不同每搏变异度指导的液体治疗对老年全膝关节置换患者止血带相关低血压的影响

王倩 疏树华 许辉 章蔚 王迪

1安徽医科大学附属省立医院麻醉科（合肥230001）；2中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）麻醉科（合肥 230001）

止血带因能够减少出血量、创造清晰术野而广泛应用于全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），然而，止血带充气使下肢血液回流，导致全身容量重新分布［1-2］。止血带放气后血液涌向下肢，回心血量骤减，致全身血容量相对不足，加上酸性物质进入循环、扩张容量血管，加重容量相对不足状态等原因导致止血带相关低血压的发生［3-4］。研究表明，相对充足的容量能够减少止血带相关低血压的发生［5］。目标导向液体治疗（goaldirected fluid therapy，GDFT）通过动态监测机体容量状态指导个体化补液，研究表明，每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）≤ 13%可提高有效循环容量，增加微循环灌注［5］。但最佳SVV阈值用于降低止血带相关低血压发生的研究尚未见报道。本研究在TKA使用不同分度的SVV阈值作为目标导向进行液体治疗，探究对止血带相关低血压具有保护作用的最佳容量水平，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准（AF/SC-12/02.0），并通过中国临床实验注册中心注册（ChiCTR2000037737）。所有患者或家属签署知情同意书。选取2021年5月至2022年3月本院在全麻下行TKA的老年患者81例，采用随机数字表法将所有患者根据SVV阈值范围分为3组（n=27）：5%～7%（L组），8% ～10%（M组），11%～13%（H组）。纳入标准：性别不限，年龄≥60岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，BMI 19～25 kg/m2。排除标准：Allen试验阴性，心肝肾功能不全，神经精神系统疾病或听力、语言障碍等无法沟通者，术中出现血流动力学不稳定、需持续应用血管活性药物或无法达到既定SVV阈值者。共70例患者被纳入分析，其中8名患者因无法达到既定的SVV值阈值，3名患者因术中血流动力学异常需要持续输注血管活性药物而被剔除。3组患者性别、年龄、BMI、ASA分级以及术前MAP差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 液体治疗方法 3组均采取目标导向液体治疗，具体方法为：3组患者均给予乳酸钠林格氏液4 mL/（kg·h）持续输注。止血带充气稳定后即开始监测SVV，若SVV大于阈值上限则每分钟输注6%羟乙基淀粉130/0.4溶液50 mL直至SVV落于组间且持续2 min以上；若5 min后SVV变化不明显且ΔSV变化小于10%则考虑静脉泵注多巴酚丁胺5 μg/（kg·h），若SVV小于阈值下限，则暂缓输液速度或暂停输液，直至SVV落于组间。连续测量患者平静状态下3次血压，取平均值为术前基础血压，根据基础血压的20%来计算术中低血压阈值。松止血带后，若患者动脉血压小于基础值的20%持续10 s以上，则使用去甲肾上腺素4 μg进行处理，若HR＜50次/min，给予阿托品0.5 mg。

1.2.2 麻醉诱导及维持方法 所有患者术前常规禁食禁饮，三方核查后开放上肢外周静脉，行ECG、BP、SPO2、BIS监测。局麻下行桡动脉穿刺监测动脉压并连接Lidco仪器持续监测MAP、SVV等指标。所有患者均未使用术前用药。充分给氧去氮后静脉依次给予咪达唑仑0.02 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，待BIS显示在40～60之间、肌松满意后行气管插管，进行机械通气，通气参数：VT 8～10 mL/kg，RR 10 ～ 16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，调整呼吸频率维持PETCO2在35～45 mmHg。静脉输注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10～15 μg/（kg·h），调节丙泊酚及瑞芬太尼输注速率以维持BIS值40～60，间断使用顺式阿曲库铵维持肌松，采用输液加温、暖风机等维持鼻咽温＞36℃。

1.3 观察指标 本研究的主要观察指标是每组松止血带后依据Lidco仪器上所收集的图像数据计算出的血压低于术前基础血压20%的曲线下面积（AUT）。技术人员将每个病例所采集到的数据点Excel表格与图像相结合，通过MATLAB软件进行5次曲线拟合计算得出松止血带后10 min内MAP低于正常阈值20%部分的AUT，同时计算该段时间内MAP最小值（MAPmin）及MAP较基础值下降的最大百分比（MAP% max）。分别于患者松止血带即刻（T0）、5 min（T1）、10 min（T2）时行血气分析，记录血乳酸浓度（lactic acid，Lac）。记录所有患者术中出入量以及血管活性药物的使用情况。记录三组患者术前、术后1 d及3 d血肌钙蛋白T浓度及术后并发症的发生情况。

