福建省推动医保基金监管专职机构建设的探索实践

陈德广 朱守任 吴美兰

（1福建省医疗保障局 福州 350001；2福建省医疗保障监测和电子结算中心 福州 350001）

1 背景

1.1 维护医保基金安全是重要的政治任务

党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次作出重要指示批示，强调要加强医保基金监管，健全长效监管机制。李克强总理在今年政府工作报告中指出要加强医保基金监管。

1.2 医保基金监管面临的形势复杂严峻

随着DRG/DIP 支付方式改革全面启动、职工基本医疗保险门诊共济、国谈药品“双通道”供应保障等政策落地实施，医保基金监管的内涵和外延不断拓展。新冠疫情防控常态化、参保人员流动性增加、异地就医快速增长等对基金监管提出了新的挑战[1]。面对复杂严峻的监管形势，亟须成立基金监管专职机构，用专业的监管力量、监管设备和监管方式精准打击欺诈骗保。

1.3 大数据应用在基金监管中的作用日益凸显

2018 年10 月，福建省成立省医疗保障局，设立医保基金监管专职行政执法机构稽查处，但人员编制少，基金监管队伍能力不足的问题突出。2021年9月，国家《“十四五”全民医疗保障规划》提出建设“智慧医保”的目标，要求实现医保大数据和智能监控全面应用[2]。通过建立监测专职队伍，监测医保基金运行趋势和潜在风险，解决全省监管标准不统一和基层医保部门稽查稽核能力不足问题。同时，通过建立大数据分析制度，短时间内分析海量数据，排查可疑医疗行为，极大地减少人力资源成本，有效缓解监管力量不足问题。

2 基金监管专职机构建设

福建省医保局初步形成行政执法、协议管理、智能监测“三位一体”的基金监管体系。一是设立行政执法专职机构。设立医保基金监管专职行政执法机构稽查处（科），牵头负责基金监管工作，职责为制定医疗保障基金监督管理办法并组织实施；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为、定点医疗机构收费标准执行情况；稽查稽核骗取医疗保障基金行为，依法查处医疗保障领域违法违规行为。二是设立医保费用稽核专职机构。在医保经办机构单独设立稽核科，负责落实医保基金日常监管责任，承担费用稽核、待遇审核支付、监管协议履行等工作职责。部分统筹区单独设立稽核事务中心。三是设立医保监测专职机构。省本级成立医疗保障监测和电子结算中心，承担医保数据分析和评估等事务性工作，受理欺诈骗取医保基金行为的投诉举报等。经与机构编制管理部门沟通，同意设区市医保局设立医保数据监测机构。截至2022 年5 月底，全省9个设区市中，7 个设区市经编制部门批复设立数据监测中心，1 个设区市正在办理中。

3 主要做法

3.1 加强监管队伍能力建设

3.1.1 强化队伍履职能力建设。每年举办1～2 期全省医保基金监管培训班，夯实医保基金监管业务基础。建立医保基金监管突发事件应急处置队伍，组织开展专题集中研讨交流，提升专业素养。注重重大任务牵引，丰富医保基金监管执法实战经验，提高识别医保欺诈行为的敏锐度和洞察力。强化法规制度学习和廉政纪律教育，坚持依法执法、文明执法、廉洁执法，依法依规严肃处理涉嫌失职、渎职人员。

3.1.2 完善监管经费保障制度。安排基金监管专项资金，保障基金监管重点工作的顺利开展。一是保障专班工作需要。重点用于工作专班开展数据分析、风险评估等费用，为专项整治、交叉检查等工作提供数据支撑。二是保障抽调人员差旅费用。解决基层医保部门经费不足问题，确保各类重点检查能够抽得到人、抽得出人。三是保障购买第三方服务经费。解决监管力量不足问题，确保医保费用审核和监督检查活动保质保量完成。四是保障监管设备设施费用。配齐基金监管队伍执法所需的服务器、计算机、执法记录仪等设备，实现全过程实时留痕和可回溯管理，保证证据效力，提高案件办理质量，保障监管对象和执法人员的合法权益。

