浅议医疗保障基金损失计算

徐冠军 蔡呈曦 吴云秋

（杭州市医疗保障局 杭州 310005）

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的规定，医保基金损失的计算尤为重要，不仅是医疗保障行政部门履职的重要前提，也是行政处罚中罚款基数的重要依据。由于各地医保待遇政策不一，关于基金损失具体数额的计算存在很大争议。本文分析了医疗保障基金损失计算争议产生的原因，并提出相关建议。

1 医保基金损失计算的争议

医疗保障行政部门在处理案件过程中，对于个人的违规行为一般较为容易计算基金损失，但对于定点医药机构的违规行为，计算过程中存在以下分歧。

1.1 基金损失必须精准计算

第一种观点认为行政处罚案件对程序要求高，医保基金损失是罚款的基础，应力求精准。在违规情形已认定，又有参保人员详细名单的情况下，应逐一计算每个参保人员的医保待遇享受情况，得出一个较为准确的医保基金损失金额。

以某案件为例，医疗保障部门已查实定点机构在开具化验项目“真菌培养及鉴定”和“真菌药敏试验”时打包检查收费，共涉及461 人次，其中451 人次因真菌培养结果“阴性”而未做“真菌药敏试验”。该打包检查收费行为涉嫌过度检查，451 人次的违规医疗总费用为22550 元。按照第一种观点，应当将451 人次先按照城镇职工、城乡居民等人群进行区分，然后按照门诊、住院等类别进行区分，再按每个人发生总金额中现金、个人账户、统筹基金等进行细分，其中如涉及离休干部、劳模资金的应单独列出，然后计算出每个人违规医疗费用所对应的统筹基金、医疗救助等损失，最后汇总求和，即为总的基金损失。

1.2 基金损失直接按相关比例测算

第二种观点认为医保经办机构对于定点机构费用拨付有较复杂的规定，而实时结算过程中又涉及个人账户、起付标准等，实际上无法精准计算医保基金损失。建议不再进行细算，可按照现有医保政策规定，在医疗机构认可的情况下，以基金拨付比或政策规定的报销比为基础，计算医保基金损失金额。

仍以上述案件为例，根据451人次违规医疗总费用22550 元，如该定点机构上年度基金拨付综合比为80%，则可按照18040 元（22550×80%） 作 为 总 的 基 金损失；或者按照最有利于定点机构的方式，以该市现有医保政策中最低的报销比70%作为计算标准，则得出总的基金损失为15785 元（22550×70%）。对于骗保案件，公安部门和检察部门在无法精准计算基金损失的情况下，按有利于对方的原则，多采用此类计算方式。

1.3 基金损失区分不同险种后按相关比例测算

第三种观点同样认为逐一细算医保基金损失不可行，但由于城镇职工医保与城乡居民医保待遇仍有一定的差异，建议按照相关比例，分别计算城镇职工医保、城乡居民医保、医疗救助等对应的基金损失，相加得出医保基金损失总金额。

按照第三种观点，则应将451 人次先按人员类别分解成城镇职工和城乡居民，再按各自的基金拨付综合比进行计算。假定该案件涉及职工230 人次，对应违规医疗总费用11500 元；城乡居民221 人次，对应违规医疗总费用11050 元；该定点机构上年度城镇职工医保基金拨付比为85%，城乡居民医保基金拨付比为70%，则基金总损失为17510 元（11500×85%+11050×70%）。

2 医保基金损失计算难的原因分析

医保基金损失计算难，主要原因在于医保基金的结算方式与监督检查的计算方式不一致。医保基金结算由参保人员发起，采取个人账户、统筹基金等通道式结算方式，统筹基金的支出统计以人为单位；医保各类监督检查以具体项目（包括药品、诊疗项目、耗材）为入口，对应的一般是违规项目总金额，各类违规费用的统计以项目为单位。在认定违规金额时，需要将以项目为单位的违规医疗费用总额转换为以人为单位进行结算的基金支出数额，转换过程涉及医保支付方式等一系列操作问题，难度非常大。

2.1 结算方式问题

2.1.1 费用结算时间。目前医保经办机构与定点医药机构的费用结算有一定的滞后期，《关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》规定定点机构费用结算办理时限不超过30 个工作日。因此，对于检查发现的违规问题，定点机构会以医保基金尚未结算、医保经办机构可直接扣除为由，认为不应计入医保基金损失。

2.1.2 费用预拨方式。根据相关政策规定，医保经办机构可以在合理预留一定比例的考核保证金和年终清算资金后，再与定点机构进行医保费用结算。以笔者所在市为例，考核保证金比例为5%，在年度考核清算前，定点医药机构每月获得95%的医保费用结算，定点机构会要求在计算损失时将考核保证金部分按比例予以剔除。

