新时期优化医保智能审核系统的建议与思考

李天俊 滕世伟 杨 华 冯海欢 孙 麟

（四川大学华西医院 成都 610044）

1 前言

医保智能审核系统（以下简称智能审核）是根据临床诊疗、药学以及医保政策规范设置审核规则，采用信息化的审核引擎，实现全面、全程监控与评价医疗服务行为、医保政策执行情况的信息系统。随着医保业务经办量以及医保基金支出逐年增加，结合医保业务特点开展智能监控是提高基金监管效率的必然选择。从智能审核在多个城市的运行情况看，智能审核在基金监管中取得了较好的成效，但其局限性以及在应用中的问题也逐渐暴露出来。随着国家医疗保障局贯彻执行15 项医疗保障信息业务编码标准（以下简称“贯标”）、药品目录动态调整以及支付方式改革的推进，智能审核也面临新的机遇与挑战。本文对目前智能审核的应用情况、存在的问题进行分析总结，提出新时期优化智能审核的建议和思考。

2 智能审核取得的成效

2.1 提高了医保经办机构的监管效率

传统的人工逐单审核效率较低，面对数量巨大的医保单据只能选择按比例抽审或进行重点单据的审核，而智能审核可以通过审核引擎内置的规则快速完成医保单据的审核，筛选出明显违反政策的单据直接扣款，也能够迅速定位存在疑点的单据，将可疑单据返回医疗机构，由医疗机构提交补充资料说明情况，医保经办机构再进行人工复审。在该模式下，智能审核实现了全单据、全样本的审核，通过筛选可疑单据进行人工复审，大幅提高了人工审核的效率。另外，一些地区的医保经办部门将智能审核延伸至医疗机构的医生工作站，在医生开具医嘱时即时提示，做到事前管控，从源头避免了一些明显违反医保报销政策情况的出现，协助医疗机构降低了管理成本与风险。部分地区通过前置智能审核并关联患者历次门诊就诊记录，对患者就诊行为开展全程监控，拦截患者在不同医疗机构之间重复开药等不规范就诊行为，降低患者的违规风险。

2.2 提高了医疗机构上传的数据质量

智能审核需要医院按要求上传患者费用明细以及可识别的ICD-10 诊断，若费用明细未按要求上传或ICD-10 诊断缺失，可能出现“假阳性”审核单据，需要医院再次提交资料证明其并未违规，不但增加了医院工作量，且一旦医保经办机构对二次提交的材料不予认可，则造成扣款。因此医院自发通过各种管理措施提高上传数据的准确性、完整性，特别是医保接口文档中结算交易要求上传的ICD-10 诊断。从笔者所在地区的实施情况看，2014 年智能审核开始前，由于结算交易只需要上传一个ICD-10 诊断即可完成结算，上传的ICD-10诊断也不用于审核，因此医院并不重视诊断的上传，往往只上传一个ICD-10 诊断，或所有出院患者均默认一个诊断（如“肠消化不良”）上传。2014 年开展智能审核后，由于ICD-10 诊断与药品、诊疗项目的适应症审核直接相关，因此医院上传ICD-10 诊断的完整性、准确性大幅提高。同时，部分医疗机构根据智能审核规则中涉及费用明细发生时间判断是否违规的规则逻辑，对费用明细发生时间的取值进行了调整，如将以往HIS 系统中“生成账单的时间”或“开具医嘱的时间”调整为“执行项目的时间”，作为明细发生时间上传，尽量避免出现数据上传偏差导致的智能审核“假阳性”问题。

2.3 规范了医疗机构的收费和诊疗行为

实施智能审核监管后，传统人工审核需要花费大量时间甄别的计费、医疗管理漏洞被全面识别，如按小时计费项目一天内计费超过24小时、按日计费项目超过住院总天数等明显不符合收费规范的问题。医院也参照智能审核规则，搭建院内基于智能审核的合理用药、收费合规、病种管理等系统，提升医疗机构医保基金使用管理的精细化水平。医院通过分析智能审核反馈的扣款数据，定位问题原因并有针对性地进行整改，促进了医疗服务收费以及临床诊疗行为的规范。

