不同体质量指数胃癌患者行机器人与腹腔镜胃癌根治术近期疗效对比

谭雨翱 李正荣 吴阿豪 曾庆文

南昌大学第一附属医院普外科（南昌 330000）

胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，仅2020年，在全球便有约109万例新发病例和约76.9万死亡病例，在全球发病率和死亡率中分列第五和第四［1］。腹腔镜胃癌根治术已经成为治疗胃癌的主要术式并且写入了《日本胃癌规约》［2-3］，但其在面临高体脂率的患者时仍可能会导致过长的手术时间及大量出血等［4-5］。机器人系统的出现给这部分患者带来了福音，有不少研究表明：机器人系统可以帮助外科医生克服腹腔镜手术在治疗肥胖胃癌患者时的诸多技术限制，从而缩短手术时间，降低术中及术后并发症的发生率［6-7］。然而，关于两种手术方式在治疗不同BMI胃癌患者的安全性和临床效果对比却鲜有报道。本研究回顾分析2021年1月至2022年6月于南昌大学第一附属医院普外七病区收治的行手术治疗胃癌患者的临床病理资料，比较两种微创方式在围手术期疗效，以探究不同BMI值下两种微创方式的安全性及有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：（1）术前已完善相关检查并经胃镜病理活检证实为胃腺癌；（2）经机器人或腹腔镜行胃癌根治性切除并行D2淋巴结清扫；（3）临床病理资料完整者。排除标准：（1）有合并新辅助放化疗史；（2）既往因胃癌行胃切除术；（3）合并其他恶性肿瘤或存在转移者；（4）中转开腹。

1.2 一般资料 筛选2021年1月到2022年6月于南昌大学第一附属医院普外科七病区符合纳排标准的患者共443例作为研究对象，根据患者的BMI值将患者分为3组：消瘦组68例（BMI≤18.5 kg/m2）、正常组238例（18.5 kg/m2＜ BMI≤ 23.9 kg/m2）、超重组137例（BMI＞ 23.9 kg/m2），再根据手术方式的不同将这三组患者分为腹腔镜手术组和机器人手术组。

1.3 研究方法

1.3.1 手术方法 腹腔镜辅助胃癌根治术、机器人辅助胃癌根治术、全腹腔镜胃癌根治术、全机器人胃癌根治术。所有患者均行D2淋巴结清扫，在D2淋巴结清扫的范围内，淋巴结分为胃周组（No.1-No.6）和胃外组（No.7-No.12）。重建方式包括BI、BII、BII+Braun、Roux-en-Y胃-空肠、Roux-en-Y食管-空肠。

1.3.2 观察指标 记录患者的临床病理资料：包括术前基线资料；术中基本情况如：手术时间、淋巴结清扫个数等；术后病理结果及短期疗效如术后炎症指标、术后住院时间以及短期并发症等。该研究已获医院伦理委员会批准，伦理编号为：（2022）CDYFYYLK（11-006）号。

1.4 统计学方法 统计分析用SPSS 25.0统计软件进行。正态分布的连续变量用（±s）来表示，组间比较用独立样本t检验。非正态分布的连续变量用M（P25，P75）表示，组间比较用非参数检验Mann-Whitney U检验。分类变量用例表示，组间比较用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前基线资料 在三组不同BMI患者中：两种不同术式在年龄、性别、合并症、腹腔内手术史、肿瘤指标的改变上对比差异无统计学意义（P ＞ 0.05，表1）。

表1 不同BMI胃癌患者行两种术式术前基线资料对比Tab.1 Comparison of preoperative baseline data of gastric cancer patients with different BMIs undergoing two types of surgery

2.2 术中基本情况

2.2.1 正常组 与腹腔镜组相比，机器人组患者的手术总时间更短［172（144，205）vs.215（175，259）］min，具体体现在其分离时间［88.5（70，110.5）vs.117（93，150）］min以及重建时间［44（31，60）vs.60（43，81）］min都更短且差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。

2.2.2 超重组 与腹腔镜组相比，机器人操作同样减少了患者的手术总时间［190（170，237）vs.240（192，297）］min，分离时间［97（85，118）vs.130（103，170）］min以及重建时间［44（32，65）vs.63（50，90）］min（P ＜ 0.05）。消瘦组术中各项指标差异无统计学意义（P ＞0.05，表2）。