2 结果

2.1 3组患者松止血带后低血压相关指标的比较 与L组相比，M组、H组患者低血压的AUT、H组的MAP% max明显升高，H组患者MAPmin明显降低（P＜0.05）；与M组相比，H组患者低血压的AUT明显升高、MAPmin明显降低（P ＜ 0.05），见表1。

表1 3组患者AUT、MAPmin、MAP% max的比较Tab.1 Comparison of AUT、MAPmin、MAP% max±s

表1 3组患者AUT、MAPmin、MAP% max的比较Tab.1 Comparison of AUT、MAPmin、MAP% max±s

注：与L组相比，aP＜0.05；与M组比较，bP＜0.05

组别L组M组H组F值P值AUT 124.52±12.36 138.65±22.73a 156.17±20.68ab 16.13＜0.05 MAPmin（mmHg）77.75±7.47 74.52±8.95 69.83±6.39ab 7.18＜0.05 MAP%max（%）20.13±6.43 23.41±8.67 26.57±4.42a 5.38＜0.05

2.2 3组患者各时间点血Lac浓度的比较 与T0时刻相比，3组患者T1、T2时刻Lac浓度均明显升高（P＜0.05）；与L组相比，T1时刻M组和H组Lac浓度均明显升高，T2时刻H组Lac浓度均明显升高（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者T0、T1、T2时刻Lac浓度的比较Tab.2 Comparison of Lac concentrations among three groups at T0，T1and T2±s

表2 3组患者T0、T1、T2时刻Lac浓度的比较Tab.2 Comparison of Lac concentrations among three groups at T0，T1and T2±s

注：与T0组相比，aP＜0.05；与L组比较，bP＜0.05

组别L组M组H组F值P值1.4 1±0.3 6 1.3 7±0.5 5 1.4 1±0.2 2 0.6 6 0.5 2 1.8 2±0.3 1 a 2.1 5±0.4 9 ab 2.2 8±0.2 3 ab 0.9 7＜0.0 5 1.6 4±0.5 6 a 1.8 0±0.4 7 a 2.0 6±0.2 6 ab 0.8 4＜0.0 5 2 7.7 6 3 0.5 6 3 0.8 9＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5/T 0 T 1 T 2 F值P值

2.3 3组患者术中出入量及血管活性药物用量的比较 与L组相比，H组的晶体、胶体及液体总入量明显降低，去甲肾上腺素的使用量明显增加（P＜0.05）。与M组相比，H组的胶体及液体总入量明显降低（P＜0.05）。3组患者尿量及出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组患者术中液体出入量及血管活性药物用量比较Tab.3 Comparison of intraoperative fluid volume and vasoactive drug dosage ±s

表3 3组患者术中液体出入量及血管活性药物用量比较Tab.3 Comparison of intraoperative fluid volume and vasoactive drug dosage ±s

注：与L组相比，aP＜0.05；与M组比较，bP＜0.05

组别L组M组H组F值P值晶体液用量（mL）491.67±151.56 419.57±158.64 336.96±108.94a 7.02＜0.05胶体液用量（mL）270.42±173.87 259.57±135.63 160.00±109.46ab 4.23＜0.05总输液量（mL）762.08±255.02 679.13±227.91 496.96±151.91ab 9.15＜0.05尿量（mL）302.08±52.67 284.78±31.17 283.04±28.83 1.70 0.19出血量（mL）90.83±14.11 85.06±13.22 88.26±16.96 0.186 0.831去甲用量（μg）4.50±3.88 5.83±4.71 7.57±3.30a 3.46＜0.05

2.4 3组患者术前术后肌钙蛋白T浓度的比较

与术前相比，3组患者术后第1天、H组患者术后第3天肌钙蛋白T浓度明显升高（P＜0.05）；与L组相比，M组和H组患者术后第1天肌钙蛋白浓度明显升高，H组患者术后第3天肌钙蛋白浓度明显升高（P＜0.05）。3组患者均未出现心肌梗死、肾功能不全、肺部感染等并发症。见表4。

表4 3组患者术前、术后1、3 d肌钙蛋白T值的比较（ng/mL）Tab.4 Comparison of troponin T values ±s

表4 3组患者术前、术后1、3 d肌钙蛋白T值的比较（ng/mL）Tab.4 Comparison of troponin T values ±s

注：与术前相比，aP＜0.05；与L组比较，bP＜0.05

组别L组M组H组F值P值术前20.17±1.31 21.48±1.34 20.44±1.34 0.14 0.88术后第1天25.92±1.61a 32.30±1.64ab 35.00±1.59ab 3.16＜0.05术后第3天22.08±1.34 24.90±1.37 27.96±1.26ab 3.48＜0.05 F值7.95 20.94 28.35 P值＜0.05＜0.05＜0.05/

