临床医学考试命题现状及技巧

温丽虹，童杰峰，雷红梅，耿晓北，薛 静*

(1.浙江大学医学院附属第二医院；2.浙江大学医学院，浙江 杭州 310000)

在住院医师规范化培训中，医学考试被大量运用于出科考、年度考、结业考等培训的关键环节，它是检验临床带教师资教学质量及住培学员学习效果的标尺，也是住培教学发展方向的指挥棒。掌握医学考试命题的基本理论、规范及技巧，是住培师资必须具备的教学基本功，对于住培向质量内涵建设发展意义重大。

一、医学考试命题的现状

在各级各类的医学考试中，由于考试所要达到的目标不同，命题的要求也不同。现代医学考试的评价指标主要趋向于定量化，如试题难易度、区分度、信度、效度和平均分等［1-2]。

(一)选择题成为医学考试主流。

医学考试命题从既往的填空、选择、名词解释、简答、病例分析等多种题型组卷，演变到现在大多采用选择题(multiple choice question，MCQ)题型组卷，并成为现代医学考试的主流方向，是因为MCQ具有其凸显的优势。概括为五大方面：(1)在有限的考试时间内可以覆盖更多知识点进行考核；(2)可以充分考核对知识理解和运用；(3)客观评分易标准化；(4)便于试题分析(难度、区分度)；(5)便于大量命题和反复考核，保持效度一致。

(二)A2型成为MCQ主流题型。

A2型试题是最佳单选题中的一种题型，并已成为MCQ的主流试题，其获得这一优势的意义在于：(1)考生利用知识进行逻辑推理和决策，而非简单记忆；(2)类似于PBL，先需要发现病例的主要问题，综合分析，确定诊治；(3)学会排除干扰，并识别无关信息；(4)思考过程分步骤，需要多步骤实现；(5)A2型题通常有临床场景的展现，命题更不容易出现技术缺陷；(6)有利于增加区分度和难度；(7)被广泛用于临床技能考核、美国执业医师资格考试(United States Medical Licensing Examination，USMLE)、客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)等。

(三)融合型试题成为探索热点。

融合型试题是将基础医学、医学人文、公共卫生知识整合到临床病例中进行考核，考察学生在临床背景下，对多学科知识的理解和运用知识解决问题的能力［3]。融合型试题既包括横向融合，也包括纵向融合［4]。横向融合指知识在不同学科间的交叉融合，如临床医学与预防医学、临床医学与统计学、临床医学与药理学等各一级学科之间的融合，如医学知识与医学伦理或医学法规的整合等。纵向融合往往为学科内部不同层次或范围学科的知识融合，如临床问题涉及呼吸内科与胸外科的整合、检验学与影像学的整合、生理与病理生理的整合等［5-6]。

二、医学考试常用选择题型简介

医学考试常用选择题型主要分为两大类：最佳单选题(A/B型)、多选题(X/K型)［7]。

(一)A型题(最佳选择题)。

A1(单句型最佳选择题)；A2(病例摘要最佳选择题)；A3(病例组最佳选择题)；A4(病例串最佳选择题)。它们有3个共同点：(1)都是单选；(2)5个备选答案只有一项最合理；(3)干扰答案不是全部正确，但也不一定全部错误。

1.A1型题(单句型最佳选择题)。由一个题干和5个备选答案组成；题干往往为叙述句形式，备选答案由1个最佳和4个干扰答案组成，其中干扰答案为不正确或部分正确。A1题型重点考核记忆型知识点。

2.A2型题(病例摘要型最佳选择题)。其题干为简要病例为主，引导句负责引导简单明了的问题，5个备选答案中也是只有1个最佳答案。注意以上要素缺一不可，最佳和干扰选项要具备同质化特点。重点考核临床思维及知识点。

3.A3型题(病例组型最佳选择题)。2～3个问题共用病例题干，但测试要点不同，且相互独立。试题结构往往为一个临床复杂场景，可供考核多个知识点。然后提出2～3个相关问题，相互独立，单独题干加问题也可自成一题。每个问题均与临床场景相关，题干信息需具备完整性和严谨性。其题干结构就如同并联电路一般。

4.A4型题(病例串最佳选择题)。主题干为某个临床情境，随着病情展开，每一问可能增加新的信息。新信息顺序与问题环环相扣。其题干结构就如同串联电路一般。

(二)其他类型的选择题型。

1.B1型题(配伍题)。共用选项，题干及问题不同；由5个共用备选答案和2～3个题干组成，每个题干对应一个最佳答案，备选答案也可以重复选择。

2.X/K型题(多选题)。需明确知识点及引导句的同时，与A型题目的最大区别在于正确的选项必须完全正确，错误的选项必须完全错误，注意评分规则，不同考试因要求不同，可能选错有倒扣分的情况。