表2 不同BMI的胃癌患者行两种术式的术中情况对比Tab.2 Comparison of intraoperative conditions of gastric cancer patients with different BMIs undergoing two surgical procedures M（P25，P75）

2.3 术后短期疗效

2.3.1 消瘦组 与腹腔镜相比，机器人组的术后进食时间要更短［3（2，3）vs.3（3，4）］d（P ＜ 0.05，表3）。

2.3.2 正常组 与腹腔镜组相比，进食流质的时间［3（3，4）vs.3（3，5）］d，引流管拔除的时间［6（6，8）vs.7（6，8）］d，以及术后住院时间［8（7，10）vs.7（7，9）］d都更短（P ＜ 0.05，表3）。

2.3.3 超重组 与腹腔镜组相比，机器人组引流管拔除的时间更短［6（6，7）vs.6（5，6）］d，术后住院时间更短［7（7，8）vs.7（6，7）］d（P ＜ 0.05，表3）。

2.4 术后病理资料 超重组与腹腔镜组相比，机器人组能够清扫更多的胃外站淋巴结［（14.3±10.6）vs.（10.6± 6.9）］（P ＜ 0.05，表4）。就所有患者而言，机器人组的总费用比腹腔镜组约贵13 000元，且差异有统计学意义（P ＜0.05，表4）。

2.5 术后短期并发症 与腹腔镜组患者相比，机器人组患者的术后短期并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表4），发生率最高的为麻痹性肠梗阻为16例，还包括吻合口瘘6例，消化道出血5例，腹腔积液合并感染5例，胃瘫4例，胰瘘4例，十二指肠残端瘘2例，腹腔内出血1例，切口感染1例，淋巴乳糜漏1例（表3、5）。所有出现并发症的患者经治疗后康复，无死亡病例。

表3 不同BMI的胃癌患者行两种术式术后短期疗效对比Tab.3 Comparison of short-term efficacy after two surgical procedures for gastric cancer patients with different BMI M（P25，P75）

表4 不同BMI的胃癌患者行两种术式术后病理资料对比Tab.4 Comparison of postoperative pathological data of gastric cancer patients with different BMI after two surgical procedures ±s

表4 不同BMI的胃癌患者行两种术式术后病理资料对比Tab.4 Comparison of postoperative pathological data of gastric cancer patients with different BMI after two surgical procedures ±s

术后病理资料总淋巴清扫数目（枚）胃周站淋巴结清扫数目（枚）胃外站淋巴结清扫数目（枚）TNM分期（例）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期分化程度（例）消瘦组（n=68）腹腔镜组（n=51）40.7±15.1 25±12.7机器人组（n=17）38±12.7 21.5±10.5 P值0.51 0.31正常组（n=238）腹腔镜组（n=196）38.4±15.4 23.1±12.2机器人组（n=42）41.5±15.6 23.3±11.9 P值0.24 0.24超重及肥胖组（n=137）腹腔镜组（n=109）31.8±16.1 21.3±12.5机器人组（n=28）36.6±14.9 22.3±11.5 P值0.14 0.66 15.7±9.716.5±13.20.7815.3±9.918.3±9.60.0710.6±6.914.3±10.5＜0.05 16377183713 1120.313970.882460.4 2412 8017489 7 0 18373 1340.2972160.93180.7 3113106237117 3011129237119 1 00.83420.22010.1 206 2317388 2150.5698200.8645150.2 301298226413 203179224313 3高中低病理分型（例）管状腺癌乳头状腺癌低黏附性癌脉管癌栓（例）无有9 9神经侵犯（例）无有31130.38117200.1766150.52

