加拿大卫生技术评估助力医保药品准入的启示

马 勇 刘梦娜 艾丹丹 许 倩 齐 鲁 郭武栋

（1首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037；2国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044）

药品价格关注度高、影响面广、形成因素复杂，在价格制定过程中需要借助科学专业技术手段辅助决策，实现基于药品安全有效基础上最具性价比及其他必要考量的综合价值研判。从国际经验来看，卫生技术评估（Health Technology Assessement，HTA） 是 辅 助 药 品价格制定的重要技术工具。加拿大在借助卫生技术评估结果进行医保药品准入决策工作方面积累了一定经验，设有独立卫生技术评估机构负责生产循证证据、辅助决策，并形成完整的证据评审与决策实践互动链条。本文系统梳理加拿大卫生技术评估助力医保药品准入的管理机制和技术要点，为完善我国医保药品准入工作提供参考。

1 医疗卫生体系

加拿大医疗卫生体系依据《加拿大医疗健康法案》建立，核心理念是“根据国民的需要而不是他们的支付能力提供必要的医疗服务”。20 世纪90 年代，因财政问题联邦政府在医疗和教育领域的投入从成本分担模式转向整体拨款模式，各省医疗卫生体系筹资金额的2/3 直接来自于省区政府税收，剩余1/3 则通过联邦政府的“加拿大卫生转账计划”向各省区提供补充。加拿大医疗卫生体系由联邦和省级政府分权治理，联邦政府主要负责宏观医疗卫生政策制定实施、特定人群（原住民、军人、贫困人群等）医疗保障等；省级政府承担了医疗卫生服务的主体责任，掌握着绝大部分的医疗卫生资源，具有较大的自主权，负责制定医药服务价格、控制医药费用上涨等。加拿大没有全国性的医疗服务目录（包括药品目录），由各省根据自身情况单独决定医药服务保障支付范围。

2 药品价格形成机制

加拿大药品分为专利药和仿制药，专利药的定价由加拿大专利药定价委员会（Patented Medicine Prices Review Board，PMPRB)负责，仿制药定价由各省级政府负责。

PMPRB 是一个准司法机构，依据《专利药品条例》和《PMPRB工作指南》开展工作，其核心职责是防止全国专利药在法定垄断期间价格过高。当专利药审批上市后，PMPRB 进行价格管理时主要参考4 条原则[1]：一是一般的新专利药价格不能超过治疗同种疾病药品的最高价；二是取得突破性进展或疗效有实质性提高的专利药，价格不能超过加拿大规定的参考国家或地区的销售价格；三是每年专利药价格增长幅度不能超过消费者价格指数；四是参考联邦卫生技术评估署(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH) 对该药物的评估结果。此外，专利药厂商还需每两年就其价格和销售情况向PMPRB 进行说明。如果发现价格过高或有其他违规情况（例如超出最高价格设定的5%），PMPRB 将 以 公 开 听 证 会的形式进行讨论，如情况属实，将勒令厂商进行强制降价或以回款形式进行惩处。由于省级卫生健康部门是药品的主要买方，PMPRB 作出最高价格建议后，由各省组成的泛加拿大药品联盟（pan-Canada Pharmaceutical Alliance,pCPA）进行集体议价，参与的各省在议价后不能单独与厂商进行二次议价，议价过程主要参考CADTH 的药物经济学、预算影响分析等评估结果。近年来专利药定价政策改革中，突出了4 个特点[2]：一是使用成本效用分析结果来定价；二是修改药品价格参照国家名单，将瑞士等高药价国家剔除；三是厂商提供销售和研发投入详细信息；四是公开所有厂商折扣信息等。

仿制药价格主要由各省制定的仿制药价格谈判政策和pCPA 仿制药定价倡议进行调控，谈判对象为加拿大仿制药联盟（Canadian G e n e r i c P h a r m a c e u t i c a l Alliance,CGPA）。如果某省不参与pCPA 集体议价，通常按照专利药价格的一定比例来设定最高报销价格，也可依据生产商的仿制药成本来确定。各省议价后的仿制药支付标准差异较大，如安大略省为专利药价格的25%(用量前10 的仿制药为20%)，低于加拿大全国平均水平，不列颠哥伦比亚省为专利药价格的35%，而部分省为65%[3，4]。如果某省参与pCPA 集体议价，主要参考CADTH 评估结果，包括成本效果阈值、预算影响分析、可负担性、供求关系、国际价格参考等，通过价格谈判的形式与厂商进行集体议价，议价结果往往低于单一省份的单独议价。

