中医“肺肠同治”法治疗慢性阻塞性肺疾病研究进展

唐 双,张素杰,宋嘉懿,王 强

(1. 天津中医药大学,天津 300193；2. 云南中医药大学第三附属医院/昆明市中医医院,云南 昆明 650000；3. 天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床上以气流受限为特征的多发病、难治病，且呈现进行性加重和不完全可逆性发展，慢性气道炎性反应为其关键发病机制。COPD作为世界发病率和病死率最高的疾病之一，在我国的患病人数已达1亿，并且呈现逐年递增的趋势[1]。COPD在中医古典医籍并无记载，中医依据COPD的临床表现将其归纳于 “肺胀”“咳喘”等范畴。肺胀的发生发展多责之于肺系疾患迁延不愈，致肺脾肾亏虚；又有痰浊、水饮、血瘀错杂为患，阻碍肺气，肺失宣肃，复加卫外不固，复感外邪侵袭而急性加重，病情反复形成本虚标实、虚实夹杂之证。研究发现，慢性肺部疾病如哮喘和COPD，往往同时伴发有慢性胃肠道疾病，如炎症性肠病或肠易激综合征[2]，且肠道微生物参与肺部免疫系统的调节，诱发或加重COPD[3-4]，发生移位的肠道细菌会引起炎性介质大量释放，保持肠道稳态对防止炎症性疾病的发生至关重要[5]。在治肺的同`时兼以治肠，往往可以提高临床疗效，这与“肺与大肠相表里”的中医整体观相契合。中医认为肺与大肠在气血津液、阴阳、经络等诸多方面高度相关，基于整体采取肺肠同治之法，有利于改善COPD的临床症状，提高生活质量和临床疗效。本文总结运用“肺肠同治”法治疗COPD的有关进展，以期为今后临床上诊疗COPD提供参考。

1 肺肠相关的理论研究

“肺与大肠相表里”的相关记载始于《黄帝内经》，经过历朝历代的完善与发展，各类医学典籍已有诸多关于肺肠关系的记载，丰富了“肺肠同治”之法的理论依据。《灵枢·脉经》言“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……”肺与大肠相合；大肠为传导之腑，若肺气不达，则传导失司。《黄帝内经》言

“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”，指出了肺肠的病理相关。此观点在后世《医经精义·脏腑之官》“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”以及《证因脉治》“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀”中得到了再论证，均进一步阐释了肺与大肠的生理病理相关。

生理上肺与大肠相互为用，肺居上焦，主宣发肃降，调节一身之水液，布津于大肠以助大肠向下传导；大肠主津，传化糟粕，大肠腑气通畅以助肺之肃降，则肺气得通，故肺与大肠共奏气机运行与津液代谢之功。从经络理论方面，经络既是肺肠相互影响的渠道，也是实现肺肠同治的途径[6]。《灵枢·经脉》中记载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系。”肺经循行于双臂之内而为里，手阳明大肠经走于两臂之外为表，互为表里的阴阳二经荣损与共；杨上善在《太素》提出肺经疾患可取其表里经穴，即手阳明大肠经，采取肺肠同治之法能使疾病愈趋向愈；在临床实际操作上，《针灸甲乙经》将肺肠表里取穴的治疗方法进行了切实有效的运用，再次验证肺肠表里相依，生理病理相互影响。从脏腑阴阳上看，肺为阴，大肠为阳，肺为表，大肠为里[9]，《素问·阴阳应象大论》云“四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里”，由此可见在“内外”这一概念上“表里”与“阴阳”也是统一的[7]。

病理上，《素问·咳论》曰：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”肺与大肠合则两利，一损俱损，有肠病及肺者，“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”(《灵枢四时气》)，“大便久秘，肠中浊气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者”(《读医随笔·卷三》)；有肺病及肠者，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，大承气汤主之”《伤寒论》；蜀地名医唐宗海也在《血证论》中提出“肺为乾金……移热大肠则大便难”，肠无津润或肺气不降均会导致便秘的发生。