3 智能审核的局限性及问题

3.1 收集医疗信息较少，智能化程度受限

目前智能审核主要依靠费用明细以及ICD-10 诊断配置审核规则，而反映医疗过程以及医疗结果的医嘱、LIS（实验室信息管理系统）、PACS（医学影像存储与传输系统）以及护理量表等医疗信息并未纳入审核系统。笔者医院所在的统筹区开展智能审核较早，实施过程中曾尝试将涉及临床合理性的规则直接用于审核监管，但由于缺少医疗相关数据，试行期间几乎所有单据都被提示违规，出现了大量违反“临床合理性”的单据。目前受制于反映医疗过程的信息的缺失，智能审核对医疗合理性问题的甄别能力还有待提升，实际上并不能十分有效地控制“医疗不合理导致的医疗费用增长”。

随着《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的动态调整，目录内药品报销限制条件的设置也更加贴近临床。在缺少医疗信息的情况下，智能审核的应用受到一定的限制，如在《药品目录（2019年版）》执行后，营养风险评估、药敏试验等成为药品报销的审核依据，而费用明细与ICD-10 诊断并不能完全涵盖上述信息，只能将所涉及的单据划入可疑单据反馈到医院，再由医院补充提交资料。以笔者所在医疗机构2019 年智能审核系统反馈的可疑单据为例，平均每月智能审核初筛可疑单据1504份，占申报单据的22.49%，其中约95%为因缺乏实验室检查结果、营养风险评估、体温记录等信息而产生的可疑单据。虽然该部分单据经医院提交资料申诉，医保中心复审给予了报销，但由于申诉工作量较大，医疗机构与医保审核部门都承担了较大的工作压力。2022 年，国家医疗保障局尝试性地将药品说明书作为药品的报销限制，而药品说明书的内容更加复杂，在不收集医疗文书、医嘱等信息的情况下，系统将不能够满足“智能”审核的要求，所有单据均需人工复审。

3.2 审核规则内涵不明确

在国家医疗保障局统一调整《药品目录》后，虽然各统筹地区的药品目录保持了统一，但是在实际执行层面，由于缺乏对报销限制的统一解释、培训以及规范，存在同一报销限制条件在不同统筹地区、不同层级的医保经办机构和医院之间理解不一致的问题。加之智能审核软件公司出于保护知识库商业价值以及医保经办机构防止医院根据规则规避智能审核的考虑，智能审核执行过程中往往不公开或不直接公开智能审核规则的具体配置情况，导致医院医保报销审核与医保经办机构之间信息不对称以及执行层面的不一致，出现报销审核纠纷。

3.3 审核规则的制定缺乏政策依据

目前智能审核涉及较多收费合规性规则，如重复收费、限定频次、手术超高频次规则。除明确违反收费常规的情况，如按日计费项目收费超过住院天数、按小时计费项目单日收费超过24 小时，部分涉及收费合规性的审核规则缺乏政策依据。虽然医保管理部门应对收费合规性进行监管审核，但在行政管理中又未明确发布“收费规范”，导致管理上只有“智能审核认定的不合规收费”而无“收费政策认定的不合规收费”，造成医院的收费政策执行与报销审核规则执行不一致，在实际工作中给医院医保审核报销以及收费管理带来较大的困扰。

3.4 未厘清智能审核与按病种付费的关系

智能审核以项目形式进行扣款，而按病种付费则是以病种支付标准与医院进行结算，在扣款执行层面将智能审核按项目形成的扣款直接从病种支付标准中扣除并不合理。另外，若按病种付费结余政策设置了结余封顶线，如政策规定按病种付费结余留用最多不超过1000 万元或基金拨付总额的3%，考核时应从结余中扣减智能审核违规费用再计算封顶线，若先计算封顶线再扣除审核扣款，则导致医院在结余超过封顶线时并未得到足够的补偿。

