高临床妊娠率。Sator-Katzenschlager SM等[38]发现电针刺激耳穴神门、子宫和止痛点可以显著降低疼痛强度、延长阿片类药物瑞芬太尼的镇痛效果从而减少其用量。Sun等[39]发现通过刺激耳穴如内分泌、内生殖器与神门穴，能够显著降低焦虑水平，同时提高卵泡液中神经肽Y水平，从而改善卵巢功能。

5 结语

针灸在治疗不孕不育方面有着几千年的历史和丰富的临床经验。近年来，针灸在ART中的应用已得到越来越多的关注。一方面，针灸可改善ART患者的妊娠结局，提高其着床率和妊娠率，不仅仅对常规ART患者，对合并PCOS、卵巢低反应、卵巢早衰与RIF等患者同样有一定的治疗效果；另一方面，针灸对ART过程中并发症也有一定疗效。这使得针灸在辅助ART方面具有较好的临床应用前景和研究潜力。

随着研究的深入，如何正确地从中医视角去充分认识ART操作对人体体质带来的影响，如何正确认识ART合并PCOS、卵巢低反应、POI及RIF等并发症这类特殊群体的中医病因病机，均需得到后续研究者的思考和重视。此外，影响针灸临床试验结果的因素有很多，针灸的频率、穴位选择、辨证论治、周期序贯治疗与补泻手法等均对针灸的疗效起重要作用[40]，因此，必须谨慎对待目前国外已发表的阴性结果的临床报道，在合理设计、规范操作的基础上，尽量多地开展治疗方案合理、疗程足够的严谨标准的大样本临床试验，为针灸在辅助生殖领域的应用提供更强有力的证据，并在此基础上深入研究其疗效机制。

总而言之，针灸具有安全性高、环保经济、处方灵活和操作简单的优点，针灸在辅助ART方面具有较好的临床应用前景和研究潜力。但如何正确地从中医视角充分认识ART操作对患者中医体质带来的影响，如何正确认识ART合并PCOS、卵巢低反应、POI及RIF等并发症这类特殊群体的中医病因病机以及如何针对性地制定标准化的治疗方案等，均需得到后续研究者的思考和重视。期望越来越多的临床医师和研究者关注针灸在ART群体以及合并并发症的ART群体中的临床应用和疗效机制研究。