2 肺肠相关的基础研究

近来有学者研究提出了“肠—肺”轴理论，他们认为肠道菌群在某些因素的刺激会通过一定的途径影响到肺，肺肠之间存在着双向调节作用，这与中医提出的肺与大肠相表里的理论相合[8]。通过大鼠研究发现，在胚胎时期，肺和肠在结构来源上具有统一性，即肺器官、呼吸道上皮分化自原肠的前肠和内胚层，且在不同的发育阶段，肺与肠均有a-action、CD3+、CD4+、CD8+等阳性细胞表达[9-10]。季幸姝等[11]发现结肠表面能检测出与肺基因序列一致的SP-A呈阳性表达，并得出SP-A蛋白应是肺肠拥有共同胚胎来源物质的基础这一结论。在肺肠的信号通路研究上，动物实验研究发现肺病(哮喘)大鼠的结肠组织ERK mRNA水平的升高，肠病(便秘)大鼠的肺组织ERK mRNA水平同样升高，这一实验从信号通路研究上为“肺与大肠相表里”提供了实验支持；此外，肺肠在ERK、TGF-B1/Smads等信号通路方面的相关性也得到了研究论证[12-13]。在经络研究上，手太阴肺经与手阳明大肠经的相关性在免疫系统、内分泌系统等多方面也得到了分析与证明[14]。

通过脏腑证候研究发现，与肺系证候相关性最强的是大肠，例如肺气虚证与肠热腑实证、痰热壅盛证与肠热腑实证或肠燥津亏证相关性强，肺肠证候相关结论符合“肺与大肠表里”的相关理论，丰富了肺肠相关的理论内涵，拓展了临床上 “肺肠同治”法的理论依据[15]。COPD常与胃肠道疾病共同发生[16-17]，并且与疾病的严重程度相关[18]。 Trompette等[19]证明来自肠道的SCFAs通过降低DCs促进T细胞Th2增殖的能力来影响肺的局部免疫反应。增加肠道SCFAs水平可以抑制肺部炎症反应，从而减轻弹性蛋白酶引起的肺气肿[20]。 COPD以老年患者居多，由于机体免疫力及肠道黏膜屏障作用的削弱，更加容易出现继发性感染，加上长期缺乏营养引起肠道黏膜萎缩，导致大肠杆菌易位感染，诱发COPD急性发作，因此大多数COPD患者的肠道微生物群发生了改变[21-22]，肠道微生态失衡与COPD急性发作频率密切相关，肠道微生物群可以在增强对肠内病原体局部防御的同时也对全身免疫系统有重要的调节作用。研究发现肠道微生态失衡后产生肠源性内毒素，入血后导致炎性递质释放增加，破坏了COPD稳定期患者肺的微生态系统平衡，引起肺的免疫变化并破坏肺脏微结构，如肺泡、终末支气管等，气道炎症持续存在的情诱发气道重塑和肺功能下降[23]。因此，在治肺的同时调节肠道微生物群落是具有一定潜在治疗意义的[24]。