4 新形势下智能审核的优化建议

4.1 以“贯标”为契机，多维度采集数据

以“贯标”为契机，在医保诊断、医疗服务项目、药品和耗材分类代码全国统一的基础上，探索采集和分析入院记录、医嘱、检验检查报告数据的智能审核系统应用。提高智能审核监管的灵敏度和特异度，真正实现基于医疗合理合规的智能审核。

4.2 加强政策指导，明确审核规则内涵

医保药品目录报销限制条件的解释应加强国家层级的指导与规范，避免不同医保经办机构、不同医疗机构解读的偏差。建议医保经办机构将智能审核延伸至医院，做到事前、事中有效监管，避免不合理医疗行为的发生，不仅实现单个统筹地区审核规则的一致性、公平性、联动性，也避免各个医疗机构重复开发院内审核系统造成资金浪费。同时，医保经办机构需尽快与市场监督部门明确职责分工，在政策层面明确涉及收费计费的规则，改变目前只有“智能审核规则”没有“收费政策执行规范”的情况，促进医疗机构价格、运营、医保等管理部门与医保经办机构形成合力，共同开展收费计费规范的执行与监督。

4.3 完善数据采集，优化申诉模式

为降低医疗机构申诉以及医保经办机构的复审工作压力，医保经办机构一方面应完善基础数据的采集，另一方面可以采用Browser/Server 模式，由医保经办机构访问医疗机构的电子病历、费用系统查询资料，资料不完善时再由医疗机构举证上传。医疗机构也可进行优化改造，在事前和事中关口内嵌管理系统，通过接口收集医保项目符合报销要求的字段数据，通过free marker 技术和文件转换生成申诉举证图片材料，由工作人员复核材料后，与医保经办机构开通接口，批量上传至医保经办机构。

4.4 加强数据挖掘，助力基金安全

随着“贯标”的落实，智能审核不能识别自费项目通用编码的障碍已经扫清。医保经办机构应加强对自费项目的数据分析，一方面研究医保政策与临床诊疗实际的契合度，为更进一步优化医保报销限制条件的设置提供数据支撑。另一方面，在按病种付费政策下，针对无故将符合报销范围的费用转嫁为患者自费，逃避智能审核监管、规避病种费用超支的行为应予以处罚，保障参保患者利益与基金安全。同时，“贯标”后国家标准编码的应用将赋能智能审核对识别患者不合理就医、重复开具药品、医院虚构病情、串换医保编码等欺诈骗保行为的核查，下一步需加强基于“贯标”的数据挖掘方法研究与应用。

4.5 厘清医保智能审核与支付方式改革之间的关系

支付方式改革启动后，应将稽核重点放在医疗真实性与合理性方面。在收集医疗过程数据受限的情况下，可以在“贯标”的基础上，将《医疗保障基金结算清单》包含的手术操作、呼吸机使用时间、护理天数、转科情况等信息引入智能审核引擎。在收费计费、医保政策执行合规规则已较为丰富的基础上聚焦临床行为的合规性、合理性判断，使智能审核促进医疗机构自身逐步规范，同时也从医疗合理性角度为线下稽核和检查提供线索。在智能审核的扣款执行上，需要结合按病种付费的考核办法调整扣款模式，扣款并不是最终的目的，而是通过智能审核与病种付费的相互结合，充分发挥病种付费结余留用政策引导医院主动规范医疗行为的积极作用。

医保智能审核能够大幅提高医保经办机构的审核效率，是未来开展医保基金监管的重要手段。新时期的《药品目录》动态调整、按病种付费、医保基金结算清单应用既给医保智能审核在业务多场景复杂环境下的应用带来了挑战，又是医保智能审核智能化升级的一个契机。加强智能审核规则内涵的解释与指导、明确审核规则制定的依据、厘清病种付费与智能审核监管的关系，结合医院以及医疗实际多层次收集必要的临床数据，提升智能审核在就医真实性、医疗合理性方面的侦测水平，使智能审核真正成为医保经办机构开展医保基金监管强有力的工具，同时也为医院结合智能审核持续提高医疗管理水平提供必要的支撑。