3.1.3 探索监管力量整合优化。统筹用好医保行政、稽核、经办和第三方力量，整合资源、优化流程，不断提升医保监管效能。一是整合省医保局稽查处、省医保中心、省医保监测和电子结算中心监管力量，统一调配、统一组织开展基金监管工作。二是购买第三方服务充实监管力量，发挥第三方在医疗、财务、信息等方面的优势。三是抽调省级经办机构和定点医疗机构专业人员集中办公，参与行政执法工作。2021 年，各机构累计派出350余人次，参与完成39 家医疗机构和30 家医保经办机构的省交叉重点检查，参与国家飞行检查1 次，省级飞行检查6 次，查出涉嫌违规医保基金6100 余万元。

3.2 构建基金监管长效机制

3.2.1 完善基金监管规章制度。制定《福建省医疗保障行政处罚程序暂行规定》《福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》等多部规范性文件，修订《福建省医疗保障基金稽核实施办法》，印发《福建省医保协议定点医疗机构现场监督检查工作指南》等配套政策文件，规范医保部门依法行使职权，统一全省基金监管的工作流程、工作规则和工作要求，促进基金监管标准化、法治化。

3.2.2 建立完善基金监管机制。建立基金监管工作月报制度和重大要情报告机制，及时掌握基金监管动态和重大案情。建立医保基金监管突发事件应急处置机制，成立突发事件应急处置领导小组，及时有效控制突发事件，避免突发事件进一步扩大。建立医保、公安、卫健、市场监管、纪检等多部门联动机制，推进部门信息共享和互联互通，充分发挥公安刑侦的侦查手段和医保、卫健、药监等部门的三医专业知识优势，推进形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管格局。

3.2.3 推进《条例》落地实施。2021 年初，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）以来，全省各地通过举办培训班、专题学习会等形式，实现医保系统全覆盖培训。组建法规宣讲队伍，采取“四进（进医院、进科室、进病房、进药店）”“三下基层（下社区、下街道、下乡镇）”方式，做到两定机构和参保人宣传培训全覆盖。开展医保基金监管集中宣传月活动，线上线下齐发力，多种渠道、多种形式宣讲医保政策，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作。依托新闻媒体、各级医保部门官网和微信公众号等渠道，及时曝光违法违规违约使用医保基金典型案例，提高定点医药机构、参保人的法律意识、责任意识和“底线”意识,营造医保基金“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

3.3 打造基金监管高压态势

3.3.1 落实日常监管全覆盖。制定全省统一的日常监管现场检查清单，明确检查内容，落实定点医药机构医保费用稽核全覆盖，确保监管无“漏洞”，检查无“死角”。压实医保经办机构和定点医药机构自我管理责任，对照《条例》、医保政策文件以及协议要求，开展自查自纠，并针对发现问题提出切实有效的整改措施，逐项整改落实。按照统一检查内容、统一检查规则、统一抽取数据、统一执法程序、统一采用第三方检查人员、统一组建检查队伍等“六统一”方式，针对不同类型的监管对象特点和易发频发问题，对下级医保部门检查情况进行抽查复查，做到抽查复查全覆盖。

3.3.2 纵深推进专项整治行动。联合卫健、公安、市场监管等部门，先后有针对性地开展“百日专项行动”、查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为、医保定点医疗机构规范使用医保基金行为等专项整治行动。深入推进医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治，重点聚焦县级医疗机构，乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构，医养结合机构内设定点医疗机构造假行为以及血液透析领域欺诈骗保等，不断深化打击欺诈骗取医保基金工作的广度和深度。

3.3.3 深入开展飞行检查。规范投诉举报受理、检查、处理、反馈等制度和工作流程，对各类举报线索做到件件有落实、件件有回复，鼓励和引导社会共同参与对医保基金的监管。针对重点举报线索、社会影响恶劣行为、社会反映热点、大数据分析有重大疑点的医药机构，组织开展15 次省级飞行检查，并对检查发现的问题，在全省范围内开展类似问题排查整治和整改。认真总结飞行检查的经验做法，不断健全省级飞行检查工作机制，充分发挥飞行检查的威慑作用。

3.4 提升基金监管质效

3.4.1 扎实开展基金监管创新试点。从推进医疗保障信用体系建设、建立智能监控系统、提升医保现场监管能力、构建部门联动机制、引入第三方监管力量参与基金监管五个方面创新试点。出台《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》，将涉及医保行为的全部要素纳入医保信用管理。福州市在全国首创医保信用就医，将参保人医保信用等级与授信额度相挂钩，实现“先诊疗、后付费、零结算”。依托医保定点医药机构网格员及在公立医院设立的医保服务站，打通监管“最后一公里”，及时阻断违法违规行为，实现现场监管全覆盖。