表5 术后短期并发症Tab.5 Short-term postoperative complications 例

3 讨论

截至2020年底，我国已经陆续成立80家机器人手术中心，投入使用170余台达芬奇机器人，并完成逾4万例手术，技术纯熟［8］。虽然关于腹腔镜和机器人在治疗胃癌的安全性，手术近、远期效应以及肿瘤学效果依旧众说纷纭，但机器人系统在高体脂率患者中能够带来更多临床获益已获得较多专家认可［6-7，9］。在临床中，BMI是最常用的描述体脂率的指标，因此笔者结合本次研究纳入患者的数据分析结果与国内外相关文献报道，对两种手术系统治疗不同BMI胃癌患者的近期疗效展开讨论。

淋巴结清扫被认为是胃癌根治术中最关键的步骤，也是术中出血最常见的原因［6］。关于机器人系统是否能够在淋巴结清扫数目方面更具备优势，目前尚存在争议：ALHOSSAINI等［10-11］认为：机器人系统较之腹腔镜的优势体现在其能够清扫出更多的淋巴结数量；而BOBO等［12-13］报道的结果却指出：两种操作系统在清扫淋巴结数量方面差异不明显。而在本研究中，虽然腹腔镜组和机器人组的总的淋巴结清扫数目相近，但进一步将淋巴结范围分为胃周站和胃外站分析时发现，在超重患者组，机器人系统在清扫胃外站淋巴结时优势明显［（14.3± 10.6）vs.（10.6 ± 6.9）］，这和李平等［14］的研究结果一致：在内脏脂肪多的狭小空间，机器人系统的三维高清晰度可视化及人体工程学能够得到更好的发挥。本研究还发现：机器人系统可以使患者获益于更短的分离时间，尤其是对于一些高体脂率的患者［97（85，118）vs.130（103，170）］。减少患者腹腔内操作时间，可能会降低患者的炎症反应及术中并发症的发生几率，这是因为：术中的器官牵拉也是引起术后炎症反应的重要因素之一［15-16］。切除的边界状态是肿瘤的安全性指标之一［17］，较多研究［18-19］发现：在接受机器人治疗的病例中，病理检查切缘阴性率达100%。此外，在国外一项Meta分析中［20］，机器人和腹腔镜入路的平均远、近端切缘距离被证明是相似的，这和本研究的结果一致。

腹腔引流的引流物主要可以反映患者吻合口的恢复情况、小血管的渗血、淋巴液的引流情况等［21-22］，在本研究的正常和超重组患者中，机器人相较于腹腔镜缩短了进食流质时间以及引流管拔除时间，这是由于机器人系统的机械臂运动稳定灵活，从而减少了对肠道的牵拉刺激，加快术后康复［23］，这与杨德君等［24］的结果一致。要完成一台腹腔环境较复杂的胃癌根治术给术者的体力带来巨大挑战［25］，丹麦学者［26］的研究表明，术者使用机器人手术系统后工作负荷明显降低，减少了术者因长时间劳累导致的操作误差。我国的一项446例进展期胃癌患者的临床研究显示，机器人组并发症发生率显著低于腹腔镜组（18.8%vs.24.5%；P＜ 0.05）［27］，还有专家认为机器人能解决高 BMI患者抵坐钉置入问题，且机器人能在深而窄的空间中安全、有效地完成全镜下消化道重建，降低了吻合口的缝合难度，减少吻合口瘘发生率［28］。然而本研究中两种操作的术后并发症发生率小，且未见明显差异，这可能是由于术者资历≤30例是术后并发症发生的危险因素［29］。

机器人系统昂贵的操作费用已在国内外达成共识，原因可能是机器人的采购，维护和专用耗材等方面，且短时间无法实现成本的降低［30-31］。PARK等［23］研究发现：机器人胃癌根治术比腹腔镜贵折合人民币25 000元，而在本研究中机器人组的总费用比腹腔镜组约贵13 000元。

纵观三组不同BMI值的患者：消瘦组在承担更多的手术费用的同时未见其他临床获益；而另外两组无论是在术中精细操作或是术后康复都可见明显优势。综上，笔者认为，BMI值应该作为胃癌根治术的术前选择操作系统时予以考量的一个指标。本研究的创新性在于：首次对比不同BMI值两种操作后的近期疗效。不足之处在于：本研究为单中心研究且样本量不够大，此外，笔者还将继续对这部分患者进行定期随访，以获得更多关于这部分患者的无病生存期，总体生存期等远期预后指标。