3 肺肠相关的临床实践

COPD主要划分为两期(稳定期、急性加重期)，中医内外治法在COPD稳定期和急性期得到了广泛的应用，且与单纯西医治疗相比，疗效更加显著。

3.1中药汤剂治疗COPD “肺肠同治”法既强调了中医的整体观念，又体现了脏腑功能的生理相依及病理的内在交叉影响，基于“肺与大肠相表里”理论和中医整体观分析COPD的病因病机，辨证施以宣肺通腑之法可在保持大肠腑气得通的同时，显著缓解咳嗽、气急等呼吸道症状，则肺宣发肃降功能得调。宣白承气汤是在中医“肺与大肠相表里”脏腑相关理论指导下创立的宣肺通腑的代表方剂，具有抗炎提高免疫力，减少肠毒素吸收等作用[25]。临床上多有兼见痰热闭阻于肺、痰热滞于大肠者，采用宣白承气汤加减通腑宣肺，达到肺肠同治之效。付月萧等[26]应用宣白承气汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(痰热壅肺证)患者，通过临床观察发现白承气汤联合西药常规治疗后效果确切，对肺功能的改善效果明显优于对照组。大承气汤源于张仲景《伤寒论》，现代研究发现大承气汤能减少肺渗出，减轻肺损伤，减少内毒素产生、吸收以及积聚，降低病死率和减少并发症的发生[27]。邵娜[28]在治疗组西医常规治疗的基础上合用加味大承气汤治疗COPD急性加重(肺热腑实证)患者，结果显示治疗组患者的临床症状显著得到改善，炎症反应减轻、抗生素的使用天数减少。随着临床肠道菌群研究的不断发展，也有学者发现复方苍术方能够调节肠道菌群、抑制炎性反应、提高肺功能和免疫功能，从而改善COPD的症状，提高生活质量[29]。

3.2自拟方治疗COPD进展 诸多医家在辨证论治的基础上结合自身多年的临床经验，随证加减，从肺肠同治，脏腑同调这一角度入手，自拟方药诊治COPD，疗效确切。曾焕清[30]采用肺肠同治联合西药治疗痰热阻肺或肺肾阴虚型COPD患者，治疗组在西医治疗的基础上运用清热化痰方、滋肾补肺方治疗，其p(O2)、p(CO2)及pH值及FEV1、FVC、FEEV1%等肺功能指标改善情况明显优于对照组，治疗组总有效率为95.65%，明显高于对照组的70.43%，疗效满意。程茹等[31]选取114例老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者，治疗组予通腑平喘汤联合西医常规治疗，方中杏仁、桃仁、大黄等通利大肠，配合枳实、苏子化痰平喘之功，与常规西医治疗相比，治疗组临床症状消失时间以及住院治疗的时间显著缩短，且血气指数及肺功能改善情况明显优于对照组，且安全性高，值得临床借鉴。李乔南等[32]采用益气涤痰通腑汤联合西医常规治疗COPD，服用中药之后患者减少了呼吸机依赖，脱机率显著提高，且浅快呼吸指数、自主潮气量、最大吸气负压等指标得到了显著改善，疗效显著。姚永华[33]选用泻肺活血通腑汤治疗COPD急性加重患者，方中大黄、芒硝导滞通便，黄芩、川芎以清热活血，再配以葶苈子祛痰平喘之功，缓解了病情恶化，显著突出表现在动脉血气分析指标恢复，切实提高了患者生活质量。李建真[34]通过临床试验发现，对于COPD急性加重伴有便秘患者，养血润肠宣肺通便方疗效显著，方中当归、牛膝养血温阳，并辅以大黄、枳实降气通便，杏仁、紫菀宣肺降气，体现了肺肠同治之法，效果显著。

3.3中成药治疗COPD 中成药在COPD各个阶段出现适应证时可以结合使用，并且疗效和安全性值得肯定，中成药不仅可以缓解COPD的临床症状，也能预防急性发作，维持肠道微生态平衡，改善患者咳嗽气喘等症状，提高机体免疫力，改善生活质量。Yong等[35]通过临床研究发现，健脾化痰通腑颗粒可显著缓解COPD急性加重患者的炎症反应，提高了临床疗效，这可能与健脾化痰通腑颗粒对肺部和大肠起作用，调节肠道菌群等有关，从而达到了较好的治疗效果。薛佳茜[36]发现清源化痰颗粒能通过影响HMGB1-RAGE通路，导中性粒细胞为主的炎症细胞凋亡，明显减轻了COPD急性加重小鼠肺组织炎症反应，具有“治肺”的作用，同时可调节肠道菌群的结构和丰度，纠正肠道菌群和代谢产物的紊乱，具有“调肠”的特点，体现了中医 “肺肠同调”的特色。张露[37]在西医治疗的基础上加用车前子粗多糖胶囊治疗老年COPD稳定期患者，最后治疗组总有效率(91.67%)高于对照组(81.58%)，临床疗效更加明显，治疗组治疗后IL-10、CRP、LTB4等炎症指标水平及临床症状和肠道细菌基因相对表达量改善情况明显优于对照组。