3 讨论

正常情况下，下肢血容量约占全身循环血容量的15%（成人约800 mL），TKA止血带期间，患肢血液回流，导致患者循环系统处于高容量负荷动力状态，这种情况在全麻中更为常见［6-7］。松止血带后，全身血容量重新分布，患者处于容量相对不足状态，血流动力学在短时间内变化较为剧烈，老年患者由于慢性高血压患病率升高以及器官的自我调节能力变差，更易受到血流动力学波动的影响，对于接受TKA的老年患者来说，更易发生松止血带后的低血压［8］。因此，维持松止血带前后患者血压的相对稳定对老年TKA患者的预后有一定的临床意义。JESSEN等［9］报道全身麻醉期间目标导向液体治疗可能会降低病死率、住院时间和术后并发症。SVV是一个容易获得且对患者液体反应有较好预测价值的指标，可用于指导机械通气患者的液体治疗，有研究表明，SVV指导的液体治疗能够使术中血流动力学更稳定、增加组织灌注、降低术后并发症发生率［5，10-13］。研究［5］表明，SVV ≤ 13%可提高有效循环容量，对患者预后有一定意义，因此本研究将SVV的阈值上限设为13%，分三组进行相关研究。

术中低血压会造成心肌损伤、心肌梗死、肾脏损伤等并发症，且老年患者术中低血压与术后30 d内的病死率相关［14］。全身麻醉期间，机体循环血容量不足是导致术中低血压的直接原因［15-16］。本研究结果显示，L组患者松止血带后低血压的AUT明显小于M组和H组，H组患者MAPmin、MAP%max最低，提示松止血带前将SVV阈值控制在5%～7%可降低松止血带后低血压的发生，减缓血压下降的趋势。有研究［17］发现，术中维持患者越低的SVV水平，松止血带后患者血压下降至设定阈值或者降至最低的时间越长。这表明较充足的容量状态能够减少接受TKA的老年患者松止血带后低血压的发生率。

Lac是无氧酵解的特异性产物，在机体休克、缺氧等情况下能够作为组织灌注不足的标志物［18-20］。研究［21-22］表明，密切监测血清乳酸水平以调整液体治疗方案，有助于及时识别和纠正组织灌注不足，从而减少并发症的发生。本研究结果显示T1时刻M组、H组Lac浓度明显升高，T2时刻H组Lac浓度明显升高，这提示L组患者的组织灌注与其他两组相比较为充足，且L组患者的去甲肾上腺素用量明显少于H组，这进一步说明充足的容量状态能够减少人为干预次数，降低止血带相关低血压的发生。同时，3组患者尿量差异无统计学意义，均在正常范围内，这说明三组患者肾脏灌注并未受到不同补液量的影响，且三组患者术后早期未见明显并发症的发生，进一步保证了本研究的安全性。

大量研究表明，术中低血压与心肌损伤直接相关，且设定的低血压阈值越低、低血压暴露时间越长，发生心肌损伤的几率越高［15］。cTnT是反应心肌损伤的特异性指标［23］。MORTAZAVI等［24］报道TKA后cTnT明显升高，提示TKA术后存在发生心肌损伤的风险，这可能与肢体缺血再灌注损伤及止血带相关低血压的发生有关。本研究结果发现，所有患者术后cTnT水平均有一定程度升高，术后第1天L组低于M组和H组，术后第3天L组低于H组，说明充足的容量状态不仅减少了低血压的发生，也能在一定程度上减少心肌损伤。吕雪彩等［25］研究发现，充足的容量状态能够减轻接受TKA老年患者的外周炎性因子水平，这对心肌也有一定保护作用。

本研究有一定的局限性，只计算了松止血带之后患者血压的下降面积，并未计算围术期患者血压下降总面积，在未来的研究中，笔者将会详细记录患者术中每一处血压的下降，以排除术中血压波动对于结果的干扰。此外，由于样本量的计算是基于不同SVV分度下的低血压人工干预率，因此这可能导致三组患者的临床恢复指标没有差异。

综上所述，老年TKA患者松止血带前将SVV控制在5%～7%水平可减少止血带相关低血压的发生，改善组织灌注，并且在一定程度上减少术后心肌损伤的发生。