3 卫生技术评估应用

加拿大HTA 体系以国家层面的联邦卫生技术评估署（CADTH）和各省HTA 机构为主体，还包括大学、科研院所以及基于医院的HTA 机 构 等。CADTH 是 一 个 独 立的非营利机构，前身是加拿大卫生技术评估协调办公室（Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment）, 与 卫生行政部门有着紧密的联系，主要作用是为卫生决策者提供客观的决策证据支持。CADTH 由代表联邦、省和地方（不含魁北克省）卫生部门的委员会进行管理，并协调各省HTA 机构，避免或减少重复评估。CADTH 主要开展非肿瘤药评估（Common Drug Review）、 肿 瘤药评估（pan-Canadian Oncology Drug Review）、 药 物 优 化 使 用（Drug Optimal Use） 等 三 类 药物评估[2,3]。评估流程主要包括评估准备、接受申请、咨询医生和病人团体、临床评审和经济学评审、专家委员会初审、推荐意见初稿公示、专家委员会终审和最终推荐意见公布等8 个主要环节，周期一般为1年—2 年[2]。为了加快评估效率，CADTH 等评估机构研发应用了快速技术评估模型，以缩短评估时间，大约评估周期可缩短至150 天。

CADTH 在进行药物评估时主要关注评估背景、临床需求、安全性、有效性、患者视角、经济性、管理融合性、合规性、伦理性、环境影响等多个维度，并对所呈现的证据等级作出明确要求[5,6]。评估背景主要是对评估必要性和合理性的描述；临床需求主要关注适应症、潜在患者人群以及现有临床疗法；安全性主要关注药物副作用；有效性主要关注临床功效、临床效果、患者健康结果等；患者视角主要是患者对药物的接受程度；经济性主要关注成本效果比、预算影响分析以及对非直接医疗费用的影响；管理融合性主要是对现有药品管理流程和监管难度的影响；合规性是指是否存在潜在法律隐患；伦理性是指是否与现有伦理价值规范相吻合；环境影响是指药物是否对医疗机构或外部环境带来污染。

以评估收集相关的循证证据为基础，CADTH 运用多维度决策分析（Multiple Criteria Decision Analysis，MCDA）形成最后推荐意见，其核心是对药物安全性、有效性和经济性的关注。CADTH 官网显示，评审专家需要对相应维度和支撑指标赋予相应的权重值，支撑指标采用定量打分，分数取值范围为0～3，每个分数对应情况均进行了较为详细的描述，评分结果在药品报销建议报告中予以体现。

4 建议与启示

4.1 成立权威HTA机构

随着我国HTA 工作的不断推进和医保药品目录调整工作的常态化，未来有必要建立类似于加拿大CADTH 的权威药品评估机构。机构性质上，可由政府财政支持成立，具有开展评估的独立性和推荐医保准入的权威性。机构职能定位上，可负责研究、制定我国HTA 标准，发布HTA 指南，把控HTA 质量，以推动HTA 在药品评审工作中规范化发展。此外，在国家级HTA 评估机构的基础上，还可以探索省市级HTA 机构的建立。我国目前已存在一些优质的HTA 团队，分散在各省市高校科研机构和学协会组织，未来可以鼓励各省市和地区充分整合利用现有资源，建立区域性的权威HTA 机构，逐步构建起以国家HTA 机构为主导，区域HTA机构为基础的全国HTA 发展体系，引导各方正确认识和应用HTA，形成良好的HTA 的发展环境。

4.2 多利益相关方参与决策

CADTH 下设不同机构助力医保药品审评工作，如卫生领域优先主题遴选、组织各方进行药品审评和评估等。加拿大在评审过程中注重多方利益相关者的参与，如患者、普通公众、医药企业等，明确了各利益相关方的权限和边界。为了提高HTA 的权威性和公平、公正性，避免任何一个利益相关群体的偏见，应允许更广泛的利益相关方参与HTA 过程。邀请患者、消费者组织、医疗服务提供者、医保支付方和药品生产企业等利益相关代表参加HTA 的协商会议；明确定义不同组织和利益相关者之间的角色和责任；促进各个利益相关者之间的直接沟通，并将不同利益相关者的意见纳入到HTA 证据的生产和应用过程中；建立专门用于传播HTA 结果的网站，提高决策的透明度；建立申诉机制，允许利益相关者对HTA 结果提出异议等。

4.3 提升评估技术规则科学性

CADTH 在药品评审过程中，科学公正的技术规则为最终决策证据的产生提供了强有力的保障。为保证不同工作环节的科学性和公正性，针对不同工作内容制定相应的技术规范、指南尤为重要。以目录调整专家评审工作为例，借助多准则决策分析理论，引入一系列细化的指标体系，从经济性、有效性、安全性、创新性、公平性五个维度对药品进行多方面评审，逐步形成“从主观评价到客观评审、从经验主导到数据支撑、从定性判断到定量打分”的评审机制，确保目录调整工作严谨规范、客观公正。