2.1.3 医保支付方式。当前医保已实行区域总额预算、DRG/DIP等支付方式改革，虽然定点机构每月所获取的是按项目付费的医保结算费用，但最终将根据年度总额预算考核、DRG/DIP 考核结果进行清算，定点机构实际获得的医保基金数额与按项目付费所对应的数额并不一致。

2.2 待遇配置问题

2.2.1 报销比例因素。根据《社会保险法》的规定，各地均对城镇职工医保和城乡居民医保参保人员设置了不同的待遇标准，而且针对特殊人员（如家庭医生签约人员、门慢门特人员等）也有特别的待遇规定，无法将违规项目按照统一的比例精准计算基金损失。

2.2.2 算法配置因素。目前医保交易均已实现实时结算，在算法配置中，包含普通门诊、药店门诊、住院、门诊慢性病、门诊特殊病等多个医疗类别；也包括城镇职工、城乡居民、离休干部、劳模等多类人群；还包括个人当年账户、个人历年账户、统筹基金、大病保险、医疗救助等结算渠道。基金报销按照医药机构的不同等级以及各类分段金额的高低也有不同的比例。对于一笔实时结算费用中的单个违规项目，基金损失既与医疗类别、不同人群、费用总金额的分段计算有关，又具体涉及个人账户、起付标准、统筹基金、大病保险、医疗救助、优抚等各类财政资金、商业补充医疗保险等，实践中难以界定违规费用对应到哪个部分，也难以具体细算出医保基金损失。

2.3 基金损失退回渠道问题

在违规金额认定存在争议的同时，基金损失的退回渠道也未能形成一致意见。

2.3.1 统一退回至职工医保财政专户。考虑到在计算医保违规金额时可能只能以拨付比或政策规定的最低报销比为基础，难以计算各险种的具体违规金额，有观点认为基金损失应统一退回至职工医保财政专户。

2.3.2 按险种分别退回至原财政专户。《条例》第四十五条、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第五十三条均明确指出，“退回的基金退回原医疗保障基金财政专户”，有观点认为基金损失应按险种分别退回至城镇职工医保和城乡居民医保财政专户。

3 医保基金损失计算的相关建议

3.1 基金损失界定的相关建议

部分违规项目的医保基金损失实际上无法具体界定，而对于医保部门而言，作出相关决定前必须明确基金损失金额，对此提出以下几点建议。

3.1.1 处理决定应充分听取意见。无论协议处理决定还是行政处罚决定均属于行政行为，医保部门在追回基金或作出罚款决定前，必须充分听取定点机构的陈述申辩和反馈意见，对于已经审核扣款或已主动退回的部分予以剔除。同时应在与定点机构协商一致的基础上，将违规基金损失按照同一口径进行计算，以避免行政风险。

3.1.2 协议文本应明确相关要求。虽然费用预拨方式和医保支付方式均对定点机构实际获得的医保基金有所影响，但费用预拨和支付方式均针对一定时间内所有的医疗服务行为，而违规行为只涉及某个医疗服务行为中几个特定的项目，因此不宜在计算基金损失时过多考虑此类因素。建议在签订医保定点协议时明确“如因违规行为需追回相应医保基金的，不考虑费用预拨及医保支付方式所带来的影响”。但对于费用结算滞后问题，定点机构尚未获得拨付费用的，不宜直接作为基金损失，可对未拨付的费用进行扣除。

3.1.3 国家层面应明确相关口径。由于协议处理决定和行政处罚决定均需要计算基金损失数并作退回，建议国家层面统一明确基金损失的具体规定，供各地在行政执法、刑事司法等方面予以应用。

笔者建议可按照《条例》第四十五条的规定，同时结合工作实际，在确实无法精准计算违规项目的医保基金损失时，应尽量简化基金损失的计算方式，如可采用上年度定点机构的医保基金综合拨付比（包括统筹基金、大病保险、医疗救助等基金）进行具体计算：医保基金损失=违规项目医疗总费用×上年度该机构医保基金拨付比。如定点机构为新增的，可按照政策规定的最低报销比进行计算。

3.2 违规金额退回渠道的相关建议

笔者认为按照医保基金综合拨付比计算出医保基金损失时，实际上已经是一个基金损失的总体值，难以再具体细分成城镇职工医保基金损失、城乡居民医保基金损失、大病保险基金损失、医疗救助基金损失等。建议按照有利于具体操作的角度出发，从国家层面明确违规金额退回渠道，对于无法精准计算的情形，可直接退还至城镇职工医保基金财政专户。