3.4.2 积极推进智能监控建设。引入大数据、云计算、区块链等先进技术，以全国统一的医保信息平台在福建省全面上线为契机，加快医保基金监管相关业务子系统落地应用。不断完善智能监控知识库和审核规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，探索形成“费用稽核”“监测分析”“行政稽查”全环节智能监管，通过事前提醒、事中监控、事后稽核，促进医疗服务行为规范。同时，各地根据监管工作需要，及时设定本地化的监管规则和监管手段。如三明上线C-DRG 收付费监管规则，漳州实施药店视频监控。

3.4.3 有序开展数据监测试点。联合部分医疗机构开展数据监测试点，梳理各类监测指标（规则）400余项，建立福建省医疗保障监测指标体系。围绕异地就医医疗费用、就医流向、疾病谱等方面，定期提供医保专题监测分析报告。推动试点医院接入事前提醒系统，提供处方合规性校验服务，助力提升合理诊疗用药。为医保部门准确分析研判基金使用和运行情况，精细管理、精准决策提供数据支撑，为试点医疗机构提高医保服务水平，有效减少违规行为提供事前预警支持。

4 取得成效

4.1 医保基金得到有效监管

2021 年，各级医保基金监管专职机构完成13599 家定点医药机构全覆盖检查，解除医保协议数量从2020 年的65 家减少至42 家，追回违法违规金额从2020 年的5.87 亿降低至3.17 亿元，各类违法违规行为呈较快下降趋势。国家统计局福建调查总队社会评价调查显示，群众对打击“三假”欺诈骗保活动的知晓率97.89%、满意率99.63%、支持率99.16%。

4.2 医保基金平稳健康运行

2021 年，全省职工医保统筹基金当年结存32.44 亿元，平均结存率为13%，较上年提高8 个百分点，结束了当期结存率连续3 年下滑的状态。2021 年，全省职工医疗保险基金总体收支平衡，支撑能力处于合理水平。

4.3 医疗服务行为更合理规范

专职监管机构极大促进基金监管工作向纵深推进，守法合规成为定点医药机构的共识和主题。定点医药机构医疗服务行为更加规范，群众满意度进一步提高。2021 年度，全省二级以上公立医院满意度调查显示，患者满意度平均分为91.35 分，较上年提高0.71 分[3]。

5 思考建议

5.1 加强监管队伍顶层设计

为推进医保基金监管体系改革，全国各地都在积极探索成立各有特色的医保基金监管专职队伍或机构，如上海成立医疗保险监督检查所，江西省成立医疗保障监测中心，徐州市成立医保基金监管检查所等。但由于无统一的标准要求，各地组建的机构形式各样，既有参公编制，也有事业编制；既有仅建到省级层面的监管机构，也有建到市县级层面的监管机构。建议吸收各地探索的经验做法，从国家层面加强基金监管专职机构、队伍的顶层设计，统一队伍组织架构和人员身份属性，统一着装和标志，统一规范流程和标准，构建基金监管的长效机制。

5.2 建立医保特色职称体系

由于医疗服务行业具有信息不对称以及专业门槛高的特点，加强医保基金监管离不开一支具有医学专业背景的人才队伍。目前的职称评聘体系对医学专业人员要求有一定年限的医疗机构从业经历，导致部分长期从事基金监管工作的医学专业人员在晋升职称方面受阻，严重挫伤了工作积极性。同时，也不利于基金监管队伍引进优秀的医学专业人才，如具有丰富临床经验的医生等。加强医保基金队伍建设，需建立适应医保特点的职称评定体系，畅通晋升渠道，更好地为医保事业贡献智慧和力量。

5.3 进一步挖掘大数据潜力

经过两年多的建设，全国统一的医疗保障信息平台已在全国建成应用，实现了医保信息数据的“书同文”“车同轨”，为医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享和服务融通[4]提供了有力支撑，为挖掘大数据潜力，赋能基金监管提供了无限可能。由于各方面原因，目前医疗机构上传给医保部门的数据主要以与医保结算相关的数据为主，基金监管急需的检查检验报告、影像等数据并未强制要求上传，大数据分析因缺少医药机构的相关数据支撑，无法很好地形成闭环。建议从国家层面统一规范医药机构上传数据标准，尤其是基金监管工作必需的数据，要全量上传，发挥信息系统对监管工作的“倍增器”作用。