(三)选择题命题的基本要求。

1.试题基本要素。包括3个方面：(1)题干：应包含足够、必要的信息；所描述的临床情境，应有利于考验临床思维；(2)引导语：应正确、清楚、简洁；(3)选项：备选的正确答案应是唯一的，干扰选项应同质化。

2.试题架构。应体现4个基本参数：考核大纲内知识点；难度/区分度；认知层次；题型/分值；

3.附图/附表。不是每一题都应具备，但是有明确要求的试题，不应遗漏与试题相关的附图/附表，具体为：图片(影像学资料)、表格、视频/音频等。

三、医学考试命题中的常见问题

医学考试命题是一项科学而严谨的工作，研究发现，考试命题常见的问题主要为两大类：(1)选项问题：回车法试题、选项不同质、选项不能形成干扰、选项采用“以上都是”或“以上都不是”；(2)题干表述存在技术缺陷：语法及逻辑暗示、语气绝对用词、用概念作为症状来描述、语句过度专科化等。我们通过以下示例，解析命题中存在的问题［8]。

(一)选项问题。

如回车法试题：此种试题表面看类似A1型，实质上不是，最突出的问题是：备选答案在不同方向上比较，不同质，不知道需考哪个知识点。如例1所示。

【例1】以下关于痛风的叙述，正确的是：( )A.常见于老年男性；B.常常不会出现急性关节疼痛；C.均可见痛风石；D.所有病例均有尿酸增高；E.激素首选治疗。

解析：这是典型的“回车法”试题，因为其设定的5个选项，在不同方向(性别、临床表现、血清学指标、治疗)上比较，存在明显的选项不同质。

(二)题干表述不当。

譬如用概念作为症状来描述，如例2所示。

【例2】女性，38岁，因“雷诺现象3年，蝶形红斑1周”就诊。查体：双手可见发白，颜面蝶形红斑。化验血常规：Hb 86g/L，Plt 57×109/ul，24小时尿蛋白2.2g，ANA1：160，抗dsDNA抗体(+)。该患者最可能的诊断是：A.日光性荨麻疹；B.未分化结缔组织病；C.系统性红斑狼疮；D.肾病综合征；E.过敏性紫癜。

解析：题干中“雷诺现象及蝶形红斑”是一个固定概念而非症状，已经经过总结抽提，考生无需思考很容易选出正确答案。应改为症状描述“双手遇冷变白变紫，颜面双颊部红色斑片皮疹”等。

四、A2型试题的命题规范与技巧

(一)遵循医学考试命题原则。

应注意3个方面：(1)知识点明确，不超大纲；(2)检验知识的掌握和运用能力；(3)每道题可以一个或多个知识点，建议不要太多。

(二)区分与A1型题的差异。

从题干内涵与思维模式两大方面区分出A1与A2型题的差异，真正掌握A2型试题的命题精髓。例如A1型题的思维模式是：弄清问题——选择答案。A2型题的思维模式是：收集信息——归纳整理；明确问题——分析判断——选择答案。

(三)掌握增加试题区分度和难度的方法。

试题的区分度与难度是衡量试题质量的指标，如何增加区分度和难度？具体方法有以下几点可供借鉴：延长题干，增加无关或干扰信息；要求充分理解掌握知识才能正确作答；考察知识归纳、总结、推理、应用的综合能力［9]。

(四)熟记常用引导句作为模板。

对于A型最佳选择题，一些常用引导句可做为命题时的参考。如：该患者最可能的诊断为；该患者下一步最合适的检查(检验)为；该患者最有效的处理措施为；该患者最恰当的药物治疗方案为。其中频繁出现的“最”字体现了该类题目的命题和答题基本要求。

(五)评估试题质量的几个要点。

知识点：是否符合大纲的要求；题干：描述是否简洁规范；引导句：是否规范合理，提问准确；选项：是否具有同质性、合理性且具有干扰性？人文伦理：是否符合实际临床场景？［9]

关于医学考试命题技巧，在规范、合理、符合知识点等原则下，熟悉命题要求、具备良好的命题技巧不仅可确保命题内容与考试目标的一致性，也大大有助于师生共同进步，达到不忘初心的教育目标。