3.4其他中医疗法 除了中医内治法之外，艾盐包热熨、中药热敷、耳穴、中药灌肠、针灸、中药雾化吸入等中医外治法在治疗COPD急性加重时也取得了满意的疗效，值得临床推广。董玉红等[38]运用艾盐包热熨局部穴位(神阙、天枢等)辅助治疗COPD急性加重(痰浊壅肺型)患者，相比西医常规治疗，观察组患者的p(O2)、p(CO2)、中医症状积分、便秘症状评分方面改善情况明显优于对照组，体现了“肺肠同治”法临床指导意义。周琳等[39]将热敷与耳穴结合，并联合西医常规治疗，利用中药热敷肺腧穴及耳穴贴压大肠穴、脾、胃等穴位治疗COPD急性加重患者，最后观察组患者肺功能显著改善，且炎症指标(TNF-α、IL-6、hs-CRP等)显著低于对照组，这是“肺肠同治”法的又一有效验证。赵擘等[40]运用化痰行瘀通腑汤保留灌肠治疗COPD急性加重患者，与对照组比较观察组临床症状持续时间显著缩短，患者肺功能、血清生化指标及肠道屏障功能显著改善，值得临床推广。除此之外，有学者采用加味小承气汤灌肠辅助治疗COPD急性加重患者，同样取得了满意效果[41]。针灸治疗肺胃疾病历史悠久，具有较好的通调腑气、改善胃肠功能的作用，葛凯杰等[42]利用针刺联合新斯的明足三里穴位注射治疗COPD急性加重期机械通气并发胃肠功能障碍的患者，对照组予新斯的明足三里穴位注射，试验组在对照组基础上行针刺治疗，选取胃三针(中脘、足三里、内关)、肠三针(天枢、关元、上巨虚)，2组均给予西医常规治疗。结果显示，中西医结合治疗可显著改善患者临床症状，调节其胃肠激素水平。崔金玲等[43]运用中药雾化吸入(药物组成：法半夏、苦杏仁、浙贝母、栀子、白头翁、桑白皮、橘红、黄芩、麦冬、鱼腥草、冬瓜仁、瓜蒌、甘草)治疗COPD急性加重伴呼吸衰竭患者，结果雾化组的总有效率为92.45%，明显高于对照组的83.02%，肺与大肠相表里，方中苦杏仁、冬瓜仁、瓜蒌可润肠通便，使腑气通，故肺气得降。

4 小结与展望

综上所述，“肺与大肠相表里”的中医理论从整体观念、协同治疗的角度认识COPD发病的诱因、机制。笔者认为，采取“肺肠同治”之法，既可以拓宽诊疗和研究思路，又能对COPD等呼吸疾病尤其是急性加重期迅速改善症状、稳定生命体征，具有重要的临床意义和长远的应用价值。传统中医药是一个伟大的宝库，系列临床试验证明了中医治疗此病疗效确切，但需在辨证论治的基础上才能充分发挥中医药的治疗优势，方能达到最佳的疗效；同时，“肺肠同治”法治疗COPD在现代医学中具有更加深刻的内涵，现代的深入研究使得肠道菌群与COPD以及“肠-肺”轴之间的关系也逐渐变得明朗，这可能为将来研究COPD发病机制和疾病因素研究提供重要助力，同时为疾病诊疗提供新的策略。不足的是，大肠病变与COPD之间的因果关系还存在疑问，从“肺肠同治”角度辨治COPD或者其他肺部疾病的研究不够深入，且“肺肠同治”法治疗COPD的具体作用机理尚未完全明朗，这需要更多实验研究支持。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。